Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septycznym

313 views

Published on

Nowe wytyczne ssc - jakie zmiany w postępowaniu z chorym we wstrząsie septycznym.

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septycznym

  1. 1. Agnieszka Misiewska-Kaczur Szpital Śląski Cieszyn Nowe wytyczne SSC – jakie zmiany w postępowaniu z chorym we wstrząsie septycznym? II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW Agnieszka Misiewska-Kaczur Szanowna Pani Doktor, Przesyłam najważniejsze informacje dotyczące konferencji II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW TERMIN KONFERENCJI: 22-23 CZERWCA 2018 r. MIEJSCE KONFERENCJI: Copernicus Toruń Hotel Bulwar Filadelfijski 11 Toruń BIURO KONFERENCJI: Zapraszany serdecznie do rejestracji wykładowców w celu odebrania identyfikatorów i materiałów konferencyjnych. PLAN AKTYWNOŚCI: Wygłoszenie wykładu: 1. Nowe wytyczne SSC, jakie zmiany w postępowaniu z chorym we wstrząsie septycznym? Termin: 22 czerwca 2018 r. Godzina: 11:35–11:55
  2. 2. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  3. 3. Definicja • Sepsa jest zagrażającą życiu niewydolnością wielonarządową spowodowaną dysregulacją odpowiedzi chorego na infekcję. • Wstrząs septyczny – sepsa przebiegająca z zaburzeniami krążenia i towarzyszącej im hypoperfuzji tkankowej będącej przyczyną wysokiej śmiertelności SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  4. 4. Definicja 2012 • Sepsa: zakażenie z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi. • Ciężka sepsa: sepsa z towarzyszącą (spowodowaną przez sepsę) niewydolnością narządów lub hipoperfuzją tkanek. • Wstrząs septyczny: hipotensja spowodowaną przez sepsę, utrzymującą się pomimo odpowiedniego uzupełniania płynów. • Hipoperfuzja tkanek wywołana przez sepsę: hipotensja spowodowana sepsą, zwiększenie stężenia kwasu mlekowego w osoczu lub skąpomocz. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  5. 5. Badania przesiewowe autorzy zalecają: • prowadzenie programy badań przesiewowych • ocenę skuteczności programu • modyfikację postępowania • aktywne poszukiwanie chorych W HAT ISqSOFA? HOW ISSEPSISDEFINED? qSOFA CALCULATOR The qSOFA score (also known as quickSOFA) is a bedside prompt t hat may ident ify pat ient s wit h suspect ed infect ion who are at great er risk for a poor out come out side t he int ensiv e care unit (ICU). It uses t hree crit eria, assigning one point for low blood pressure (SBP≤ 100 mmHg), high respir at ory rat e (≥ 22 breat hs per min), or alt ered ment at ion (Glasgow coma scale<15). SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  6. 6. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  7. 7. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  8. 8. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  9. 9. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  10. 10. Wstępne postępowanie • ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8–12 mm Hg • średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mm Hg • diureza ≥0,5 ml/kg/h • wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna; ScvO2) lub mieszanej krwi żylnej odpowiednio ≥70% i ≥65%. • jak najszybsza normalizacja stężenia mleczanów II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  11. 11. Ścisłe przestrzeganie określonego algorytmu może nie być konieczne, jeśli lekarz prowadzący wstępne leczenie przeciwwstrząsowe rozpozna sepsę jako stan nagły i ma odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie aby prowadzić leczenie. SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  12. 12. Wczesne postępowania-zalecenia • intensywna płynoterapia- podczas pierwszych 3 godzin podawanie przynajmniej 30 ml krystaloidów na kg masy ciała. • utrzymanie docelowego średnie ciśnienie na poziomie 65 mmHg • częsta ocena stanu hemodynamicznego chorego- odpowiedź na płynoterapię • przywrócenie prawidłowego poziomu mleczanów- zalecenie słabe SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  13. 13. Często powtarzana ocena stanu pacjenta i odpowiedzi na płynoterapię • Bierne unoszenie kończyn dolnych • Pomiary zmian objętości wyrzutowej serca • Ocena echokardiograficzna serca i wypełnienia naczyń SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  14. 14. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  15. 15. Rozpoznanie zakażena • pobranie materiału do badań mikrobiologicznych • oznaczenie 1,3 β-d-glukanu [2B] oraz mannanu i przeciwciał przeciwko mannanowi • badania obrazowe II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  16. 16. Rozpoznanie zalecenia: • pobranie co najmniej 2 próbek krwi do badań mikrobiologicznych przed włączeniem antybiotykoterapii • opóźnienie antybiotykoterapii związane z pobieraniem materiału do badań mikrobiologicznych nie powinno przekroczyć 45 minut. SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  17. 17. Niezwłoczna antybiotykoterapia • Podanie dożylne antybiotyku w ciągu godziny • Antybiotyk o maksymalnym spektrum i optymalnej farmakokinetyce • Leki przeciwdrobnoustrojowe aktywne wobec czynników etiologicznych określonych na podstawie oceny stanu chorego i lokalnego wzorca zakażeń • Jeżeli jest takie podejrzenie leczenie wirusowe należy rozpocząć natychmiast II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  18. 18. Antybiotykoterapia –SSC 2012 • Zalecamy, aby nie stosować leków przeciwdrobnoustrojowych u chorych z ciężkim stanem zapalnym, jeżeli ustalono, że przyczyną nie jest zakażenie II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  19. 19. SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  20. 20. Antybiotykoterapia autorzy zalecają: • rozpoczęcie antybiotykoterapii dożylnej w ciągu godziny od rozpoznania sepsy lub wstrząsu septycznego • użycie skojarzonej antybiotykoterapii empirycznej, obejmującej co najmniej dwa antybiotyki różnych klas o różnych zakresach aktywności przeciwdrobnoustrojowej u chorych we wstrząsie • nie stosowanie rutynowej antybiotykoterapii skojarzonej w ciężkich infekcjach , bakteriemii i sepsie • nie stosowanie rutynowej terapii skojarzonej u chorych z neutropenią SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  21. 21. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  22. 22. Autorzy zalecają • codzienną ocenę antybiotykoterapii pod kątem możliwości zawężenia jej spektrum lub odstawienia • leczenie przeciwdrobnoustrojowe trwało od 7 do 10 dni★ • krótszą antybiotykoterapię można zastosować u pacjentów z odpowiednio opanowanym ogniskiem zakażenia w jamie brzusznej lub układzie moczowym. • użycie poziomu prokalcytoniny do podjecia decyzji o skróceniu leczenia ★Chorzy z neutropenią, zakażenia gronkowcowe SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  23. 23. Autorzy zalecają • de-eskalację w chwili uzyskania wyniku lub zakończenie antybiotykoterapii jeżeli ustępują objawy infekcji • nie stosowanie profilaktyki systemowej u chorych z rozpoznaną ciężką reakcją zapalną towarzyszącą ostremu zapalenie trzustki czy oparzeniom • optymalizację dawkowania antybiotyków w oparciu o zasady farmakokinetyki i farmakodynamiki z uwzględnieniem specyfiki sepsy i wstrząsu septycznego SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  24. 24. Zasady antybiotykoterapii II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  25. 25. Zalecenia SSC Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 • Zabezpieczenie materiału biologicznego na badania mikrobiologiczne • Rozpoczęcie antybiotykoterapii do godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego • Kontrola chirurgiczna miejsca zakażenia do 12 godzin od rozpoznania zakażenia. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  26. 26. Kontrola miejsca zakażenia • Prawidłowo wykonana kontrola chirurgiczna miejsca zakażenia – śmiertelność 26,7% a 65,5% • Krótki czas interwencji zwiększa przeżycie • Kontrola źródła infekcji poniżej 6 godzin II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  27. 27. Kontrola źródła zakażenia • Zalecamy, aby poszukiwać i jak najszybciej rozpoznać albo wykluczyć zakażenie o określonym umiejscowieniu. • Kontrola ogniska zakażenia powinna być wykonana jak najszybciej jest to możliwe • Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, należy bezzwłocznie je usunąć SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  28. 28. Płynoterapia autorzy zalecają: • stosowanie płynoterapii do momentu kiedy chory na nią odpowiada • stosowanie krystaloidów jako płynów pierwszego wyboru • stosowanie albumin u pacjentów, którzy otrzymali już „znaczne ilości krystaloidów” • niestosowanie roztworów hydroksyetylowanej skrobi – silna rekomendacja • dopuszczają stosowanie zrównoważonych krystaloidów I roztworów 0,9%NaCl / kontrola hyperchloremii/ SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  29. 29. Leki obkurczające naczynia autorzy zalecają: • stosowania noradrenaliny jako leku wazopresyjnego pierwszego wyboru. • adrenalina lub wazopresyna są zalecane jako leczenie uzupełniające • dopamina jest zarezerwowana dla pacjentów z małym ryzykiem tachyarytmii i bezwzględnej lub względnej bradykardii • dobutamina u chorych z hypoperfuzją pomimo płynoterapii i podaży leków wazopresyjnych • niestosowania małych dawek dopaminy w celu ochrony nerek SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  30. 30. Glikokortykosteroidy zalecenia: • Nie stoswanie glikokortykosteroidów • stosowania glikokortykosteroidów tylko u pacjentów niestabilnych mimo resuscytacji płynowej i podawania odpowiednich dawek leków wazopresyjnych. • Hydrokortison iv w dawce 200mg/dzień SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  31. 31. Przetaczanie składników krwi i preparatów krwiopochodnych • Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest zalecane przy stężeniu hemoglobiny <7,0 g/dl • Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych jest zalecane przy wartości <10 000/mm3 • <20 000/mm3 u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia • <50 000/mm3 u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub przed procedurami inwazyjnymi • Nie stosować osocza świeżo mrożonego dla korekcji czynników krzepnięcia • Nie stosować erytropoetyny SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  32. 32. Immunoglobuliny • Autorzy zalecają nie stosowanie immunoglobulin Oczyszczanie pozaustrojowe krwi Brak wskazań do stosowania technik pozaustrojowej eliminacji lub hemoadsorbcji. Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyści z ich użycia SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  33. 33. Wentylacja mechaniczna płuc w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) spowodowanym sepsą • zastosowania objętości oddechowej 6 ml/kg mc • ciśnienie plato nie wyższe niż 30 cmH2O • przewaga wysokiego dodatniego ciśnienia końcowowydechowego nad ciśnieniem niskim • wykonywanie manewrów rekrutacyjnych u chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej • stosowania wentylacji w pozycji na brzuchu u pacjentów z ARDS i stosunkiem PaO2/FiO2 <150 • nie stosowanie wentylacji oscylacyjnej wysokiej częstotliwości. • nie stosowanie rutynowego cewnikowania tętnicy płucnej SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  34. 34. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i blokada złącza nerwowo- mięśniowego w sepsie • unikanie podawania leków sedatywnych w ciągłych wlewach dożylnych albo w ustalonych schematach • codzienną weryfikację wskazań • zastosowania leczenia przeciwbólowego jako leczenia pierwszego wyboru • stosowanie krótkoterminowej (<48 h) terapii lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u pacjentów z ARDS i stosunkiem PaO2/FiO2 <150 SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  35. 35. Kontrola glikemii • zalecenie osiągnięcia umiarkowanej kontroli glikemii (<180 mmol/l) zamiast ścisłej kontroli glikemii (<110 mmol/l). • Kontrola co 1-2 godzin do osiągnięcia stabilizacji a następnie co 4 godziny • Badanie krwi tętniczej zamiast kapilarnej SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  36. 36. Leczenie nerkozastępcze • stosownie technik ciągłych jak i przerywanych u chorych z niewydolnością nerek w przebiegu sepsy • stosowanie dializy ciągłej u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów • nie stosowanie technik nerkozastepczych tylko na podstawie wzrostu wartości kreatyniny lub oligurii bez innych objawów niewydolności nerek SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  37. 37. Stosowanie wodorowęglanu • sugerujemy, aby nie stosować wodorowęglanu w celu poprawienia parametrów hemodynamicznych lub zmniejszenia zapotrzebowania na leki wazopresyjne w przypadku kwasicy mleczanowej z pH ≥7,15 spowodowanej hipoperfuzją SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  38. 38. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej • stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej zamiast niefrakcjonowanej • skojarzenie profilaktyki farmakologicznej i mechanicznej • zastosowanie profilaktyki mechanicznej jeżeli farmakologiczna jest przeciwwskazana SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  39. 39. Zapobieganie owrzodzeniom stresowym • podawanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub antagonistów receptora H2 u osób z czynnikami ryzyka • nie włączać profilaktyki u pacjentów bez czynników ryzyka (C.difficile) SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  40. 40. Żywienie • nie stosowanie wczesnego żywienia pozajelitowego, jeśli pacjent może być żywiony dojelitowo, • nie stosowanie uzupełniającego leczenia pozajelitowego przez pierwsze 7 dni • możliwości wczesnego żywienia dojelitowego troficznego/ubogokalorycznego • niestosowania rutynowego monitorowania objętości treści zalegającej w żołądku • stosowania leków prokinetycznych u pacjentów z nietolerancją żywienia doustnego • nie stosować różnych suplementów diety SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  41. 41. • chorzy z sepsą mają wysokie ryzyko zgonu • chorzy którzy przeżycia są narażeni na niska jakość życia po wyjściu z OAiIT • istotne jest ustalenie realistycznych celów terapeutycznych SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  42. 42. Rozmowa z rodzina w pierwszych 72 godzinach leczenia • pomaga w osiągnięciu porozumienie pomiędzy pacjentem jego rodziną a zespołem leczącym • zmniejsza stres niepokój i depresję wynikająca z zagrożenia życia, zarówno u chorego jak i u jego bliskich • ułatwia podejmowanie wspólnych decyzji o dalszym losie chorego • Zmniejsza stres★ po śmierci chorego w OAiITSSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  43. 43. Ustalenie celów leczenia • omówienie z bliskimi planu leczenia i rokowania • uwzględnienie w określonych celach leczenia leczenia paliatywnego i terapii u kresu życia. • rozmowa powinna być przeprowadzona w okresie do 72 godzin od przyjęcia pacjenta do oddziału SSC 2016 Crit. Care Med., 2017 Jan II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW
  44. 44. Kluczowe różnice • Zwiększenie siły zaleceń z sugerujemy na rekomendujemy • Nacisk na komunikację z chorym i bliskimi- plan leczenia rokowanie • Uproszczenie zaleceń terapii wstępnej • Kontrola źródła infekcji • „Uporządkowanie” antybiotykoterapii • Przejrzystość rekomendacji II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW

×