El documento describe las lesiones mortales más comunes en casos de muerte violenta en Cali, Colombia. Analiza la mortalidad prevenible por trauma y los factores de riesgo para el síndrome de falla multiorgánica. Resalta la importancia de clasificar la gravedad del choque hemorrágico, controlar la hemorragia, reposición de volumen con cristaloides isotónicos y transfusión limitada guiada por monitoreo invasivo en casos seleccionados.

1. SHOCK
HIPOVOLÉMICO
ALBERTO GARCÍA, M.D.

3. MUERTE POR CAUSAS VIOLENTAS
CALI, 1998
LESIONES MORTALES
ESTRUCTURA N TASA
(POR 100000)
CRANEO 1153 60.2
CORAZON 367 19.2
VASOS PULMONARES 162 8.5
AORTA TORACICA 160 8.4
COLUMNA VERTEBRAL 134 7.0
HIGADO 107 5.6
TRAQUEA 96 5.0
CAROTIDA 80 4.2
PULMON 79 4.1
Lalsie R, et al. 1999

4. ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLE
POR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA
Mortalidad Prevenible o Potencialmente
Prevenible. Causa de Muerte
6% 4% 1%
19% 42%
28%
Sepsis Hipovolemia FOM TEP IRA NTA
Oscar Hurtado P
Lalsie R, et al. 1999
M.D.

5. SINDROME DE FALLA MULTIORGANICA
FACTORES DE RIESGO
HENAO TRAN SAADIA
1991 1993 1994
EDAD
ENF. CRONICA
DESNUTRICION
TRAUMA SEVERO
ANTIACIDOS
CHOQUE/ TRANSFUSION
INFECCION/ SEPSIS
RETARDO EN ATENCION
J. TRAUMA 1991; 31: 74
SURGERY 1993; 114: 21
ARCH SURG 1994; 129: 39

6. LIQUIDOS CORPORALES
COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES
H2O
40% 60%
42 Lts.

7. LIQUIDOS CORPORALES
COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES
INTRACELULAR INTERSTICIO
66% (28 Lt.) 75% (11.5 Lt.)
EXTRACELULAR PLASMA
33% (14 Lt.) 25% (3.5 Lt.)

8. HIPOVOLEMIA
PRES. DE LLENADO
GASTO CARDIACO
PRES. ARTERIAL
REPLECION TRANSCAPILAR

9. HIPOVOLEMIA
REPERCUSIONES CELULARES
HIPOPERFUSION
DISFUNCION
EDEMA

10. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
PÉRDIDA DE VOLUMEN
IC EC
IT PL

11. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
PÉRDIDA DE VOLUMEN
IC EC
IT PL

12. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
SECUESTRO EXTRACELULAR
IC EC
IT PL

13. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
SECUESTRO EXTRACELULAR
IC EC
IT PL

15. SHOCK EXPERIMENTAL. EFECTO DE LA
REANIMACION
Arch Surg 1964; 88; 688
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6H 12 H 18 H 24 H 14 D
Sangre + LR Sangre + Plasma Sangre

16. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS
IC EC
IT PL

17. HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS
IC EC
IT PL

18. CHOQUE HIPOVOLEMICO.
FASES CLINICAS
 PERDIDA DE VOLUMEN
 SECUESTRO EXTRAVASCULAR
DE LIQUIDOS
 MOVILIZACION DE LIQUIDOS

19. REANIMACION
DISTRIBUCION DEL LIQUIDO
EMPLEADO
AGUA
CRISTALOIDE
COLOIDE

20. SHOCK HIPOVOLÉMICO.
FASES DE LA REANIMACIÓN
 VOLUMEN INTRAVASCULAR
 TRANSPORTE DE OXIGENO
 ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIS

21. EVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIAS
NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
I. E.C.C. GRANDE O A
METAANALISIS GRANDE
II. E.C.C. PEQUEÑO O
METAANALISIS DE E.C.C. B
PEQUEÑOS O DISPARES
III. CONTROLES CONCURRENTES
NO ALEATORIZADOS C
IV. CONTROL HISTORICO C
V. SERIES DE CASOS C
Chest 1991; 108s: 227

23. PERDIDA ESTIMADA DE
SANGRE
CLASE I CLASE II
SANGRADO (%) <=15% 15- 29%
F.C. <100 100-119
P.A. Normal Normal
P. PULSO No Disminuída
LL. CAPILAR Normal Lento
F.R. 14- 20 20-29
DIURESIS >=30 20-29
S.N.C. Ansioso Ansioso
L.E.V. Cristaloides Cristaloides
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

24. PERDIDA ESTIMADA DE
SANGRE
CLASE III CLASE IV
SANGRADO (%) 30-39% >= 40%
F.C. 120-139 >=140
P.A. Disminuída Disminuída
P. PULSO Disminuída Disminuída
LL. CAPILAR Lento Lento
F.R. 30-35 >35
DIURESIS 5-19 <5
S.N.C. Confuso Letárgico
L.E.V. Cristaloides/ Cristaloides/
Sangre Sangre
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

25. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO
RESPUESTA A L.E.V.
MEJORIA PERDIDA LEV SANGRE CIRUGIA ?
(%)
SI < 20 +- NO POSIBLE
TRANSITORIA 20- 40 ++ SI PROBABLE
NO >40 +++ INMEDIATA MUY PROBABLE
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

26. REPLECION DE VOLUMEN.
CONTROL DE LA RESPUESTA
 PRESION ARTERIAL
 LLENADO CAPILAR
 SENSORIO
 DIURESIS
 P.V.C.

27. COLOIDES vs CRISTALOIDES
EFECTOS DE LOS COLOIDES
• MEJORAN LA PRESION ONCOTICA
• MEJORAN LA PRECARGA
• MEJORAN EL GASTO CARDIACO
• MEJORAN EL TRANSPORTE DE
OXIGENO
• MENOR TIEMPO DE REANIMACION
Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 811
Am J Surg 1981; 142: 73
Crit Care Med 1989; 17: 133

28. COLOIDES vs CRISTALOIDES
EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES
• MEJOR FUNCION ORGANICA
• CORAZON
• PULMON
• RIÑON
• COAGULACION
• MENOR RIESGO DE ANAFILAXIS
• MAYOR RIESGO DE EDEMA
PULMONAR?
Surg 1977; 81: 676
Ann Suer 1982; 196: 198
J Trauma 1982; 22: 1

29. COLOIDES vs CRISTALOIDES
CATEGORIA COLOIDES CRISTAL. R.R.
MUERT/N MUERT/N (I.C.95%)
TRAUMA 82/335 44/301 1.3 (0.95-1.77)
CIRUGIA 3/105 6/86 0.55 (0.18-1.65)
QUEMADURAS 60/207 50/209 1.21 (0.88-1.66)
OTROS 23/38 18/34 1.08 (0.73-1.45)
TOTAL 168/685 118/630 1.19 (0.98-1.45)
Br Med J. 1998; 316: 961

30. COLOIDES vs CRISTALOIDES
The Cochrane Library 2003 Vol 1

31. COLOIDES vs CRISTALOIDES
COSTO
PRODUCTO VALOR
U$
NaCl 0.9, 0.5 L 0.44
Hemaccel 0.5L 5
Albúmina 25% 0.1 L 52
FARMACIA H.U.V.

32. TRAUMA.
CRISTALOIDES ISOTONICOS vs.
CRISTALOIDES HIPERTONICOS.
MORTALIDAD
LIQUIDO ESTUDIOS N RR (IC 95%)
HIPERTONICO
NaCl 6 719 0.98 (0.71-1.36)
NaCl- Dextrano 8 1144 1.2 (0.94- 1.57)
Surg 1997; 122: 609

33. CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs.
CRISTALOIDES ISOTONICOS.
MORTALIDAD
The Cochrane Library 2003 Vol 1

34. REPLECION DE VOLUMEN.
CONTROL DE LA RESPUESTA
 PRESION ARTERIAL
 LLENADO CAPILAR
 SENSORIO
 DIURESIS
 P.V.C.

35. CONSUMO DE OXIGENO
•
Q
CaO2 CvO2
VO2= Q x (Da-v O2)

36. DEUDA DE OXIGENO
VO2
VO2 Ideal
VO2 Real
tiempo
DEUDA DE O2

37. DEUDA DE O2 Y FALLA DE ORGANOS
CIRUGIA
PULMON CORAZ. RIÑON CID SEPSIS COMA
F
A
L
L
A
S
D
E 10
U
D SOBREV. NO FMO
A 20
SOBREV. FMO
O2
30 FMO- MUERTOS
0 2 4 6 8 10
DIAS
CHEST 1992; 102: 208

38. DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO
DE FMO
IC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O.
F.M.O.
N N (%)
SI 24 4 (17)
NO 15 12 (80)
J TRAUMA 1992; 33: 62

39. TRANSPORTE DE OXIGENO
CONTROL DE LA RESPUESTA
• REPLECION DE VOLUMEN
• ACIDOSIS METABOLICA
• SATURACION VENOSA DE O2
• DIFERENCIA a-v DE O2
• PERFUSIÓN REGIONAL

40. ENTREGA DE OXIGENO
DO2 = CaO2 x GC x 10
CaO2 G.C.
Hb F.C.
Sat.a O2 V.S.
Precarga
Postcarga
PaO2
Contractilidad

41. HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE
TRANSPORTE DE O2
Transporte de O2
100
Transporte
de O2 (%)
50
Hb.
Viscosidad
10 30 50 70
Hto. (%)
Anest Clin N.A. 1990; 8: 543

42. MORTALIDAD DE ACUERDO CON DIFERENTES
UMBRALES PARA LA TRANSFUSIÓN EN
PACIENTES CRÍTICOS
The Cochrane Library 2003 Vol 1

43. OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Crit Care Med 2002; 30:

44. SHOCK HEMORRÁGICO
RESUMEN
• CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
• CLÍNICA (A.C.S.)
• ACIDOSIS
• PERFUSIÓN REGIONAL
• CONTROL DE HEMORRAGIA
• REPOSICIÓN DE VOLUMEN
• CRISTALOIDES ISOTÓNICOS
• TRANSFUSIÓN LIMITADA
• MONITORÍA INVASIVA
• CASOS SELECCIONADOS