Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Heparin
Similar to Heparin (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Heparin
- 1. Thuốc chống đông đường tiêm
- 2. TỔ 3 N1K66 Các thành viên 1 Trịnh Huy Cần 1101046 2 Mai Văn Duẩn 1101080 3 Trần Thị Hiền 1101180 4 Vũ Thị Hồng 1101217 5 Bùi Thị Huyền 1101227 6 Nguyễn Thị Huyền 1101229
- 3. BỐ CỤC A • Đặt vấn đề B • Nội dung chính C • Kết luận
- 4. A.ĐẶT VẤN ĐỀ Các cơn đau thắt ngực,nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc khối tĩnh mạch... và đều để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, thậm chí có thể gây tử vong.
- 5. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
- 6. A.ĐẶT VẤN ĐỀ => Việc sử dụng thuốc chống đông máu trong dự phòng và điều trị các bệnh do nguyên nhân huyết khối đóng vai trò rất quan trọng Hiện nay có ba nhóm thuốc chính • thuốc ức chế các yếu tố đông máu( các heparin, lepirudin,argatroban) • thuốc kháng vitamin K • thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
- 7. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
- 8. A.ĐẶT VẤN ĐỀ 1920,Heparin bắt đầu được tung ra thị trường 1930, Qúa trình tinh khiết hóa tiến bộ thì mới có thí nghiệm chính thức trên động vật và thử nghiệm lâm sàng. 1960,hai disaccarid cơ bản của Heparin mới được xác lập Và mất thêm 20 năm nữa thì công thức cấu tạo toàn bộ cấu trúc Heparin mới được khám phá trọn vẹn 1976,LMWH được tìm ra
- 9. A.ĐẶT VẤN ĐỀ Con đường khám phá và ứng dụng Heparin là một con đường dài tốn nhiều công sức nhưng thành quả đạt được cũng rất đáng mừng Và nhiệm vụ của chúng ta để không phụ lòng các nhà khoa học là : tìm hiểu đặc điểm,cơ chế và tác dụng dược lí của Heparin-nhóm thuốc chống đông đường tiêm từ đó áp dụng trong lâm sàng một cách hiệu quả nhất.
- 10. B.NỘI DUNG
- 11. 1.Phân loại
- 12. 2.Nguồn gốc UFH • niêm mạc tiêu hóa của lợn,phổi bò LMWH • Chuyển hóa sinh học enzym hoặc hóa học từ heparin thường
- 13. 3.Phác đồ điều trị
- 14. Heparin đơn độc Heparin thường-UFH dự phòng Liều 200 UI/kg/24h (phác đồ Kakkar).Sau đó tiêm dưới da 5.000 UI/lần, ngày tiêm 2 – 3 lần) Điều trị 400 – 800 UI/kg/24h Tiêm tĩnh mạch mũi đầu tiên 5000 UI.Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 30.000 – 40.000 UI/ngày Heparin phân tử lượng thấp -LMWH dự phòng Liều 25 – 35 UI anti-Xa/12h.Tiêm dưới da ngày 1 lần Điều trị Liều 100 UI anti-Xa/12h.Tiêm dưới da 2 lần/ngày Heparin phối hợp với các thuốc khác Heparin với thuốc kháng đông đường uống(điều trị bệnh lý huyết khối) Bắt đầu là dùng Heparin (dưới da hoặc tĩnh mạch). + Sau 4 – 5 ngày thì dùng Warfarin phối hợp với Heparin. + Sau 3 – 5 ngày thì cắt Heparin để sử dụng Warfarin đơn độc Heparin với nhiều thuốc khác (điều trị Đông máu rải rác trong lòng mạch ) + Huyết tương tươi đông lạnh + Tủa lạnh yếu tố VIII + Khối tiểu cầu + Heparin + Transamin
- 15. 4.DƯỢC ĐỘNG HỌC
- 16. 4.Dược động học Hấp thu UFH LMWH cấu trúc cồng kềnh,tính acid mạnh vì có các gốc suffat và carboxylic nên hấp thụ khó qua đường uống. các chuỗi polysacarid khi dùng bằng đường uống phần lớn sẽ bị phân hủy trước khi hấp thu. SKD: 20% SKD: 90% tiêm bắp thì không ổn định do hấp thu thất thường và có thể xuất hiện tụ máu tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch và tiêm dưới da
- 17. 4.Dược động học Phân bố UFH LMWH Liên kết pr huyết tương:++++ Có thể gắn bão hòa với pr HT Heparin thường chịu ảnh hưởng nhiều bởi liên kết pr HT,các đại thực bào,macrophages Lk pr HT: + Ưu điểm là ít gắn với protein plasma, đại thực bào hoặc tế bào nội mạc ->giảm kháng heparin Không qua được nhau thai,sữa mẹ Không qua được nhau thai,sữa mẹ
- 18. 4.Dược động học Chuyển hóa và thải trừ UFH LMWH Chuyển hóa ở gan bởi hệ võng nội mô thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa t1/2=0.5-1h t1/2=4-6h thời gian bán thải theo đường tiêm tĩnh mạch phụ thuộc vào liều thời gian bán thải không phu thuộc liều bệnh nhân suy thận nên áp dụng mà không dùng dạng heparin nhẹ do sẽ tích lũy nhiều. trong các cuộc phẫu thuật chỉnh hình thì sẽ dùng heparin nhẹ
- 19. 5.SLB quá trình đông máu • Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (thrombokinase) • Giai đoạn tạo thành thrombin • Giai đoạn tạo thành fibrin Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn
- 21. 5.Đích tác dụng
- 22. LMWH UFH
- 23. Unfractionated Heparin AT F H Thrombin (IIa) S C LMWH AT F H Thrombin (IIa) S C . 5/98 MedSlides.com 23
- 24. 6.Cơ chế tác dụng Antithrombin làm mất hiệu lực của thrombin các yếu tố đông máu IXa, Xa, XIa, XIIa Heparin tạo phức với antithrombin III làm thay đổi cấu trúc phân tử antithrombin III Phức này thúc đẩy nhanh phản ứng antithrombin III – thrombin tác dụng của antithrombin III lên 1000 lần. các yếu tố đông máu trên bị mất tác dụng
- 25. 8.Tác dụng dược lí Tác dụng dược lí Chống đông máu nhanh Chống huyết khối nhẹ Liều cao tăng liên kết fibrinogen với tiểu cầu Chống viêm,ức chế phản ứng quá mẫn,… Hạ triglycerid
- 26. UFH LMWH Tác dụng Hoạt tính thấp hơn Ít chuyên biệt bằng Tương tác với tiểu cầu mạnh hơn ức chế cả thrombin và yếu tổ X => tăng nguy cơ chảy máu Hoạt tính cao hơn Chuyên biệt hơn Ít tương tác với tiểu cầu hơn Chỉ ức chế yếu tố X hoạt hóa => giảm nguy cơ chảy máu Chỉ định Ngăn huyết khối ở trong lòng mạch Ngoài ra còn ngăn huyết khối ở các mô( cơ bắp sâu, các tạng..) sau phẫu thuật TDKMM Làm giảm tiểu cầu nhiều hơn Độc hơn Ít làm giảm tiểu cầu hơn Ít độc hơn
- 27. 9.Chỉ định phòng và chữa bệnh nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máu…(giống kháng Vit K) Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), Huyết khối gây nghẽn mạch não… Heparin phân tử lượng thấp ngăn huyết khối ở các mô, sau phẫu thuật dùng trong các thử nghiệm in vitro: XN huyết học, đo HA, truyền máu, chống đông máu trong chạy thận nhân tạo Các trường hợp tăng Lipid máu
- 28. 10.TDKMM CHẢY MÁU TT:Dùng liều cao cho người bệnh mới có phẫu thuật. phụ nữ có thai trong ba tháng cuối của thai kì và trong tk sau khi đẻ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG TT: những người dị ứng với protein nguồn gốc động vật
- 29. 10.TDKMM Giảm tiểu cầu Nghẽn mạch
- 30. 10.TDKMM Giảm chức năng gan và loãng xương TT: một số biến chứng hiếm gặp gây loãng xương nhanh(2-4 tuân) sẹp đốt sống của các bà mẹ đang cho con bú. suy gan thận nặng và thận trọng với người cao tuổi •
- 31. 11.Chống chỉ định • Có vết thương,vết loét bên ngoài hoặc bên trong cơ thể : chảy máu trong loét dạ dày-tá tràng;chảy máu não;bệnh nhân mới mổ hoặc sau mổ não,tủy sống,mắt • Bệnh về máu: bệnh ưa chảy máu,giảm tiểu cầu • Tăng huyết áp khó kiểm soát (tang huyết áp không ổn định) • Suy gan,thận
- 32. 12.Tương tác thuốc HEPARIN Các thuốc chống đông khác hay thuốc chống kết tập tiểu cầu Các thuốc có tính base:Gentamycin, colistin, cephalosporin,. CÓ TÁC DỤNG CHỐNG ĐÔNG MÁU CÓ TÍNH ACID MẠNH
- 33. Một số thuốc chống đông đường tiêm khác
- 34. Lepirudin Một polypeptide,gần với hirudin,một chất ức chế thrombin dẫn xuất từ dịch nhờn con đỉa Hiện nay nó được sản xuất từ tế bào men bằng công nghệ tái tổ hợp AND Một phân tử lepirubin liên kết với một thrombin ,kêt quả là ức chế hoạt động của thrombin.nó ít có tác dụng kết tập tiểu cầu Việc dung đường tiêm lepirudin có hiệu quả trong việc điều trị các hội chứng viêm tắc ở những bệnh nhân HIT(bệnh nhân dung heparin gairm tiểu cầu)và có thể dự phòng tắc mạch huyết khối
- 35. Argatroban Một loại thuốc chống đông đường tiêm thuốc tổng hợp từ l-arginine,có kích thước nhỏ và ức chế thuận nghịch thrombin Nó được dùng chủ yếu cho điều trị dự phòng ở những bệnh nhân HIT
- 36. Heparin và thuốc CĐ kháng Vit K
- 37. 1.DƯỢC ĐÔNG HỌC Dược Động học heparin Thuốc CĐ kháng vitamin K Không hấp thu qua đường tiêu hóa → phải tiêm. Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Không qua nhau thai và sữa mẹ. → Dùng được cho phụ nữ có thai và cho con bú Qua được nhau thai và sữa mẹ. → Thận trọng, nhất là trong 3 tháng đầu. Gan: hệ võng nội mô Gan: Microsom → mất hoạt tính, có chu kỳ gan – ruột. Thận: thải trừ phụ thuộc liều. PTL ↑ → t1/2 ↓(cao nhất khoảng 4 – 6 giờ) Heparin PTL cao: Liều ↑ → t1/2 ↑ Thận: chủ yếu.Phân: 1 phần. T1/2 nhìn chung hơi dài (>24h) T tác dụng dài: khoảng 2 – 5 ngày.
- 38. 2.CƠ CHẾ TÁC DỤNG Heparin
- 39. Thuốc CĐ kháng VitK Descarboxy Prothrombin Prothrombin Reduced Vitamin K Oxidized Vitamin K NAD NADH Warfarin
- 40. 3.CHỈ ĐỊNH HEPARIN THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VIT K Phòng và điều trị các bệnh tắc nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máucơ tim Kiểm soát ban đầu ở BN đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính. - Các thử nghiệm In vivo - Tăng lipid máu
- 41. C.KẾT LUẬN Heparin dùng để phòng và chữa các bệnh tắc mạch nghẽn, như viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máu( dùng 1-2 tuần sau nhồi máu cơ tim Dùng ngay khi bắt đầu điều trị tắc mạch Dùng được cho người mang thai và thời kỳ cho con bú. TDKMM : chảy máu, dị ứng, rụng tóc , loãng xương hay gãy xương tự phát… CCĐ: có vết thương loét bên ngoài hoặc trong cơ thể, bệnh về máu, THA khó kiểm soát, suy gan thận
Editor's Notes
- Chúng ta làm gì nếu chúng ta không thể đứng đó mà nhìn bệnh nhân như thế.
- Trong các nhóm thuốc đó thì hôm nay nhóm mình xin phép được trình bày về nhóm thuốc heparin-nhóm thuốc chống đông đường tiêm
- Trong nhóm thuốc chống đông đường tiêm có thể có nhiều loại thuốc nhưng quan trọng nhất vẫn là nhóm heparin,và hôm nay nhóm mình tập trung bàn luận về nhóm thuốc này.và sẽ cố gắng giới thiệu them một số thuốc hiếm gặp hơn. Từ năm khám phá ra Heparin vào năm 1916,thì sau gần 100 năm nghiên cứu và phát triển. Một cuốn sách hay về heparin các bạn có thể tham khảo
- 1930,do cơ chế quản lí lỏng lẽo của thời kì trước nên mất sau 10 năm sau khi tung ra thị trường thì mới thí nghiệm trên động vật và thử nghiệm lâm sàng trên người một cách chính thức
- Con đường khám phá và ứng dụng Heparin là một con đường dài tốn nhiều công sức nhưng thành quả đạt được quả là đáng mừng. ->Đó là lí do tài sao tôi lại đứng ở đây để giới thiệu cho các bạn về một trong những loại thuốc chống đông tuyệt với nhất mà chúng ta có được (chém gió hơi quá ^^)
- Heparin thường Trọng lượng phân tử trung bình 12.000 - 15.000 Ví dụ: Heparin natri, Heparin canxi Heparin trọng lượng phân tử thấp Trọng lượng trung bình 5.000 Ví dụ: Nadroparine, Enoxaparine, Dalteparine, Tinzaparine
- Hiện nay Trung Quốc là nước sản xuất Heparin lớn nhất thế giới,cung cấp 70% yêu cầu thế giới
- UFH:cấu trúc cồng kềnh và liên kết với pr HT nhiều hơn nên t1/2=0.5-1h LMWH: Cầu trúc,kích thước chỉ khoảng 1/3 heparin thường,tỉ lệ lk prHT nhỏ hơn nên T ½=4-6h
- Cơ chế ngoại sinh Khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin(yếu tố III) và phospholipid của mô . Hai yếu tố trên kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố VII . yếu tố VII kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố IX . yếu tố IX hoạt hóa kết hợp với Ca2+ và phospholipid mô hoạt hóa yếu tố V. Yếu tố V hoạt hóa tạo thrombokinase ngoại sinh. Cơ chế nội sinh Đồng thời khi thành mạch tổn thương, các sợi collagen sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospho lipid. Yếu tố XII hoạt hóa yếu tố IX và yếu tố IX hoạt hóa yếu tố VIII,phospholipid tiểu cầu hoạt hóa XI. Yếu tố XI hoạt hóa IX,yếu tố IX hoạt hóa X,yếu tố X hoạt hóa V.yếu tố V kết hợp với Ca2+ tạo thrombokinase nội sinh. Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tố XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại. Sau khi máu đông khoảng 1-2 giờ, cục máu đông co lại => mép vết thương khép lại gần nhau hơn => tạo điều kiện cho sự hóa sẹo
- Giải thích thì cậu gỉai thích theo phần chữ trong ảnh đó Tác dụng của Heparin thường lên antithrombin ( chủ yếu là chuỗi đường 5) làm thay đổi trung tâm hình dạng tác dụng của antithrombin, làm antithrombin có thể kết hợp dược với yếu tố Xa và làm ức chế yếu tố Xa. Trong khi đó để ức chế thrombin thì Heparin phải bao quanh phức hợp thrombin-antithrombin, điều này đòi hỏi phân tử Heparin dài ít nhất 18 đơn vị đường. Do phân tử Heparin trọng lượng phân tử thấp ngắn nên ít tác dụng lên thrombin
- -Chống đông máu nhanh cả in vivo và in vitro -Chống huyết khối nhẹ phòng và chữa bệnh nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máu…(giống kháng Vit K) - Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), Huyết khối gây nghẽn mạch não… -Heparin phân tử lượng thấp ngăn huyết khối ở các mô, sau phẫu thuật -dùng trong các thử nghiệm in vitro: XN huyết học, đo HA, truyền máu, chống đông máu trong chạy thận nhân tạo
- biến chứng nặng nhất là chảy máu: chiếm 1-5% số người bệnh điều trị nôi khoa huyết khỗi tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi, 20% số bệnh nhân điều trị trong phẫu thuật.Nếu dùng heparin dự phòng huyết khối trong phẫu thuật thì chảy máu chiếm 6% HEPARIN là chế phẩm từ lợn,do đó nó có thể là kháng nguyên.tác dụng không mong muốn có thể gặp đó là : ớn lạnh,sốt,mày đay TT: thận trọng
- Nếu như xuất hiện dấu hiệu giảm tiểu cầu nên dừng lại và thay thế bằng các thuốc chống đông đường tiêm khác như là: lepirudin,argatroban (những thuốc tiêm sẽ trình bày ở phần sau) Nghẽn mạch xuất hiện khi dùng heparin mãn tính rồi gián đoạn dung do giảm hoạt tính vốn có antithrombin III.
- 2 tdkmm này được nhìn thấy trên lâm sàng khi dung heparin kéo dài.
- tránh phối hợp với các thuốc có ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu : aspirin, detran, phenylbutazon, ibuprofen,…có thể chảy máu -heparin kéo dài thời gian prothrombin: khi dùng heparin với thuốc thuộc nhóm coumarin phải chờ ít nhất 5h sau khi tiêm TM lần cuối cùng hoặc sau 24h nếu tiêm dưới da cuối cùng thì máu lấy xét nghiệm thời gian prothrombin mới có giá trị -digitalis, tetracyclin, kháng histamin, rượu, nicotin, penicilin, diazepam, propranolol,verapamin giảm một phần tác dụng chống đông máu của heparin=> hiệu chỉnh liều trong và sau khi phối hợp(các thuốc trên hầu như có tính base cả @@) Các thuốc gentamycin,colistin,cephalosporin có bản chất là base nên sẽ kêt tủa khi trộn lẫn tiêm truyền Tương kị: -heparin có tính acid mạnh tương kị với nhiều dung dịch đệm phosphat, natri carbonat, natri oxalate. Vì vậy không được trộn lẫn heparin hoặc tiêm vào tĩnh mạch với các thuốc khác khi chưa biết rõ chúng có tương hợp với nhau không -Heparin cũng bị mất hoạt tính trong chạy thận nhân tạo vì các ion canxi, ion masgnie, acetat trong dịch thẩm tách