Este documento resume las opciones de tratamiento para la estenosis uretral anterior, incluidas la dilatación, uretrotomía y reconstrucción uretral. Describe técnicas como la sustitución uretral mediante injertos o colgajos de tejidos como la mucosa oral o la piel. Concluye que la mucosa oral es el material más versátil y que se necesita más investigación en matrices celulares para estenosis complejas.

1. The Management of Anterior
Urethral Stricture Disease Using
Substitution
Urethroplasty
Christopher Chapple, Daniela Andrich, Anthony Atala, Guido Barbagli,
Andre Cavalcanti, Sanjay Kulkarni, Altaf Mangera, and Yosuke Nakajima
UROLOGY 83: S31eS47, 2014
Intª Maite Azócar San Cristóbal
Agosto 2014

2. Introducción
• Hay muchas opciones de tratamiento
disponibles para la estrechez uretral
comenzando con la dilatación uretral menos
invasiva, angulación uretral y uretrotomía,
progresando a la reconstrucción uretral de la
anastomosis y la sustitución.

3. Método
• Búsqueda bibliográfica
Septiembre de 2010 a
través de PubMed
• Artículos revisados por
pares sobre la estenosis
de la uretra anterior
tratados por sustitución /
aumento uretral
• Términos de búsqueda:
substitution urethral
reconstruction,
augmentation urethral
reconstruction, dorsal
onlay, ventral onlay,
lateral onlay, bulbar
urethral reconstruction,
penile urethral
reconstruction, Asopa,
Palminteri, and
panurethral urethral
reconstruction.

4. • 80 artículos
• 11 fueron excluidos (resultados no podían ser
clasificados para las poblaciones mixtas descritas, y 3
artículos de revisión fueron excluidos porque la fecha
no era original.
• Los 66 artículos restantes fueron clasificados por
técnica de acuerdo con el sitio de la cirugía y el injerto
utilizado.
• 2010 reunión para discutir la evidencia presentada y
proporcionar recomendaciones para las técnicas
propuestas para la sustitución de la uretra bulbar y
peneana.

5. Evaluación PreOperatoria
• Diámetro efectivo de la
uretra masculina sin
obstrucciones: 10F.
• Uretrograma ascendente
y descendente.
• Uretroscopia
complementaria
• Uretra isquémica: blanca
o gris. / Sana: rosada
• La longitud del
estrechamiento uretral
puede no corresponder
directamente a la
longitud de
espongiofibrosis
isquémica y por lo tanto a
la longitud del injerto
necesario

7. Consejería preoperatoria
• Efecto insignificante a
largo plazo sobre la
disfunción eréctil.
• Alteraciones en la
apariencia del pene y el
desempeño sexual
suelen ser transitorios,
en los primeros meses
post cirugía.
• Promedio recuperación:
7 meses
• FR: estenosis más larga,
mayor edad, disfunción
eréctil previa.

8. Elección de la técnica de
Reconstrucción
• Considerar: longitud de la
estenosis, causa (en
particular, el liquen
escleroso), y cualquier
cirugía anterior.
• Reconstrucción uretral
anastomótica implica la
escisión estenosis y
anastomosis primaria de
los extremos uretrales.
• Posibilidad de causar
curvatura peneana.
• La uretra bulbar no debe
ser movilizada distal a la
unión penoescrotal.
• Estenosis más largas
pueden requerir
procedimientos de
sustitución.
• <3 cm estenosis en u.
bulbar adecuado para
anastomosis

9. • La cara dorsal de
los tejidos que
rodean el cuerpo
esponjoso es
delgada, mientras
que ventralmente
son gruesos.
• Distalmente la
uretra está más
central, y en el
glande está
relativamente
ventral.

10. • El uso de técnicas
como la
liberación de la
uretra,
separación de los
cuerpos
cavernosos y
enderezar la
curva natural de
la uretra permite
ganar algunos cm.

11. • Morey y Kizer11
comparan anastomosis
realizadas en estenosis
de 2,6 a 5 cm (Tasas de
éxito del 91%.) versus
estenosis <2.5 cm.
• 11 pacientes en cada
grupo, media de
seguimiento: 22 meses.
• Santucci et al, Barbagli
et al, y Eltahawy et al14
reportan tasas de éxito
entre el 91% y 98%.
• Factores individuales:
longitud y elasticidad
del segmento distal de
la uretra, y más
particularmente, el
tamaño del pene y de la
uretra
• Experiencia del
cirujano.
Tasas de éxito

12. Injertos vs. Colgajos
• Tasa de recurrencia de
la estenosis es del
14,5% -15,7%,
utilizando un colgajo o
injerto.
• Eficacia similar
• Morbilidad mucho
mayor con colgajos de
piel del pene.
• Técnicamente más
complejo.
• Menos preferido por los
pacientes.
Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral
stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction.
World J Urol. 1998;16:175-180.
Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al. Dorsal onlay buccal mucosa
versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures:
results from a randomized prospective trial. J Urol. 2007;
178:2466-2469.

13. Uretra Peneana
• Tejido de espesor
parcial tiene mayor
propensión a contraerse
• Opciones: Piel del
escroto, piel
extragenitales, epitelio
de la vejiga, y la mucosa
colónica.
• Piel de los genitales y
de la mucosa oral son
los más utilizados.
• Colgajos cutáneos
genitales son útiles en
estenosis en la uretra
peneana.
• Colgajo radial de piel de
pene, NO en liquén
escleroso.
• Uso de piel escrotal,
excepcional, alta tasa
de complicaiones.
(Jenkins et al/ Blandy)

14. Uretra Bulbar
• Injerto tto estandar
• Colgajos:
complicaciones:
hematoma peneano,
necrosis de la piel,
formación de fístulas,
torsión, a largo plazo:
formación de
divertículos
• Barbagli et al colgajo
radial de piel dorsal.
• 38 pacientes, 65,8%
exitoso media de
seguimiento de 111
meses.
• La mayoría de las
recurrencias en el
primer año.

15. Injertos de Mucosa Oral
• Mucosa oral es fácil de
cosechar, fuerte,
resistente y fácil de
manejar. Se toma como
una unidad de espesor
total, y para la mayoría
de los pacientes, las
áreas donantes son
adecuadas.

16. • Ventajas de injertos de
mucosa vs. De piel:
• Resistente a las
enfermedades de la piel
tales como el liquen
escleroso.
• Menos fibrosis
• Complicaciones:
hemorragia intraop,
infección postoperatoria,
dolor, inflamación y daño
de conductos salivales.
• Limitación de apertura
oral, pérdida de
sensibilidad en la mejilla y
labio inferior. Cicatriz
palpable y deformidad.

17. Matrices acelulares y tejidos de ingeniería
• Uso de la matriz de vejiga
acelular, con resultados
positivos (El-Kassaby etal)
• Opción viable sólo si hay
una cama uretral sana,
bien vascularizada, con
poca isquemia residual
por espongiofibrosis y
uretra saludable en los
extremos.
• Complicaciones de
Matrices biológicas:
proceso exudativo
marcada y grado de
contracción del tejido
impredecible.

18. • Fiala et al utilizó pequeña
matriz submucosa
intestinal porcina con
resultados positivos.
• En el futuro, la mucosa
bucal de bioingeniería
podrían ser útil, sobre
todo para las estenosis
complejas en las que son
necesarias largas
cantidades de mucosa
oral.

19. POSICIONAMIENTO DEL INJERTO
• Una revisión de injerto
radial dorsal versus
ventral ha sugerido tasas
de éxito comparables de
88% a los 3 años.
• Kulkarni et al informaron
de un enfoque dorsal
anterior 1 cara,
preservando el músculo
bulboesponjoso y
vasculatura lateral e
inervación de la uretra,
tasa de éxito del 92% en
una serie de 24 pacientes
con una media de
seguimiento de 22
meses.

20. • Asopa et al describieron
uretrotomía ventral
sagital transuretral , con
la colocación de un
injerto inlay dorsal.
• Tasa de éxito del 87%,
con un seguimiento
medio de 42 meses
en58 pacientes .
• Palminteri et al onlay
ventral.
• Tasa de éxito del 89%
con un seguimiento
medio de 22 meses en
48 casos.

21. Una etapa/ Dos etapas
• La reconstrucción de dos etapas se debe considerar
especialmente en la uretra peneana, sobre todo en
reparación de hipospadias o en presencia de liquen
escleroso.

22. • Las complicaciones
después de la
reconstrucción uretral
de segunda etapa
(formación de fístulas,
glande dehiscencia, y
estenosis del meato)
se han reportado en
30% de los pacientes.
• Después de la primera
etapa de reconstrucción
de uretra, el 10% -39% de
los pacientes muestran
una contracción debido a
la cicatrización del injerto
inicial y esto requiere
nuevas técnicas de
injerto.

23. Seguimiento
• Flujometría
• Para que existan síntomas
miccionales debe haber
una reducción
significativa en el calibre
de la uretra a <10F.
• Uretrografía es el más
utilizado.
• Satisfacción del paciente

24. Recomendaciones
• Técnica simple en la
primera cirugía, tratar de
evitar la reconstrucción
uretral.
• Se prefiere injerto por
sobre colgajo,
especialmente en uretra
bulbar.
• La reconstrucción uretral
en una etapa es menos
exitosa que en dos etapas
• No existe diferencia
significativa en cuanto al
posicionamiento.
• La mucosa oral es el
material más versátil y es
de elección en estenosis
secundaria a liquen
escleroso.
• Evaluación con
uretrografía o endoscopia
para determinar la tasa
de éxito en términos de
recurrencia de estenosis

25. Futuro
• La investigación futura debe centrarse en el
desarrollo de matrices celulares que se puedan
utilizar para las estenosis largas con amplia
espongiofibrosis o con lecho poco vascularizado.