1. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo endoscopico
del sangrado digestivo
alto
1

2. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Sangrado digestivo alto
Generalidades
♦ 100 - 170/ 100.000*
♦ MORBILIDAD / MORTALIDAD
♦ 11 % ---- 33%**
♦ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
– Pronostico
– Tratamiento
– Estratificación
– Hospitalización
– Morbimortalidad
*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
2

3. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Sangrado digestivo alto
Generalidades
♦ Clasificación
♦ EVDA < 24 horas
♦ Resangrado
♦ Segunda EVDA
♦ Optimización manejo no Endoscopico.
♦ MORTALIDAD 6 – 8 %*
*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
3

4. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Sangrado digestivo alto
Generalidades
♦ HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
♦A B C
– Broncoaspiración ( 70 % vs. 4 % )**
♦ Definiciones
– Hematemesis
– Vomito en concho de café
– Melenas
– Hematoquezia
**
4

5. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Servicio de Gastroenterologia y Endoscopia
Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,
Barrazas M, de Lima E)
ETIOLOGIA % N=745
Ulcera gástrica 29.7 222
Ulcera duodenal 22.2 166
Gastritis erosiva 15.8 118
Varases esofágicas 11.4 85
Sx. Mallory_Weiss 4 30
Duodenitis erosiva 2.8 21
Neoplasia gástrica 2.7 20
Esofagitis 1.6 12
No clara 5.9 44
otros 3.6 27
Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS
EN MI, 3ºed 2002, 177-194 5

6. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia
Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,
Barrazas M, de Lima E)
MANIFESTACIONES CLINICAS %
Hematemesis 54.5
Melenas 19.8
Hematemesis y melenas 25
Hematoquezia 0.9
Hematoquezia y melenas 0.7
Hematoquezia y hematemesis 0.1
Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS
EN MI, 3ºed 2002, 177-194 6

7. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Sangrado digestivo y la Clínica
♦ 80% Autolimitado
♦ 20% Continúan o resangran**
Riesgo
> 60 años Pobre estado de salud
Choque Melenas
Nivel de Hb Enfermedades concomitantes
Sangrado rutilante sng. Transfusiones
Sangre fresca
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
** Pais y Yang.Current Gastroenterology Report 2003,5:476-481
7

8. Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado
♦ Factores de riesgo ♦ Rata de incremento
– Factores clínicos –
– Edad –
• >65 • 1.3
• > o = 75 • 2.3
– TAS < 100 – 1.2 – 3.6
– ASA de 1 Vs 2-5 – 1.9 – 7.6
– Comorbilidad – 1.9 – 7.6
– Alteración SNC – 3.2
– Sangrado activo – 3.14
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 8

9. Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado
♦ Factores de riesgo ♦ Rata de incremento
o Presencia de sangrado
– Aspirado de sangre – 0.4 – 18
– Hematemesis – 2
– Sangrado rutilante TR – 2.95
– Sangrado intrahospitalario – 2.77
o laboratorios
– NUB – 5.5 – 18
– Cr – 14.8
– Transaminasas – 4.2 – 20
– Sepsis – 5.4
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 9

10. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Clasificación Clínica ( B – II 2 )
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 10

11. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Puntaje de Rockall
♦ Menor o igual a 2
– Riesgo de Resangrado < 5%
– Riesgo de mortalidad < 1%
♦ Mayor o igual a 8
– Riesgo de Resangrado > 52 %
– Riesgo de mortalidad > 30 %
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 11

12. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Reanimación Intensiva.
Grupo Reanimación P
control intensiva
N = 36 N = 36
Hemodinamia 260 +/-88 111+/-33 0.002
Hcto.> 28 243 +/- 109 188+/- 39 0.03
INR < 1.8 277 +/-74 213 +/- 89 0.04
EVDA 765 +/- 232 861+/- 312 0.21
Los valores representan tiempo en minutos
American journal pf gastroenterology
2004 12

13. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Reanimación Intensiva.
Control Reanimación
N = 36 intensiva N = 36 p
Tiempo en minutos
Días de 7.2 +/- 13.8 5.8+/-8.3 0.06
hospitalización
Días de UCI 2.4+/-2.4 3.9+/-3.8 0.04
Unidades de GR 2.5+/-2.7 2.6+/-2.9 0.22
IMA 5 2 0.04
Resangrado 7 8 0.33
Cx. 6 4 0.09
Mortalidad 4 1 0.04
American journal pf gastroenterology
2004 13

14. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
14

15. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
15

16. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
La temprana clasificación en alto o bajo
riesgo de resangrado clínico y
endoscopico A - I
♦ Laine y Peterson (37 prospectivos)
– Sin manejo endoscopico
• Forrest III 5%
• Forrest II c 10%
• Forrest II d 22%
• Forrest II a 43%
• Forrest Iayb 55%
Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med.
1994;331:717-27 16

17. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
La endoscopia temprana, en pacientes de
bajo riesgo, es segura la pronta salida
A-I
♦ Endoscopia temprana
♦ Transfusiones
♦ Estancia hospitalaria
♦ Costos
•Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med.
1994;331:717-27
•Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.
Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5 17

18. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.
Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5
18

19. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Endoscopia de urgencias
19

20. Endoscopia de urgencias
♦Sangrado ♦No act. ♦Riesgo
act. relativo ♦P
♦Variable
N =51 N = 139
Hematemesis 19 (37%) 24 (17%) 1.4 <0.01
Malignidad o cirrosis 11 (22%) 8 (6%) 1.8 <0.01
Sangrado sng 37 (73%) 7 (5%) 5.7 < 0.001
Tas < 100 28 (55%) 16(12%) 2.3 < 0.001
Pulso > 100 36 (71%) 20 (14%) 2.5 < 0.001
Inest. hemodinamica 43 (84%) 27 (19%) 2.4 < 0.001
Hb < de 8 g/dl 33 (65%) 20 (14%) 2.3 < 0.001
Leu > 12000 31 ( 61%) 25 (18%) 1.9 < 0.001
BUN > 90 32 (63%) 24 (17%) 1.2 < 0.001
20

21. Endoscopia de urgencias
Nº factores Nº Ptes. Sangrado
(%) activo(%)
0 78( 41) 0
1 51 (27) 5(10)
2 24 (13) 14(58)
3 21 (11) 17 (81)
4 15 (8) 15(100)
21

22. Endoscopia de urgencias
Sangrado por sonda =6; Inestabilidad hemodinámica =4;
hb. < 8g = 4; Leucos > de 12000= 3
Nº puntos Nº Ptes. Sangrado
(%) activo(%)
0-3 95( 50) 0
4-6 35 (18) 5(14)
7-10 24 (13) 14(58)
11-17 39 (18) 32(89)
22

23. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo endoscopico
♦ Forrest III y II c No hemostasia. ( A-I )
♦ Forrest I y II a hemostasia inmediata (A-I)
♦ Forrest II b
– Era controvertido
– Riesgo de resangrado 8-29%
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 23

24. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002 24

25. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
n= 56 NNT= 4
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002 25

26. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
La recurrencia bajo de un 34 %
a 5% (p< 0.002)
Inyección de adrenalina
Sonda caliente
NNT = 4
Brian L. MD,FRCPC, Chistopher J.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
VOLUME 56,Nº. 1, 2002 26

27. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
27

28. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
BRIAN L. BLEAU,MD,FRCPC, CHRISTOPHER J. GOSTOUT, MD
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 28

29. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
NNT= 3
29

30. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Manejo Forrest II b
♦ Adrenalina mas Electro coagulación
con bipolar
♦ Manejo Endoscopico reduce el
resangrado
♦ Reduce costos de hospitalización
30

31. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o
grapar ?
♦ Inyectables
– SS hipertónica 3.6%
– Adrenalina 1 : 10000
– Alcohol
– Polidocanol
– Etc
♦ Vasoconstricción mas efecto mecánico
♦ Trombisis
31

32. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o
grapar ?
♦ Métodos térmicos
– Sin contacto tisular
• Laser de argon
• Nd YAG ( neodymiun: ytrium-aluminiun-garnet)
– Con contacto tisular
• Electrocoagulación monopolar
• Electrocoagulación bipolar
• Sonda de calor
32

33. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o
grapar ?
♦ Métodos mecánicos
– Ligadura endoscopica con bandas
– Hemoclip
33

34. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Sangrado digestivo alto,
Hemostasis endoscopica
Ningún método inyectable es superior a
otro para hemostasis
A_- I*
Inyección - Termo coagulación B-I
Combinados son superiores B-I
•Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
• 34

35. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
NNT=6
35

36. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
36

37. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
-
Adrenalina Electrocoag. Combinado
n=32 n=32 N=32
Transfusión cc 1548 1105 497*
Hemostasis inicial 31 30 30
resangrado (11) 9 (2)**
Fracaso 12 11 4***
Cx de emergencia 5 2 1
Estancia hosp. 8.3 8.6 6.2
Muertes 3 1 1
*P <0.0001/0.01 **<0.011/0.04 ***<0.04 (NNT=4)
Lin H-J,Tseng G,Gut 1999;44;715-719 37

38. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
38

39. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Endoscopia de segunda vista de
rutina
♦ Recomendación E , evidencia I
– Buena evidencian contra
♦ Solo en sangrado recurrente
♦ Indicado en ptes estudio previo fue
incompleto
39

40. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Endoscopia de segunda mirada en
RESANGRADO
♦ Recomendación A
♦ Evidencia I
Reduce las Cx
Mortalidad
Lau JY, Sung JJ N Engl J Med. 1999; 340:751-6
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 40

41. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Segunda mirada
.
Volume 57 • Number 1 • January 2003
Copyright © 2003 American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Gastrointestinal Endoscopy
..
.
.
41

42. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Segunda mirada
♦ Mortalidad 5 10%
♦ Si recurre 50%
– Manejo multidisciplinario
– EVDA temprana
– Hemostasis adecuada
– Alta dosis de Inhibidores de protones
♦ La EVDA de segunda mirada NO
recomendada
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans 42

43. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
En caso de resangrado, EVDA
primero
Recomendación A Evidencia I
Reduce la necesidad de Cx
La mortalidad
Evita complicaciones.
Costos
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans 43

44. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
44

45. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
45

46. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
La Cx cuando hay falla en la
EVDA
♦Recomendación B evidancia II-2
♦Del 14% que continúan sangrando
o resangran 6.5 % necesitan Cx.
46

47. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
47

48. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
48

49. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Farmacoterapia
♦ Los antagonistas H-2 No estan
recomendados D-I
– Mete-analisis 1985 Collins yLaugman
• 27
• N= 2500
• Resangrado (10%), Cx (20%), muerte (30%)
– Meta-analisis Levine y col
• 7.2%- 6.7 %- 3.2%
– Comparado con Inhibidor de bomba
49

50. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Farmacoterapia
♦ Los pacientes con HVDA con evidencia de
H pylori debe ser tratado, A-I
♦ Predicto de resangrado
♦ Reduce resangrado
♦ Reduce complicaciones
50

51. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Gastointestinal Endoscopy January 1995 •
Volume 41 • Number 1
51

52. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
H E M A T E M E S IS / M E L E N A
V a l o r a c io n in ic ia l y t o m a d e p a r a c l in ic o s
MENO R SANG RADO M AYO R SANG RADO
* O b s e r v a c io n G e n e r a l R e s u c it a c io n A c t iv a
* E n d o s c o p ia E le c t iv a
* H o s p it a l iz a c io n T e m p r a n a
E N D O S C O P IA
MAYO R SRH V A R IC E S NO SRH
T E R A P IA E N D O S C O P IC A G G HHAFH O B S E R V A C IO N G E N E R A L
E X IT O E N L A H E M O S T A C IA FRACASO
ESTABLE RESANG RADO S U G IE R E O P E R A C IO N
C o n s id e r a r H . p y l o r i R E P E T IR T E R A P IA E N D O S C O P IC A FALLA
E r r a d ic a r l o y N S A ID S
E X IT O S A 52

53. Gracias
53