prosba o wykonanie analgezji zo do porodu

1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F319- Sz
Wydanie 1 Strona 1 z 1
PROŚBA O WYKONANIE ANALGEZJI ZEWNĄTRZOPONOWEJ DO PORODU PP 7
Poznań, dnia .........................................
Imię i nazwisko pacjentki
PESEL
Numer Księgi
Głównej
Proszę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu.
Zgadzam się na podanie środków znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej.
Zostałam poinformowana, że mogą wystąpić w trakcie lub po wykonaniu tej procedury następu-
jące powikłania:
- nieskuteczne znieczulenie
- gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego a także szybkie wchłanianie środka znieczulenia
przewodowego, które spowoduje zawroty głowy
- popunkcyjne bóle głowy wymagające leczenia (założenie tzw. „łaty”)
- utrzymujące się po analgezji zaburzenia czucia i/lub osłabienie kończyn dolnych
- nudności i wymioty
- złamanie igły lub urwanie cewnika podczas wykonywania analgezji, które będzie wymaga-
ło interwencji chirurgicznej
- krwiak w miejscu analgezji, który będzie wymagał interwencji chirurgicznej
- odczyn zapalny w miejscu analgezji tzw. „wysokie” znieczulenie zewnątrzoponowe wyma-
gające leczenia na oddziale intensywnej terapii
- zatrzymanie oddechu i czynności serca wymagające leczenia na oddziale intensywnej te-
rapii
- bóle pleców po analgezji
- ciężki stan noworodka na skutek wymienionych powyżej zdarzeń związanych ze znieczu-
leniem.
Proszę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej pomimo możliwości wystąpienia
nieprzewidzianych wymienionych komplikacji, które będą wymagały dodatkowego
leczenia.
Zostałam szczegółowo poinformowana o technice wykonania analgezji zewnątrzopo-
nowej oraz o możliwość wystąpienia wymienionych powikłań.
Zrozumiałam, że nikt nie może dać gwarancji, że uzyskamy zamierzony bez powikłań
rezultat.
.................................................... ..............................................
podpis pacjentki podpis i pieczęć
specjalisty ginekologa-położnika
(najlepiej lekarza stacyjnego)