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estenosis uretral anterior

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estenosis uretral anterior, uretroplastia

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estenosis uretral anterior

  1. 1. The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty Christopher Chapple, Daniela Andrich, Anthony Atala, Guido Barbagli, Andre Cavalcanti, Sanjay Kulkarni, Altaf Mangera, and Yosuke Nakajima UROLOGY 83: S31eS47, 2014 Intª Maite Azócar San Cristóbal Agosto 2014
  2. 2. Introducción • Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para la estrechez uretral comenzando con la dilatación uretral menos invasiva, angulación uretral y uretrotomía, progresando a la reconstrucción uretral de la anastomosis y la sustitución.
  3. 3. Método • Búsqueda bibliográfica Septiembre de 2010 a través de PubMed • Artículos revisados por pares sobre la estenosis de la uretra anterior tratados por sustitución / aumento uretral • Términos de búsqueda: substitution urethral reconstruction, augmentation urethral reconstruction, dorsal onlay, ventral onlay, lateral onlay, bulbar urethral reconstruction, penile urethral reconstruction, Asopa, Palminteri, and panurethral urethral reconstruction.
  4. 4. • 80 artículos • 11 fueron excluidos (resultados no podían ser clasificados para las poblaciones mixtas descritas, y 3 artículos de revisión fueron excluidos porque la fecha no era original. • Los 66 artículos restantes fueron clasificados por técnica de acuerdo con el sitio de la cirugía y el injerto utilizado. • 2010 reunión para discutir la evidencia presentada y proporcionar recomendaciones para las técnicas propuestas para la sustitución de la uretra bulbar y peneana.
  5. 5. Evaluación PreOperatoria • Diámetro efectivo de la uretra masculina sin obstrucciones: 10F. • Uretrograma ascendente y descendente. • Uretroscopia complementaria • Uretra isquémica: blanca o gris. / Sana: rosada • La longitud del estrechamiento uretral puede no corresponder directamente a la longitud de espongiofibrosis isquémica y por lo tanto a la longitud del injerto necesario
  6. 6. Consejería preoperatoria • Efecto insignificante a largo plazo sobre la disfunción eréctil. • Alteraciones en la apariencia del pene y el desempeño sexual suelen ser transitorios, en los primeros meses post cirugía. • Promedio recuperación: 7 meses • FR: estenosis más larga, mayor edad, disfunción eréctil previa.
  7. 7. Elección de la técnica de Reconstrucción • Considerar: longitud de la estenosis, causa (en particular, el liquen escleroso), y cualquier cirugía anterior. • Reconstrucción uretral anastomótica implica la escisión estenosis y anastomosis primaria de los extremos uretrales. • Posibilidad de causar curvatura peneana. • La uretra bulbar no debe ser movilizada distal a la unión penoescrotal. • Estenosis más largas pueden requerir procedimientos de sustitución. • <3 cm estenosis en u. bulbar adecuado para anastomosis
  8. 8. • La cara dorsal de los tejidos que rodean el cuerpo esponjoso es delgada, mientras que ventralmente son gruesos. • Distalmente la uretra está más central, y en el glande está relativamente ventral.
  9. 9. • El uso de técnicas como la liberación de la uretra, separación de los cuerpos cavernosos y enderezar la curva natural de la uretra permite ganar algunos cm.
  10. 10. • Morey y Kizer11 comparan anastomosis realizadas en estenosis de 2,6 a 5 cm (Tasas de éxito del 91%.) versus estenosis <2.5 cm. • 11 pacientes en cada grupo, media de seguimiento: 22 meses. • Santucci et al, Barbagli et al, y Eltahawy et al14 reportan tasas de éxito entre el 91% y 98%. • Factores individuales: longitud y elasticidad del segmento distal de la uretra, y más particularmente, el tamaño del pene y de la uretra • Experiencia del cirujano. Tasas de éxito
  11. 11. Injertos vs. Colgajos • Tasa de recurrencia de la estenosis es del 14,5% -15,7%, utilizando un colgajo o injerto. • Eficacia similar • Morbilidad mucho mayor con colgajos de piel del pene. • Técnicamente más complejo. • Menos preferido por los pacientes. Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol. 1998;16:175-180. Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol. 2007; 178:2466-2469.
  12. 12. Uretra Peneana • Tejido de espesor parcial tiene mayor propensión a contraerse • Opciones: Piel del escroto, piel extragenitales, epitelio de la vejiga, y la mucosa colónica. • Piel de los genitales y de la mucosa oral son los más utilizados. • Colgajos cutáneos genitales son útiles en estenosis en la uretra peneana. • Colgajo radial de piel de pene, NO en liquén escleroso. • Uso de piel escrotal, excepcional, alta tasa de complicaiones. (Jenkins et al/ Blandy)
  13. 13. Uretra Bulbar • Injerto tto estandar • Colgajos: complicaciones: hematoma peneano, necrosis de la piel, formación de fístulas, torsión, a largo plazo: formación de divertículos • Barbagli et al colgajo radial de piel dorsal. • 38 pacientes, 65,8% exitoso media de seguimiento de 111 meses. • La mayoría de las recurrencias en el primer año.
  14. 14. Injertos de Mucosa Oral • Mucosa oral es fácil de cosechar, fuerte, resistente y fácil de manejar. Se toma como una unidad de espesor total, y para la mayoría de los pacientes, las áreas donantes son adecuadas.
  15. 15. • Ventajas de injertos de mucosa vs. De piel: • Resistente a las enfermedades de la piel tales como el liquen escleroso. • Menos fibrosis • Complicaciones: hemorragia intraop, infección postoperatoria, dolor, inflamación y daño de conductos salivales. • Limitación de apertura oral, pérdida de sensibilidad en la mejilla y labio inferior. Cicatriz palpable y deformidad.
  16. 16. Matrices acelulares y tejidos de ingeniería • Uso de la matriz de vejiga acelular, con resultados positivos (El-Kassaby etal) • Opción viable sólo si hay una cama uretral sana, bien vascularizada, con poca isquemia residual por espongiofibrosis y uretra saludable en los extremos. • Complicaciones de Matrices biológicas: proceso exudativo marcada y grado de contracción del tejido impredecible.
  17. 17. • Fiala et al utilizó pequeña matriz submucosa intestinal porcina con resultados positivos. • En el futuro, la mucosa bucal de bioingeniería podrían ser útil, sobre todo para las estenosis complejas en las que son necesarias largas cantidades de mucosa oral.
  18. 18. POSICIONAMIENTO DEL INJERTO • Una revisión de injerto radial dorsal versus ventral ha sugerido tasas de éxito comparables de 88% a los 3 años. • Kulkarni et al informaron de un enfoque dorsal anterior 1 cara, preservando el músculo bulboesponjoso y vasculatura lateral e inervación de la uretra, tasa de éxito del 92% en una serie de 24 pacientes con una media de seguimiento de 22 meses.
  19. 19. • Asopa et al describieron uretrotomía ventral sagital transuretral , con la colocación de un injerto inlay dorsal. • Tasa de éxito del 87%, con un seguimiento medio de 42 meses en58 pacientes . • Palminteri et al onlay ventral. • Tasa de éxito del 89% con un seguimiento medio de 22 meses en 48 casos.
  20. 20. Una etapa/ Dos etapas • La reconstrucción de dos etapas se debe considerar especialmente en la uretra peneana, sobre todo en reparación de hipospadias o en presencia de liquen escleroso.
  21. 21. • Las complicaciones después de la reconstrucción uretral de segunda etapa (formación de fístulas, glande dehiscencia, y estenosis del meato) se han reportado en 30% de los pacientes. • Después de la primera etapa de reconstrucción de uretra, el 10% -39% de los pacientes muestran una contracción debido a la cicatrización del injerto inicial y esto requiere nuevas técnicas de injerto.
  22. 22. Seguimiento • Flujometría • Para que existan síntomas miccionales debe haber una reducción significativa en el calibre de la uretra a <10F. • Uretrografía es el más utilizado. • Satisfacción del paciente
  23. 23. Recomendaciones • Técnica simple en la primera cirugía, tratar de evitar la reconstrucción uretral. • Se prefiere injerto por sobre colgajo, especialmente en uretra bulbar. • La reconstrucción uretral en una etapa es menos exitosa que en dos etapas • No existe diferencia significativa en cuanto al posicionamiento. • La mucosa oral es el material más versátil y es de elección en estenosis secundaria a liquen escleroso. • Evaluación con uretrografía o endoscopia para determinar la tasa de éxito en términos de recurrencia de estenosis
  24. 24. Futuro • La investigación futura debe centrarse en el desarrollo de matrices celulares que se puedan utilizar para las estenosis largas con amplia espongiofibrosis o con lecho poco vascularizado.

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