encefalitis, rabia, absceso y empiema - Teorico Dr. Rey

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008 B Neurología – Encefalitis, Rabia, Absceso y Empiema
Encefalitis
No es muy común que un paciente llegue con un cuadro de encefalitis pura, sin signos
meníngeos. La encefalitis es la infección aguda del parénquima encefálico caracterizada
clínicamente por fiebre, cefalea y alteración del sensorio. Pueden existir déficit neurológicos
focales o multifocales y convulsiones focales o generalizadas.
Clínica
Fiebre, cefalea, trastornos del sensorio, convulsiones, puede haber algunos signos de foco
neurológico.
Causas
Muchas son transmitidas por picaduras de insectos, pulgas, mosquitos, garrapatas o por
mordeduras de animales o humana. Las causas principales de encefalitis viral son:
 Virus Herpes simple tipo 1
 Virus Herpes simple tipo 2
 Virus de la encefalitis de San Luis
 Virus La Crosse
 Virus de la Encefalitis japonesa
 Virus de la Encefalitis equina del Este
 Virus de la Encefalitis equina del Oeste
 Virus de la Encefalitis equina de Venezuela
 Fiebre del Nilo occidental
 Fiebre de las Montañas rocosas
 Leptospirosis
 Enfermedad de Lyme
 Bartonelosis (fiebre por arañazo de gato)
 Virus Varicela-zóster
 Virus Epstein Barr
 Citomegalovirus
 Herpes tipo 6 y 7
 Enterovirus
 Virus de la rabia
Método de estudio
El diagnóstico se hace por serología. El agente más común es el Herpes Simple tipo 1. El
paciente llega a la guardia con un cuadro de encefalitis y la clave es hacer una RMN. Lo que

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va a llamar la atención son las lesiones en el lóbulo temporal (por el herpes virus). Pueden
tener trastornos en el LCR sin tener signos meníngeos.
Tratamiento
Aciclovir intravenoso, 10 mg/kg/8 hs por 3 semanas. Lo mismo para el herpes simple tipo 2.
La mayoría de las encefalitis no tienen tratamiento y hay que esperar la evolución de la
enfermedad. Normalmente, las equinas se la agarran personas que están en contacto con
caballos. La fiebre de las montañas rocallosas se trata con tetraciclinas (doxiciclina). El
herpes zóster se trata con aciclovir.
El CMV se trata con foscarnet o ganciclovir. Herpes 6 y Epstein Barr también se tratan con
aciclovir.
Virus de la rabia
Lo transmiten animales comolos perros, gatos, ratas, ardillas, murciélagos, monos y animales
salvajes como lobos, coyotes y zorros. Cuando el animal está infectado, se pone muy
agresivo y tiende a atacar. Cuando los pacientes se vuelven sintomáticos por la rabia, muere
el 100%. La enfermedad tiene un período prodrómico muy prolongado (de 1 a 3 meses, por
lo general son 3 meses). El paciente va a presentar fiebre alta y temblor en la zona afectada
o sitio de la lesión (mordedura), movimientos bruscos y violentos, encefalopatía en más o en
menos, parálisis, insomnio, delirium, alucinaciones, e hidrofobia: pánico al ver líquidos de
beber, dificultad para tragar, hiperproducción de saliva. El sólo hecho de ver líquido o la idea
de beber producen espasmos dolorosos en los músculos de la garganta.
El Dx se hace por serología o por PCR, en el LCR o en el tejido cerebral.
¿Qué hacer frente a una sospecha de rabia?
Cuando una persona es mordida por un animal desconocido y no se sabe si el animal estaba
vacunado, se lo deja en observación por 7 días. Si tiene rabia, el animal muere, si no se
muere en 7 días, el animal no tenía rabia. Si el animal muerde y escapa, hay que dar la
vacuna antirrábica (son muchas dosis que se dan a lo largo de varios días).
Abscesos Cerebrales
El absceso cerebral es una colección purulenta a nivel del tejido cerebral. En general, son
únicos, pero puede haber muchos. Muchas veces aparecen secundarios a una otitis,
mastoiditis, celulitis o sinusitis, que se extienden hacia las meninges y desde las meninges
invade el SNC.
También pueden aparecer cuando hay traumatismos por heridas de bala o heridas
penetrantes, traumas faciales, de la cavidad ocular, neurocirugías, y –en otros casos- el
absceso se forma por gérmenes que llegan por vía hematógena, hay una bacteriemia y el
germen va a parar al cerebro.
¿Quiénes se agarran abscesos cerebrales?
Las personas que tienen enfermedades infecciosas crónicas pulmonares, sobre todo las
personas con bronquiectasias (es muy común), abscesos pulmonares, empiemas
pulmonares y fibrosis quística pulmonar. También, las personas con infecciones en la piel y
en las mucosas, que hacen después una bacteriemia. Otros son los pacientes que tienen

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infecciones pelvianas e intra abdominales, personas que sufrieron dilataciones del esófago
por escleroterapia endoscópica de várices esofágicas, pacientes con endocarditis (2-4%) y
también son comunes en las cardiopatías congénitas con cianosis.
Se localizan, con mayor frecuencia, en los lóbulos frontales y temporales.
Los gérmenes más comunes sonlos Gram +, sobre todo los estreptococos y los estafilococos.
También puede haber anaerobios, bacteroides, fusobacterium, Rhodococcus equi en
pacientes HIV +, nocardia y listeria. Los abscesos por Gram -, en general, son en personas
que sufrieron Cx craneana y los agentes son: Pseudomona, Klebsiella, Haemophilus, etc.
Puede haber, también, abscesos por hongos como Aspergillus y Criptococo. Más raramente
pueden ser por candida, mucor y cladosporidum.
Los abscesos tienen 3 etapas
1. Cerebritis precoz
2. Cerebritis tardía
3. Encapsulación
La encapsulación inicial consiste de una cápsula blanda que los microorganismos pueden
atravesar. La encapsulación tardía es la que aparece después de 14 días y tiene una cápsula
bien delimitada.
Clínica
Las manifestaciones clínicas son bastante parecidas a las de la meningitis, pero sin signos
meníngeos. Tienen un cuadro infeccioso con fiebre e hipertensión endocraneana y sólo el
30% presenta signos meníngeos con convulsiones y encefalopatía. Puede haber abscesos
temporales, frontales y cerebelosos. El Dx se hace por imágenes.
Tratamiento
Fundamentalmente es con ATB y con Cx para remover o drenar los abscesos. El riesgo es
que el paciente se enclave por la presencia del absceso. También se dan corticoides, en la
primera etapa de evolución, para desinflamar la zona que rodea al absceso y para que haga
menos efecto de masa.
EMPIEMACEREBRAL
1. Empiema subdural
2. Empiema epidural intracraneano
3. Empiema epidural espinal
Empiema subdural
Se localiza entre la duramadre y la aracnoides, y en general es craneano; es muy raro a nivel
medular. El problema es que este empiema se va expandiendo y produce un aumento de la
PIC (presión intracraneana) con riesgo de que el paciente se muera por herniación cerebral.
Además, rodeando al empiema, hay una zona de edema cerebral y se puede producir
hidrocefalia y puede haber trombosis de arterias y venas cerebrales, produciendo ACVs
isquémicos.

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Estos empiemas, en general, se producen por propagación de sinusitis y mastoiditis. Se
infectan los senos paranasales y, a partir de ahí, los gérmenes llegan al espacio subdural. La
mortalidad es del 6 al 35% de los casos, y la mitad queda con un déficit neurológico. Son más
comunes en varones que en mujeres y los gérmenes suelen ser estreptococos, estáfilos y
anaerobios. Hay que hacer Cx para drenarlos y dar ATB.
Empiema epidural intracraneano
Se localiza entre la duramadre y los huesos del cráneo (está más afuera que el anterior).
Puede ser por una complicación de una neurocirugía, y se puede asociar al subdural. El 35%
tiene meningitis y el 17% tiene abscesos cerebrales.
Su progresión se acompaña de osteomielitis de los huesos del cráneo. También se propaga
por los senos paranasales, las órbitas y la mastoides. Los gérmenes también pueden llegar
por vía hematógena y suelen ser estreptococos y estafilococos.
Empiema epidural espinal
Es más común. Es una colección purulenta que comprime la médula y la cola de caballo.
Ocurre en el espacio epidural posterior, en el tórax, y llega por vía hematógena o puede ser
secundaria a una osteomielitis vertebral.
Puede ser una complicación de una Cx de columna. Los gérmenes son estafilococos, pero
puede haber también Pseudomona, E. coli, brucelosis y TBC. Son más comunes en adictos
a drogas intravenosas.
Clínica
El paciente consulta por dolor torácico con irradiación radicular. También tiene fiebre,
leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda, y aumento de la VSG.
DX
Se pide una RMN de médula espinal y se ve el absceso en la parte posterior, comprimiendo
la médula y las raíces nerviosas.
Tratamiento
Cx para drenar el absceso o empiema y ATB: vancomicina + rifampicina para cubrir el
estafilococo. El material se manda a cultivo. Si no se drena, crece y comprime la médula y el
paciente puede quedar parapléjico.