Asma

ASMA
http://www.sbp.com.br/img/pdf/IV_Diretrizes_Manejo_Asma_SBPT.pdf
Global Iniciative for Asthma – Pocket version - 2010
http://www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0

ASMA
CONCEITO:
“Asma é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento, manifestando-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto
no peito e tosse, particularmente à noite e pela
manhã ao despertar. (cont.)

ASMA
CONCEITO:
“(cont.) Resulta de uma interação entre genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas” (IV Diretrizes
Brasileiras para o manejo da Asma J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S
447-S 474 Novembro, 2006
Editor)

RINITE E ASMA EM ESCOLARES: AVALIAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO EXALADO,
NÍVEIS DE CONTROLE E REPERCUSSÕES FUNCIONAIS
EZEQUIEL, 2005; IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
EpidemiologiaEpidemiologia
ASMA
Juiz de Fora (2003):
22,1%

ASMA
Os fatores de risco habituais incluem a
exposição a alérgenos, tais como ácaros
domésticos (na roupa de cama, nos tapetes e
nos estofados felpudos), animais com pêlo,
baratas, pólen e mofo; irritantes ocupacionais;
fumaça do tabaco; poluição aérea; infecções
(virais) respiratórias; exercício, emoções fortes;
irritantes químicos e remédios (tais como
aspirina e beta-bloqueadores).
Há evidências de que a asma seja familiar.

GINA
Infelizmente...a asma é uma das doenças
crônicas mais comuns em todo o mundo,
cuja prevalência está aumentando,
especialmente entre as crianças.

ASMA
EPIDEMIOLOGIA:
 cerca de 350.000 internações por asma no Brasil,
anualmente
 4ª causa de hospitalização pelo SUS, sendo a
terceira causa entre crianças e adultos jovens

EPIDEMIOLOGIA:
 1996: custos do SUS com internação por asma =
76 milhões de reais / 2,8% do gasto total anual e o
3º maior valor gasto com uma doença.
 2005: 96 milhões de reais / 1,4% do gasto total
anual com todas as doenças
 International Study for
Asthma and Allergies in
Childhood – ISAAC) realizado em 56 países
mostrou uma variabilidade de asma ativa de 1,6% a
36,8%, estando o Brasil em 8º lugar, com uma
prevalência média de 20%.
 mortalidade ainda baixa, mas nos países em
desenvolvimento, vem aumentando nos últimos 10
anos - 5-10% das mortes por causa respiratória,
com elevada proporção de óbitos domiciliares

GINA
Felizmente...a asma pode ser tratada e
controlada. Assim, quase todos os pacientes
podem:
• prevenir os sintomas problemáticos que
ocorrem dia e noite;
• prevenir as crises graves;
• necessitar de pouca ou de nenhuma
medicação de alívio;
• ter uma vida produtiva e fisicamente ativa;
• ter função pulmonar (quase) normal.

ASMA
A asma causa episódios recorrentes de sibilos,
falta de ar, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou de manhã cedo.
É uma doença inflamatória crônica das vias
aéreas que, cronicamente inflamadas, são
hiperresponsivas, tornando-se obstruídas e
limitando o fluxo aéreo (pela broncoconstricção,
pelos tampões mucosos e pela inflamação
aumentada) quando são expostas a vários
fatores de risco.

Distúrbio sintomático das vias nasais induzido por exposição a
alérgenos, caracterizado pela presença de espirro, obstrução e
prurido nasal
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
DefiniçãoDefinição
RINITE ALERGICA
http://sistrespiratorio.blogspot.com.br/

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
EpidemiologiaEpidemiologia
RINITE ALERGICA

ARIA, 2008; CHAWES, 2011; GROOT et al., 2012
RINITE ALÉRGICA E ASMA
frequentemente coexistem no mesmo paciente
 60 a 80% de crianças com asma  RA
 50% de crianças com RA  asma
 severidade

I N F L A M A Ç Ã O
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006;
BOUSQUET, 2008; CHATKIN, 2008; BRECH, 2009; SILVEIRA, 2010

ASMA
PATOLOGIA E PATOGENIA
 A inflamação brônquica constitui o mais
importante fator fisiopatogênico da asma.
 É resultante de interações complexas
entre células inflamatórias, mediadores e
células estruturais das vias aéreas

ASMA
Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos
- mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos,
triptase e prostaglandinas)
- macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFα,
IL-6, óxido nítrico)
- linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5)
- neutrófilos (elastase)
- celulas epiteliais (óxido nítrico)

Figura 1 – As complexas interações celulares neurais
presentes na patogenia da asma resultam em
manutenção da inflamação e conduzem ao
remodelamento brônquico.

Inflamação – Fase InicialInflamação – Fase Inicial
GALLI, TSAI, PILIPONSKY, 2008
- Mastócito:
mediadores
- histamina
- proteases
- TNFα
Sinais e sintomas
caracteristicos
IL
NO

Inflamação – Fase TardiaInflamação – Fase Tardia
GALLI, TSAI, PILIPONSKY, 2008
NONO
-2 a 6 hs
-Células Th2
-Eosinófilos
-Basófilos
-Produção de IL
-Agravamento
inflamação
-Lesões
-Remodelamento
-irreversibilidde

ASMA
Através de seus mediadores as células causam
lesões e alterações na integridade epitelial,
anormalidades no controle neural autonômico e no
tônus da via aérea, alterações na permeabilidade
vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função
mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso
da via aérea => hiper-responsividade

ASMA
Reação Asmática Imediata (RAI) e Reação Asmática
Tardia (RAT)
RAI = obstrução das VAs que ocorre minutos
após exposição => progressão lenta, menos grave e
pode se resolver em até 2h espontaneamente
RAT = 5 a 12 horas pós exposição (sint. not.) =>
principal componente = inflamação (baixa resposta a
broncodilatadores)

MACKENZIE, RUTHERFORD, MACDONALD, 2008
ÓXIDO NÍTRICO - NO
SínteseSíntese NOS - 3 isoformas:
Constitutivas:
- nNOS
- eNOS
Indutível:
- iNOS
(IL, TNFα, IFN )ɤ

FLORA FILHO, ZILBERSTEIN, 2000

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006,
TratamentoTratamento
monitoração

Objetivo: evidencias para interpretação de medidas de FeNO
Conclusões: testes convencionais (espirometria / broncoprovocação)
→ associação indireta com inflamação
FeNO → inflamação eosinofílica
avaliação de
necessidade, resposta e adesão a terapia com corticoesteróides

DIAGNÓSTICO
- sugerido por um ou mais sintomas:
 dispneia
 tosse crônica
 sibilância
opressão ou desconforto torácico
sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã

DIAGNÓSTICO
Sugerem fortemente o diagnóstico de asma:
- variabilidade dos sintomas
- desencadeamento de sintomas por irritantes
inespecíficos (fumaças, odores fortes e exercício)
- Desencadeamento por aeroalérgenos (ácaros e
fungos)
- piora dos sintomas à noite
- melhora espontânea ou após o uso de medicações
específicas para asma.
asma de início recente em adultos pode estar
relacionada com exposições ocupacionais.

D IAGNÓSTICO FUNCIONAL
Espirometria
São indicativos de asma
• obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1
(inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1 /CVF (inferior a
75% em adultos e a 86% em crianças).

Espirometria
São indicativos de asma (cont.)
• obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora
significativamente após uso de broncodilatador (aumento de 7% no
VEF1 em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após
inalação de ß2 de curta duração);

Espirometria
São indicativos de asma (cont.)
• aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso
de corticosteróides

NIVEIS DE CONTROLE DA ASMA
PARAMETRO CONTROLADO PARCIALMENTE
CONTROLADO
(pelo menos um em
qualquer semana)
NÃO CONTROLADO
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana
3 ou mais parametros
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
Necessidade de
medicamento de
resgate
Nenhuma 2 ou mais / semana
Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer
momento
PFE ou VEF1 Normal ou proximo do
normal
< 80% previsto ou do
melhor individual
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana
Adaptado da revisão do GINA 2006

ASMA
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA:
• Controlar sintomas
• Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo
• Permitir atividades normais – trabalho, escola e
lazer
• Manter função pulmonar normal ou a melhor
possível
• Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações
• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador
para alívio
• Minimizar efeitos adversos da medicação
• Prevenir a morte

ASMA
TRATAMENTO:
Educação do Paciente e de sua Família:
• Iniciada no diagnóstico e continuada
• Participam todos os membros da equipe de saúde
• Necessidades educacionais devem ser reavaliadas
periodicamente
• Controle ambiental

CONHECIMENTOS DE PAIS DE
CRIANÇAS ASMÁTICAS SOBRE A
DOENÇA NO
MOMENTO DA ADMISSÃO A UM
SERVIÇO ESPECIALIZADO
LINJIE ZHANG*, MARILICE G. COSTA, LAILA H.
ÁVILA, THIAGO BONFANTI, EMERSON H. FERRUZZI
Trabalho realizado no Departamento Materno-Infantil,
Fundação Universidade do Rio Grande, Rio Grande, RS.
Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6): 342-7

CONHECIMENTOS DE PAIS DE CRIANÇAS ASMÁTICAS
SOBRE A DOENÇA NO
MOMENTO DA ADMISSÃO A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO
MÉTODOS. (...) estudo descritivo. Foram entrevistados os pais de
93 crianças asmáticas com idade entre 29 dias e 18 anos, no
momento da admissão ao ambulatório de Pneumologia Pediátrica
de um hospital universitário, por meio de um questionário para
avaliar os conhecimentos deles sobre asma

SOBRE A DOENÇA NO
RESULTADOS. Na auto-avaliação, 93,1% dos pais consideraram
seus conhecimentos sobre asma insuficientes; e 88,5%
demonstraram interesse em adquirir mais informações. Na avaliação
específica de conhecimentos sobre natureza, prognóstico e
tratamento da asma, 96,6% dos pais não sabiam o papel da
inflamação das vias aéreas na síntese dos sintomas da doença; e
51,7% acreditavam na cura desta doença;

SOBRE A DOENÇA NO
RESULTADOS. (cont.) entre os pais cujos filhos usavam
nebulizador domiciliar, 80,6% costumavam cometer erros na sua
aplicação; e todos os pais cujos filhos usavam inalador pressurizado
sem espaçador não conheciam a técnica inalatória correta; 65,5% dos
pais não tinham consciência da importância sobre o controle do
ambiente domiciliar; e a presença de fonte dos alérgenos e de
fumantes foi encontrada respectivamente em 77% e 68,9% dos
domicílios.

- ß2 agonista inalatório:
 salbutamol (Aerolin, Aerogreen,
Asmaflux, Broncomix, Salrolin)
 fenoterol (Berotec)
 terbutalina (Bricanyl)

Corticoesteróide inalatório – CI
- principal medicamento utilizado no tratamento
de manutenção, profilático e antiinflamatório, em adultos
e crianças
- grande parte dos pacientes com asma leve obtém o
controle com doses baixas, enquanto que outros
necessitam de doses moderadas ou altas

Corticoesteróide inalatório – CI (cont.)
- o tratamento de manutenção com CI reduz:
* freqüência e gravidade das exacerbações,
* número de hospitalizações e atendimentos nos
serviços de emergência
melhora:
* qualidade de vida
* função pulmonar
*hiperresponsividade brônquica
diminui:
*broncoconstricção induzida pelo exercício.

- controle dos sintomas e melhora da função pulmonar
podem ocorrer após uma a duas semanas de tratamento
- reversão da hiperresponsividade brônquica pode levar
meses ou anos
- suspensão do tratamento com CI pode levar à
deterioração do estado de controle da asma.

- efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habitualmente
observados com utilização de doses altas por tempo
prolongado:
- perda de massa óssea
- inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
- déficit de crescimento
- Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das
vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer
dose e são reduzidas com higiene oral após o uso

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA)
- utilizados em associação aos CI em pacientes
acima de 4 anos, quando dificilcontrole da asma. No Brasil
estão
-formoterol e o salmeterol
- monoterapia com LABA deve ser sempre evitada

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA) (cont.)
- efeitos adversos não são comuns e restringem-se
aos efeitos causados pelo estímulo cardiovascular,
tremores de extremidades e hipocalemia
- alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto
que outros podem perder o controle de sua asma por efeito
paradoxal dos LABA

ASMA
TRATAMENTO:
Fisioterapia:
 Permeabilidade das VAs

ASMA
TRATAMENTO:
Fisioterapia:
Crise aguda
obstrução expiratória (+grave)
aumento da CRF
desequilíbrio da mecânica respiratória normal

ASMA
TRATAMENTO:
Fisioterapia:
 normalização da biomecânica
 fortalecimento muscular
 melhora da cinética diafragmática
 aumento da resistência à fadiga da Mm
respiratória

J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 117, NUMBER 5
 Pouca evidência!

TREINAMENTO DE MMII
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
A – Melhora o desempenho ao exercício, a
sensação de dispnéia e qualidade de vida
relacionada ao estado de saúde.
Chest, 1997; 112:1363

TREINAMENTO DE MMSS
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
B – Treinamento aumenta a capacidade de
realizar atividades com os braços, diminui o
VO2 para a mesma intensidade de trabalho.
• Dissensibização da dispnéia, melhor
coordenação dos músculos e adaptação
metabólica.
Chest, 1997; 112:1363

ASMA
TRATAMENTO:
Fisioterapia:
- Respiração bucal
- mesmo na intercrise:
* uso da Mm Acessória
* fixação de cintura escapular
* respiração superficial
 instalação de posturas corporais patológicas
(protusão de cabeça + cifose dorsal + protusão de
ombros + escoliose) e deformidades torácicas em graus
variados)

Pico do fluxo expiratório (PFE)
A variação diurna exagerada do PFE pode ser utilizada para
documentar a obstrução variável do fluxo aéreo.
São indicativos de asma :
• diferença percentual média entre a maior de três medidas de
PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior
a 20% em um período de duas a três semanas;
• aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no
PFE, 15 minutos após uso de β2 de curta duração .

MÉTODO
3. Teste de Puntura – prick test
- extratos alérgenos padronizados de ácaros Dermatophagoides
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis - Immunotech
(FDA Allergenic Ltda)
- perfuração superficial na pele - lanceta descartável ALK Lancet®
(FDA Allergenic Ltda)
- 10 a 15 minutos: reações com eritema e pápula (mm)
GREVERS E RÖCKEN, 2003

MÉTODO
4. Avaliação de FeNO
NIOX MINO® (Aerocrine AB; Solna, Suécia)
ATS , 1999

MÉTODO
- fluxo expiratório: 50l/s; pressão expiratória: 10cmH2O
- média de 3 resultados aceitáveis
ATS , 1999 . http://accuramed.be/?page_id=137
1 2 3 4

ATS , 2011
VALORES DE FeNO

MÉTODO
5. Avaliação de NO nasal (nNO)
NIOX MINO® (Aerocrine AB; Solna, Suécia)
ATS , 1999 ; http://accuramed.be/?page_id=588

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