Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne

1,278 views

Published on

-

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne

  1. 1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań Ważne od 8.08.2016r. Wydanie 3 Strona 1 z 5 OIOM/I/005 Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne OP 6 WŁAŚCICIEL: Lekarz Kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej Odpowiedzialny za przegląd i aktualizację dokumentu (co najmniej raz na 3 lata): Lekarz Kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej Opracowano na podstawie: • Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego • Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii I. Kwalifikacja do analgezji regionalnej porodu 1. Po oznaczeniu wyników morfologii krwi obwodowej i grupy krwi pacjentki, procedurę analgezji zewnątrzoponowej porodu rozpoczyna specjalista ginekolog-położnik, przedstawiając rodzącej propozycję wykonania tej procedury zawsze po badaniu położniczym uwzględniającym postęp porodu, istniejących zagrożeń i stanu płodu, biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury. 2. Specjalista ginekolog-położnik przedstawia rodzącej do podpisu Prośbę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu F319-Sz. 3. Ostatecznej kwalifikacji do przeprowadzenia analgezji regionalnej dokonuje specjalista anestezjolog lub pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w anestezjologii - w porozumieniu z prowadzącym poród - specjalistą ginekologiem-położnikiem. Kwalifikacja uwzględnia stan ogólny rodzącej, jej choroby współistniejące oraz ocenę ryzyka powikłań anestezjologicznych. 4. Specjalista anestezjolog przedstawia rodzącej do podpisu Ankietę anestezjologiczną do analgezji z-o do porodu F318-Sz. 5. Analgezja z-o porodu powinna rozpocząć się w najkrótszym możliwym czasie od momentu powiadomienia anestezjologa. Wydłużanie tego czasu może zdarzyć się tylko w uzasadnionych okolicznościach. 6. Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa przez 20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2, natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane, co 5 minut przez pielęgniarkę anestezjologiczną w Karcie znieczulenia F126-Sz. 7. Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje położna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż co 30 minut w Karcie znieczulenia F126-Sz. 8. Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna sprawująca opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej współpracuje w zakresie realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych z lekarzem ginekologiem-położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z uwzględnieniem podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zgodnie z zaleceniem lekarskim. Położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodzącą w warunkach analgezji regionalnej. 9. W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut. 10. W razie wystąpienia niepożądanych następstw lub powikłań znieczulenia zespół anestezjologiczny pozostaje w „trybie do przywołania” przez położną anestezjologiczną lub/i specjalistę położnika w czasie nie dłuższym niż 3-5 minut.
  2. 2. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań Ważne od 8.08.2016r. Wydanie 3 Strona 2 z 5 OIOM/I/005 Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne OP 6 11. Każda pacjentka uzyskuje informację o przebiegu analgezji, jej wpływie na przebieg porodu i płód oraz działaniach niepożądanych zawarte w Ankiecie anestezjologicznej do analgezji z-o do porodu F318-Sz. Informacji udziela specjalista anestezjolog lub lekarz przez niego upoważniony. Pacjentka musi, przed wykonaniem analgezji, wyrazić świadomą zgodę i dać na piśmie potwierdzenie uzyskania informacji o możliwych powikłaniach. Służą do tego formularze: F319-Sz Prośba o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu oraz F318-Sz Ankieta anestezjologiczna do analgezji z-o do porodu. II. Wskazania do analgezji regionalnej porodu: 1) ból – względne, bo muszą zostać uwzględnione przeciwwskazania medyczne, 2) życzenie rodzącej – względne, bo muszą zostać uwzględnione przeciwwskazania medyczne, 3) wskazania medyczne – patrz tabela 1. Tabela 1. Wskazania medyczne do analgezji z-o porodu Powikłania ciąży i wskazania położnicze Wskazania bezwzględne: • Nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy (bez zaburzeń krzepnięcia), • Wskazania do skrócenia II okresu porodu. Wskazania względne: • Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną, • Zaburzenia przepływu łożyskowego, • Poród przedwczesny < 36 tyg, • Ciąża mnoga. III. Przeciwwskazania do analgezji regionalnej porodu: 1) brak zgody pacjentki, 2) brak współpracy z pacjentką, 3) zaburzenia krzepnięcia krwi, 4) leczenie antykoagulantami z uwzględnieniem wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 5) trombocytopenia (liczba płytek < 100 000 w ml krwi), 6) wstrząs bez względu na etiologię, 7) zakażenie skóry w miejscu wkłucia, 8) niektóre choroby o.u.n. (rozrostowe, infekcyjne, SM, SLA), 9) niektóre choroby i wady serca. IV. Najczęstsze powikłania i działania uboczne analgezji zewnątrzoponowej: 1) niepełna analgezja, 2) przebicie opony mózgowej, 3) cewnikowanie splotu żylnego, 4) konieczność ponownej identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej, jeśli dojdzie do powikłań, 5) popunkcyjne bóle głowy, 6) świąd skóry w przypadku stosowania opioidów, 7) bóle kręgosłupa. W sytuacji przebicia opony twardej lub kaniulacji splotu żylnego należy dokonać ponownej identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej.
  3. 3. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań Ważne od 8.08.2016r. Wydanie 3 Strona 3 z 5 OIOM/I/005 Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne OP 6 V. Warunki analgezji zewnątrzoponowej 1. Warunki do rozpoczęcia analgezji: a) badanie położnicze, uwzględniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu, prowadzone przez specjalistę położnika, b) założenie dokumentacji, c) kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie wlewu krystaloidów, który będzie utrzymywany podczas całej analgezji regionalnej, d) bezpośredni nadzór anestezjologa w pierwszych 20-30 min. analgezji. 2. Rozpoczęcie analgezji a) Metodą z wyboru jest analgezja zewnątrzoponowa ciągła z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie prowadzenie analgezji, aby jej jakość była akceptowana przez rodzącą oraz aby zachować jej mobilność. Rekomendowane leki, sposób analgezji, podane są w tabelach 2 i 3. b) Każde znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu (około 2,5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy). W uzasadnionych przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji (np. niektóre choroby serca ASA I/II, NYHA 1 /2). Tabela 2. Leki stosowane w analgezji przewodowej porodu 1. Rekomendowane leki miejscowo znieczulające: a) bupiwakaina b) ropiwakaina 2. Rekomendowanym opioidem jest fentanyl (z-o do 100 µg, PP – 25 µg) 3. Dopuszczalne inne adiuwanty: a) adrenalina (ZO do 5 µg/ml, PP do 25 µg) b) klonidyna (ZO do 75 µg) ZO – znieczulenie zewnątrzoponowe, PP – znieczulenie podpajęczynówkowe. Tabela 3. Zasady prowadzenia analgezji przewodowej porodu Aseptyczne wykonanie procedury 1) Założenie cewnika zewnątrzoponowego w przestrzeniach L2 do L5 w kierunku dogłowowym na głębokości 3-5 cm. 2) Aspiracja przed każdym podaniem leków. 3) Podanie dawki testowej (jak w znieczuleniu p.p.) 4) Rekomendowane stężenie i dawki analgetyczne bupiwakainy: – 0,1 %, w objętości 6-12 ml. 5) Zalecane jest łączenie leków miejscowo znieczulających z opioidami. 6) Kontynuacja analgezji: a) powtarzane dawki w objętościach i stężeniach j.w. b) wlew ciągły – bupiwakaina w stężeniu 0,06 – 0,1 % z opioidami (fentanyl 1-2µg/ml), c) szybkość wlewu 6- 10 ml/h, d) analgezja kontrolowana przez pacjentkę, e) wlew podstawowy 0,0625-0,1 % bupiwakainy z 1 µg/ml fentanylu 1-8 ml/h; bolusy 4-6 ml, okres karencji 10-20 min. 7) Nie zaleca się zaprzestania analgezji w II okresie porodu. 8) Jeśli zachodzi potrzeba, można zwiększyć stężenie leków miejscowo znieczulających do zabiegowego ukończenia porodu oraz w III okresie porodu.
  4. 4. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań Ważne od 8.08.2016r. Wydanie 3 Strona 4 z 5 OIOM/I/005 Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne OP 6 VI. Monitorowanie rodzącej w czasie analgezji regionalnej 1. Podczas analgezji zewnątrzoponowej konieczna jest kontrola: a) ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (RR), b) częstości tętna (HR), c) saturacji krwi obwodowej (SpO2), d) częstości tętna płodu (FHR) 2. Pomiary te powinny być powtarzane, co 5 min. od podania dawki leków inicjującej znieczulenie do momentu jego stabilizacji (~20-30 min) i powtarzane przynajmniej po każdej następnej dawce leków miejscowo znieczulających. 3. Konieczna jest ocena stanu pacjentki nie rzadziej, niż co 90 minut przez anestezjologa lub osobę przez niego upoważnioną (lekarz w trakcie specjalizacji). Wyniki pomiarów, ocena poziomu bloku, jego jakości oraz mobilności pacjentki powinna być odnotowana przez lekarza anestezjologa (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej niż co 90 minut Karcie znieczulenia F126-Sz. VI. Opieka nad matką i noworodkiem po porodzie 1. Ocena stanu i resuscytacja noworodka. a) Lekarz neonatolog ocenia dziecko i gdy jest to konieczne prowadzi resuscytację noworodka. b) Jeśli zachodzi potrzeba udziału anestezjologa w czynnościach resuscytacyjnych, należy ocenić dobro dziecka z ewentualnym ryzykiem zaniechania opieki nad matką. 2. Opieka nad położnicą po analgezji przewodowej. a) Po znieczuleniu regionalnym i porodzie, położnica powinna pozostawać pod kontrolą w Pododdziale Porodowym do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej: zawsze przez przynajmniej 4 godz. (od podania ostatniej dawki fentanylu). b) W opiece poanestetycznej jest dostępny zespół anestezjologiczny do wdrożenia resuscytacji oddechowo-krążeniowej, jeśli zajdzie taka konieczność. Opracował Sprawdził Zatwierdził Lekarz Kierujący OAiIOM Merytorycznie – Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa Dyrektor Szpitala Lekarz Kierujący O. Porodowym Naczelna Pielęgniarka Formalnie – Pełnomocnik ds. Zarządzania Jakością
  5. 5. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań Ważne od 8.08.2016r. Wydanie 3 Strona 5 z 5 OIOM/I/005 Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne OP 6 VII. Zapisy Lp. Nazwa dokumentu Forma przechowywania Miejsce przechowywania Czas przechowywania Minimum Sposób postępowania po okresie przechowywania 1. F126-Sz Karta znieczulenia Pismo Oryginał - dołączyć do Historii Choroby ---------------------- Kopia - sekretariat Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej ------- --------------------- Kopia 1 rok ------- --------------------- Przekazać do Składnicy Akt 2. F318-Sz Ankieta anestezjologiczna do analgezji z-o do porodu Pismo Dołączyć do Historii choroby ------------------ -------------------- 3. F319-Sz Prośba o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu Pismo Dołączyć do Historii choroby ------------------ -------------------- VIII. Tabela zmian Lp. Treść zmiany Data wprowadzenia zmiany 1. a) Zmieniono treść dokumentu, należy zapoznać się całą instrukcją. 20.06.2016 r. 2. 8.08.2016 r.

×