El documento proporciona una descripción de los diferentes tipos de tumores benignos y malignos que pueden desarrollarse en los ovarios, incluyendo tumores epiteliales (serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras, de Brenner), tumores de células germinales, tumores del cordón sexual y del estroma, e incluye detalles sobre sus características histológicas y clínicas.

1. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE OVARIOS DR. CARLOS LEÓN NAKAMURA

8. 3. Tumor del seno endodérmico. 4. Carcinoma embrionario. 5. Poliembriona. 6. Coriorcacinoma. 7. Formas mixtas.

55. E. Etapa II, III y IV 1. Citorreducción de tanto tumor como fuera posible 2. Quimioterapia combinada post cirugía 3. Laparotomía de revisión (Second Look) en las pacientes sin evidencia de enfermedad y marcadores tumorales negativos al término de la quimioterapia . F. CIRUGIA CITORREDUCTORA 1. Las pacientes con cáncer epitelial de ovario de etapa avanzada comprobada durante laparotomía, tendrán cirugía citorreductora para eliminar lo máximo del tumor y sus metástasis. 2. La operación consiste en histerectomía abdominal total, S.O.B., omentectomía total y resección de las metástasis. 3. La extirpación de la masa tumoral puede reducir la ascitis, y la omentectomía alivia las naúseas y la sensación de plenitud gástrica. 4. Los grandes tumores tienen áreas mal vascularizadas donde no van a actuar ni los agentes quimioterápicos ni la radioterapia. 5. Las grandes masas tumorales requieren mayor exposición al fármaco y por lo tanto mayor posibilidad de que desarrolle resistencia adquirida a éste. 6. La utilidad de la cirugía citorreductora se ha puesto en duda para mejorar los resultados globales, por ser operaciones mórbidas en exceso y que basta con las quimioterapias modernas. Aunque no han habido estudios prospectivos, la resección optima demuestra beneficios en la supervivencia, en relación a aquellas que no las tuvieron. 7. La calidad de vida mejora en un grado importante mediante la resección de gran des masas tumorales de la pelvis y la parte alta del abdomen.

57. I. RESECCION DE OTRAS METÁSTASIS 1. Deben resecarse todas las grandes lesiones tumorales que esten localizadas en el peritoneo parietal, en particular si se trata de metástasis aisladas, para logran una resección óptima. 2. La resección de la enfermedad extensa en la superficie del diafragma casi nunca es ni práctica ni posible. Aunque se puede resecar metástasis aisladas. J. RESULTADOS 1. La cirugía citorreductora mostró una mejor supervivencia 2. Un análisis de los datos retrospectivos disponibles sugiere que estas operaciones son posibles en el 70 al 90 % de los casos cuando la realizan oncólogos ginecólogos. 3. La morbilidad mayor se encuentra en los límites del 5%, y la mortalidad en el 1% . 4. La resección intestinal no parece incrementar la morbilidad global. 5. La linfadenectomía pélvica en pacientes con etapa III de enfermedad mejora la sobrevida . K. QUIMIOTERAPIA 1. Es el tratamiento estándar del cáncer ovárico epitelial metatástico 2. Durante mucho tiempo se empleó un solo agente alquilante por via oral 3. A mediados de la década de los 70 aparece el Cisplatino 4. En la última década la quimioterápia combinada usando el Cisplatino es la mas usada 5. Desde hace poco el Paclitaxel se convirtió en parte del tratamiento.

60. MARCADORES TUMORALES 1. No son lo suficientemente específicos para pronosticar de manera precisa que pacientes con tumores epiteliales experimentan erradicación completa de la enfermedad luego del tratamiento. 2. Es frecuente encontrar el antígeno carcinoembriogénico (CEA) elevado, pero es inespecífico. 3. El CA125, se encuentra elevada en el 80% de los cánceres epiteliales, en particular en los no mucinosos, haciéndose casi imperceptible luego de la cirugía o después de uno ódos ciclos de quimioterapia 4. Si el valor del CA125 es > 35U/ml, había enfermedad en el 44% de pacientes. 5. Se emplea las concentraciones sericas de CA125, durante la quimioterapia, en pacientes con concentraciones positivas al inicio del tratamiento. Cuando aumenta la concentración después del tratamiento, hay que considerar que éste ha fracasado. OPERACIONES DE SEGUNDA REVISION 1. Se realiza en pacientes que no tienen pruebas clínicas de la enfermedad después de un ciclo de quimioterapia, para identificar la reacción al tratamiento. 2. La operación es similar a laparotomía del estadiaje. Una vez que se tomó muestras citológicas múltiples, se efectúan biopsias de las superficies peritoneales, en especial de. Los sitios en que se encontró previamente el tumor. Se deben tomar muestras de gan- Glios pélvicos y paraaórticos. 3. Las pacientes sin pruebas histológicas de enfermedad experimentan una sobrevida ma- yor de las que tienen enfermedad microscópica o macroscópica comprobada durante la laparotomía. 4. Los resultados negativos no son pruebas contundentes de curación, se presentan recurren cias del 30 al 50% a los 5 años.

61. SUPERVIVENCIA 1. El pronóstico para las pacientes con cáncer ovárico epitelial se relaciona con diversas variables clínicas 2. Cuando se evalúa todas las etapas clínicas, las pacientes menores de 50 años tienen una sobrevida de 40% a los 5 años. Las mayores de 50 años, la sobrevida es del 15%. 3. Cuando el estadiaje es correcto, la sobrevida a los 5 años para los pacientes con etapa I y II es de 80% según el grado tumoral. . 4. La tasa de supervivencia para la etapa IIIa, se encuentra entre 30 – 40%, en compara- ción con el 20% para la etapa IIIb . 5. En la Etapa IIIc y IV, la supervivencia a 5 años es solo 5% . 6. Si se incluyen todas las pacientes, la tasa global de supervivencia a 5 años para los cán- ceres de grado 1, será de 40%, en comparación del 20% para los de grado 2 y de 5 a 10% para los de grado 3 . 7. Para los tumores ováricos limítrofes, la tasa global de supervivencia a 10 y 20 años es de 95% y 90% respectivamente. 8. Las pacientes con enfermedad microscópicas residual al principio del tratamiento, tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 40 a 75%, en comparación con 30 a 40% en las que tiene enfermedad activa, y solo 5% en las que tienen enfermedad subóptima. 9. Aquellas sin prueba de enfermedad después de una laparotomía de revisión tienen una tasa de supervivencia del 50% a 5 años, en comparación con el 35% de las que tienen enfermedad microscópica y cerca del 5% en las que presentaron enfermedad macroscó- pica.

63. TUMORES DE CELULAS GERMINALES 1. Se derivan de las células germinales del ovario, que tienen sus contraparte en el varón, en los tumores de las células germinales del testículo, con una frecuencia de presenta- ción 10 veces mayor que las que se presentan en la mujer, 2. Pueden originarse en sitios extragonadales como el mediastino y el retroperitoneo, la mayor parte de estos tumores se originan en la gonada a partir de células germinales indiferenciadas. 3. Los tumores extragenadales se explican por la migración embrionaria de las células ger- minales desde la parte caudal del saco vitelino hacia el mesenterio dorsal, antes de su incorporación en los cordones sexuales de las gonadas en desarrollo. 4. Algunos tumores secretan alfa Feto proteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG ), lo que sirve para el diagnóstico y su vigilancia en el control post tratamiento. 5. Los disgerminomas producen a munudo fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) y deshidrogenasa del lactato (LDH) y pueden ser de utilidad para vigilar la enfermedad. 6. El carcinoma embrionario, que es un cancer compuesto por células indiferenciadas sintetiza tanto hCG como AFP, y está lesión es la precedente de otras diversos tumores de células germinales. 7. Los tumores de células germinales más deferenciadas, como el tumor del seno endodérmico, que secreta AFP, y coriocarcinoma que secreta hCG, se derivan de tejidos extraembrionarios. 8. Los teratomas inmaduros derivados de las células embrionarias han perdido la capacidad de secretar estas sustancias. Los germinomas puros no secretan estos marcadores

65. ASPECTOS CLINICOS a) Síntomas 1. En contraste con los tumores ováricos epiteliales de crecimiento relativamente lento, éstas crecen con rapidez y pueden producir dolor pélvico subagudo, relacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis. 2. Pueden dar síntomas por presión sobre vejiga o recto 3. Puede mal interpretarse con diagnóstico de embarazo. 4. Los síntomas agudos corresponden a los de torsión del pedículo o rotura de los anexos. 5. Apendicitis aguda en diagnóstico diferencial. 6. Los casos avanzados presentan ascitis. b) Signos 1. Tumoración pélvica, algunas pacientes premenárquicas requerirán examen bajo anestesia. 2. La ultrasonografía nos dará datos acerca de la consistencia si son sólidas o si son una combinación de sólido – líquida. 3. Debe buscarse ascitis, derrame pleural, organomegalia c) Diagnóstico 1. Las tumoraciones mayores de 2 cm. en las premenárquicas y mayores de 8 cm. en las premenopáusicas, requieren exploración quirúrgica. 2. Dosaje de AFP y hCG, estudio hematológico completo y pruebas de función hepática 3. Rx, pulmones, por las metástsasis pulmonares y mediastinales 4. Estudio del cariotipo en las premenárquicas, por la frecuencia de desarrollarse en gonadas disgenéticas 5. Las lesiones predominantemente quísticas, pueden tener un período de observación.

68. TRATAMIENTO 1. Es quirúrgico, incluye la resección de la lesión primaria y estadiaje apropiado. 2. Por ser una enfermedad de mujeres jóvenes, debe ponerse especial interés en la conser- vación de la fertilidad. 3. Las lesiones avanzadas se tratan con quimioterapia y/o radioterapia. RESECCION QUIRÚRGICA 1. La operación mínima es la ooforectomía unilateral, si se desea consevar la fertilidad. Incluso en presencia de enfermedad metastásica, por la gran respuesta del tumor a la Quimioterapia . 2. Cuando no se quiere consevar la fertilidad, lo apropiado es realizar la histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, en las pacientes con enfermedad avanzada. En las que tienen cromosoma Y, deben resecarse ambos ovarios. Pudiendo dejarse el útero para una ulterior transferencia de embrion. 3. La linfadenectomía puede ser un paso importante en el estadiaje de éstas pacientes. 4. La biopsia en cuña del ovario contralateral está indicada por la tendencia a la bilatera- lidad de la lesión, ya que no todas las lesiones bilaterales se acompañan de aumento manifiesto en el tamaño del ovario.

69. RADIACION 1. Son muy sensibles a las radiaciones con dosis curativas entre 2500 a 3500 cGy, incluso con enfermedad metastásica franca. 2. Produce infertilidad, por lo que rara vez se usa como tratamiento de primera línea . QUIMIOTERAPIA 1. Las pacientes que no han tenido un estadiaje prolijo, pueden tener una operación para reevaluar el estadiaje o tener un seguimiento con ultrasonografía y/o tomografía, o recibir quimioterapia coadyuvante. Además vigilancia con marcadores tumorales AFP y hCG en caso de que existan Elementos germinales mixtos ocultos. 2. En la actualidad la quimioterapia se considera el procedimiento más apropiado, incluso en carcinomas metastásicos con buenos resultados y la ventaja de conservación de la fer- tilidad. 3. Los agentes quimioterapicos más empleados son Bleomicina, Etopásido, Cisplatino. Vinblastina, Vincristina, Actinomicina y Ciclofosfamida. 4. El second look está indicado para las pacientes en la que la cirugía no resecó el tumor totalmente.

70. Enfermedad Recurrente 1. El 75% de las recurrencias se producen dentro del primer año que sigue el tratamiento inicial. 2. Los sitios de mayor frecuencia son el retroporitoneo y los ganglios. 3. Deben recibir quimioterapia, si previamente no se usó, en caso contrario la radioterapia es la opción Embarazo l. Los tumores en etapa Ia que existen con embrazo, se puede resecar el tumor intacto y continuar el embarazo 2. En etapa más avanzada, dependerá de la edad gestacional. Puede administrarse quimio- terapia en el 2do y 3er trimestre sin detriniento del feto. Pronóstico 1. En etapa Ia, la ooforectomía unilateral simple, da una supervivencia a 5 años de 95%. 2. La recurrencia está relacionada directamente con el tamaño del tumor, en menores de 20 años y tumor con anaplasia. 3. En casos avanzados la cirugía seguida de radioterapia, daban resultados de sobrevida a 5 años de 63 – 83%, en la actualidad con la quimioterapia la sobrevida es de 85 a 90% .

74. TRATAMIENTO a) Cirugía 1. En la premenopáusica con lesión confinada a un solo ovario, ooforectomía unilateral y estadiaje quirúrgico. 2. En las post menopáusicas, histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. 3. La diseminación peritoneal es la más frecuente y en menor frecuencia compro- miso ganglionar b) Quimioterapia 1. Para las pacientes en etapa Ia, grado 2 y 3 debe emplearse quimioterapia. Así como en las pacientes que presentan ascitis. 2. Los regímenes de tratamiento son múltiples, uno de los más usados VAC (Vincristina – Actinomicina y Ciclofosfamida). Aunque últimamente se ha incorporado el Cisplatino. c) Radioterapia. 1. Casi nunca se utiliza como tratamiento primario 2. Debe preservarse para la enfermedad localizado persistente después de la qui- mioterapia

80. TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 1. Llamados también “carcinomas del saco vitelino” y se derivan del saco vitelino pri- mitivo. 2. Ocupan el tercer lugar entre los tumores de células germinales malignos del ovario 3. Edad media de aparición entre 16 y 18 años 4. Cerca de la tercera parte son premenárquicas al momento del diagnóstico 5. El dolor pélvico o abdominal es el síntoma más frecuente y se produce en el 75%. En el 10% el tumor pélvico es asistomático. 6. Es unilateral en todos los casos, por lo tanto no está indicado la biopsia del ovario contralateral. 7. Las premenarquicas deben tener estudio cromosómicos pre operatorio 8. Deben insistirse en la relación que guarda con el disgerninoma si se quiere un diágnós- tico y tratamiento óptimos. 9. La mayor parte secreta alfa fetoproteina (AFP), existiendo una buena correlación entre la extensión de la enfermedad y la concentración de AFP, esta se utiliza también en el monitoreo post tratamiento

81. TRATAMIENTO a ) Quirúrgico 1. Salpingooforectomía unilateral con corte de congelación y estadiaje quirúrgico 2. Los tumores tienden a ser sólidos de gran tamaño, hasta 28cm, con una media de 15 cm. 3. La mayoría presente enfermedad en etapa inicial: 71% en etapa I, 6% en etapa II y 23% en etapa III b) Quimioterapia 1. Todas las pacientes con tumores del seno endodérmico deben recibir quimio- terapia. 2. Antes del empleo sistemático de la quimioterapia combinada la supervivencia a 2 años era solo del 25%, elevándose a 60 – 70% con el uso VAC, lo que demuestra la gran quimiosensibilidad del tumor. 3. Es factible preservar la fertilidad 4. La quimioterapia combinada debe contener platino en el tratamiento primario.

84. TUMORES DE CELULAS GERMINALES MIXTAS 1. Son tumores que contienen dos ó mas elementos de las lesiones que se han descrito pre- viamente. 2. El componente más frecuente encontrado en las neoplasias mixtas es el disgerminoma (80%), seguido del tumor del seno endodermal (70%), teratoma inmaduro (53%), y coriocarcinoma (20%) y carcinoma embrionario (16%). La combinación más frecuente fue disgerminoma con tumor del saco vitelino. 3. Las lesiones mixtas pueden secretar AFP, hCG ó ambas o ninguno de éstos marcadores, según los componentes. 4. Se tratan con quimioterapia combinada BEP (bleomicina etopósido y cisplatino). 5. Está indicada la laparatomía de segunda revisión, ya que la negativización de los marca- dores tumorales sólo estará indicando la regresión de una fracción del tumor. 6. El pronóstico está en relación al tamaño del tumor primario 7. Las lesiones en etapa I, menores de 10 cm. tienen una supervivencia del 100%.

85. TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL Y DE ESTROMA Conceptos Generales 1. Los tumores del cordón sexual y estroma del ovario constituyen 5 – 8% de todas las lesiones malignas de ésta gonada. 2. Se originan de los cordones sexuales y del estroma o el mesénquima ovárico. 3. Suelen estar compuestos por diversas combinaciones de elementos, entre ellos las células “femeninas” (células de la granulosa y de la teca) y células “masculinas” (células de Sertoli y de Leydig), lo mismo que de células indiferentes desde el punto de vista morfológico.

92. TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI Y LEYDIG 1. Ocurren en mujeres del 3er y 4to decenio de vida. El 75% en menores de 40 años. 2. Son raras en extremo y constituyen el 0.2% de los cánceres de ovario. 3. generalmente son lesiones de bajo grado, con un grupo pequeño de una variedad mal diferenciada de comportamiento muy agresivo. 4. Al producir andrógenos se observa virilización crónica en 70 a 85% de las pacientes. 5. Presentan oligomenorrea seguida de amenorrea, atrofia mamaria, acné, hirsutismo, clitoromegalia, voz gruesa, y desplazamiento de la línea del pelo hacia atrás . 6. Dosaje elevado de testosteroma y androstenediona con sulfato de dihidroepiandros- terona normal o ligeramente elevado TRATAMIENTO 1. Como son lesiones de bajo grado y rara vez bilaterales (< 1%), se realiza salpingoofo- rectomía unilateral en las pacientes jóvenes en caso contrario se realiza histerectomía total con salingooforectomía bilateral. 2. Por su poca frecuencia la experiencia con quimioterapia y radioterapia es limitada. PRONOSTICO 1. Supervivencia a 5 años es de 70 a 90%.

95. GRACIAS