2. Exame Físico e Processo
de Enfermagem
• É um instrumento utilizado pela enfermagem para
coletar e analisar as informações do paciente/ cliente,
que permeia todo o processo da assistência de
enfermagem sistematizada.
• A sistematização da assistência de enfermagem ou SAE
significa a organização da assistência com base no
processo de enfermagem.
• A SAE é um instrumento da trabalho da enfermeira que
organiza e direciona a assistência constituindo um
modelo.
• No Brasil, Wanda Horta define que o Processo de
enfermagem em 6 etapas:
• Histórico; 2. diagnóstico; 3. plano assistencial; 4.
plano de cuidados ou prescrição; 5 .evolução ou
registro; 6.prognóstico.
3. A primeira etapa do processo de
enfermagem é o Histórico, que é
composto por oito tópicos:
1. identificação;
2. dados clínicos de
interesse da
enfermagem;
3. percepção e
expectativas do
paciente;
4. hábitos relacionados
a saúde;
5. atendimento das
necessidades básicas;
6. EXAME FISICO;
7. ajustamento do paciente a
equipe de saúde e ao
hospital;
8. impressões do entrevistado
sobre o paciente.
4. Modelos
• Os modelos podem ser abertos (mais
aconselhável), fechados (são muito longos) ou
mistos. Os mistos podem ser checados ou
escritos.
• Os enfermeiros tendem a valorizar um modelo
biomédico que enfoca a doença. Nesses
modelos descrevem sinais e sintomas e os
fatores etiológicos de determinada patologia fica
mais curto, exigindo um para cada
especialidade médica.
• O Histórico de enfermagem é uma competência
legal do enfermeiro e não pode ser delegado.
5. Estruturando o Exame físico
• O exame físico consiste na coleta de dados físicos
observados diretamente pela examinadora. Para realizá-lo
é importante:
• O paciente e o enfermeiro devem estar em posição correta.
• A iluminação deve ser adequada (Luz natural ou artificial de
cor branca).
• Deve ser preservado a privacidade e somente os
seguimentos avaliados devem ficar descobertos durante o
exame.
• O paciente tem direito a um acompanhante durante o
exame.
• O enfermeiro deve explicar os seus objetivos e solicitar o
seu consentimento
• Para a avaliação de órgãos genitais, pode solicitar a saída
do acompanhante e caso possível solicitar um auxiliar para
acompanhá-lo.
6. POSIÇÕES PARA EXAMES
• O paciente pode assumir várias posições durante o
exame físico, e sua escolha pelo enfermeiro
dependerá de área a ser examinada.
O exame físico deve ser planejado de forma que:
• o paciente não permaneça em posições
constrangedoras ou desconfortáveis por longos
• períodos de tempo;
• favoreça o exame físico de várias partes do corpo,
respeitando a privacidade e avaliando o
• estado físico do paciente pelo seu grau de
dependência durante o exame.
7. Posição ortostática ou ereta
• Paciente fica em pé com os
pés um pouco afastados um
do outro e com os membros
superiores estendidos
naturalmente junto ao corpo. O
peso fica distribuído
eqüitativamente nos MMII.
• Indicação: Exame neurológico.
8. Posição sentada
• O paciente fica sentado
numa cadeira na maca
ou no leito com as
mãos repousando
sobre as coxas.
9. Posição/decúbito dorsal
• paciente fica deitado na maca ou leito com o ventre
para cima, membros superiores e inferiores relaxados.
• O paciente deve ser colocado deitado de costas, com
as pernas estendidas ou ligeiramente fletidas para
provocar o relaxamento dos músculos abdominais.
• Os braços devem estar estendidos ao longo do corpo.
• O lençol que recobre o paciente deve estar solto na
cama.
10. Decúbito lateral direito
• O paciente fica deitado com o lado direito
para baixo, pernas levemente fletidas,
braço direito em abdução, o lado
esquerdo para cima e o braço repousando
sobre a face lateral da coxa.
11. Decúbito lateral esquerdo
• O paciente fica deitado com o lado
esquerdo para baixo, pernas levemente
fletidas, braço esquerdo em abdução, o
lado direito para cima e o braço
repousando sobre a face lateral da coxa.
12. Decúbito ventral
• O paciente fica deitado com o ventre para
baixo, braços fletidos e mãos sob a testa.
13. Posição de Litotomia
(Litotômica)
• Posição que se assemelha à ginecológica. Colocar o
paciente em decúbito dorsal, com a cabeça e os ombros
ligeiramente elevados.
• As coxas devem estar bem flexionadas sobre o abdômen,
afastadas uma da outra e as pernas sobre as coxas.
Normalmente, para se colocar o paciente nesta posição,
usam-se suportes para os joelhos (perneiras).
• Indicações: Cirurgia ou exames de períneo, reto, vagina e
bexiga.
14. Posição genu-peitoral
• O paciente deve ser colocado ajoelhado sobre a
cama com os joelhos afastados, as pernas
estendidas e o peito apoiado sobre a cama. A
cabeça deve estar lateralizada, apoiada sobre
os braços.
• Indicações: exames vaginais e retais.
15. Posição supina
• Paciente fica deitado em decúbito dorsal
com travesseiros sobre a cabeça, braços
estendidos ao longo do corpo, pernas
estendidas ou ligeiramente fletidas.
16. Posição prona
• Paciente fica em decúbito ventral com a cabeça
virada para um dos lados, braços abduzidos para
cima, com cotovelos fletidos e pernas estendidas.
17. Posição de Sims
• Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo,
mantendo a cabeça apoiada no travesseiro. O corpo
deve estar ligeiramente inclinado para frente, com o
braço esquerdo esticado para trás, de forma a permitir
que parte do peso do corpo apóie sobre o peito.
• O braço direito deve ser posicionado de acordo com a
vontade do paciente e os MMII devem estar flexionados;
o direito, mais que o esquerdo.
• Indicações: exames vaginais, retais, clister e lavagem
intestinal.
18. Posição de Trendenlenburg
• O paciente é colocado em decúbito dorsal
horizontal, com o corpo num plano inclinado, de
forma que a cabeça fique mais baixa em relação
ao corpo.
• Indicações: Cirurgias da região pélvica, estado de
choque tromboflebites.
19. Posição de Flower
• Colocar o paciente em decúbito dorsal, elevar a
cabeceira da cama até que o tronco do paciente
atinja um ângulo de 45 graus em relação à cama.
• Indicações: Para alimentação e em patologias
respiratórias, de modo geral.
20. Seguindo o exame
• Após determinarmos a posição que iremos utilizar para iniciar
o exame físico, Lavar as mãos, luva de procedimento, unhas
curtas para não ferir, aquecer as mãos.
• O enfermeiro emprega os órgão dos sentidos: a visão, o tato, a
audição e o olfato. Utiliza também instrumentos:
1. Esfigmomanômetro
2. Estetoscópio
3. Relógio
4. Termômetro
5. Foco de luz/ lanterna
6. Otoscópio
7. Oftalmoscópio
8. Laringoscópio
9. Rinoscópio
10. Espátula
11. Régua e fita métrica
12. Luvas
13. Lubrificantes
14. Algodão e gaze
15. Martelo para reflexo
16. Alfinetes
17. Balança
18. Lápis demográfico
19. Material para
registro
