Laënnec y el Estetoscopio

Semiologia Laënnec y el Estetoscopio (1960) - Robert A.

2012
Dr Pablo Merlo
pablommerlo@gmail.com
@semiobarcelo

Fundacion H. A. Barcelo
Facultad de Medicina
Tuesday, August 28, 12

el tema de hoy

Electrocardiograﬁa


Objetivos

• interpretar correctamente
un ECG y Patologico


Electrocardiograﬁa Normal

• Ondas
• Segmentos e Intervalos
• Ritmo
• Frecuencia
• Eje Electrico


• Ondas

P
representa la despolarizacion auricular, se mide en DII, dura
hasta 0,10 seg, el voltaje maximo es de 2,5 mm o 0,25 mv, tiene
su eje normal en +60, es siempre positiva en DI, DII y AVF, en
V3 a V6, negativa en AVR y variable en DIII, AVL y V1 y V2



• Segmento

PR
representa el retardo ﬁsiologico del estimulo electrico
desde la auricula hacia los ventriculos, se mide desde el
ﬁnal de la onda P hasta el comienzo del QRS, normalmente
es ISOELECTRICO, su medicion no es necesaria



• Intervalo

PR
se extiende desde el comienzo de la onda P hasta el
inicio del QRS, mide el tiempo de conduccion
auriculo-ventricular (despolarizacion auricular-red
de purkinje), dura entre 0,12 y 0,20 seg



• Complejo

QRS
representa la despolarizacion ventricular y esta
constituido por 3vectores: septal, pared libre y
basal, dura hasta 0,10 seg, el voltaje maximo es de
15 mm en AVL, 20 mm en DI o 25 mm en V5-V6



• Segmento

ST
continua al QRS desde el punto J (junction), suele ser
ISOELECTRICO o presentar un desnivel hacia arriba o abajo
no mayor a los 0,5 mm. en jovenes deportistas puede superar
ese valor por vagotonismo con repolarizacion precoz



• Onda

T
representa la repolarizacion ventricular y sigue al segmento ST, tiene una
forma redondeada lenta-rapida (asimetrica), puede ser positiva, negativa,
difasica o plana, su duracion se encuentra incluida en el intervalo QT y no
su voltaje es menor de los 5 mm en el plano frontal y 10 mm en el
precordial, la polaridad depende del QRS precedente y concuerad con la
polaridad de este



• Intervalo

QT
representa el tiempo requerido para la despolarizacion y
repolarizacion ventricular y se mide desde el inicio del QRS
hasta el ﬁnal de la onda T, su duracion varia en forma inversa
con la frecuencia cardiaca y es mayor en las mujeres, el valor
normal es 0,42 seg en hombres y 0,44 seg en mujeres



• Intervalo

QT
representa el tiempo requerido para la despolarizacion y
repolarizacion ventricular y se mide desde el inicio del QRS
hasta el ﬁnal de la onda T, su duracion varia en forma inversa
con la frecuencia cardiaca y es mayor en las mujeres, el valor
normal es 0,42 seg en hombres y 0,44 seg en mujeres

QT corregido = QT medido
RAIZ (R-R) en seg



• Ritmo Sinusal
un ritmo es sinusal cuando la onda P es positiva es DI
DII y AVF, el intervalo PR es regular y cada onda P es
seguida de un complejo QRS


• Frecuencia (medicion)
La frecuencia cardíaca normal en reposo es la comprendida entre 60 y 100 latidos por minuto.
El cálculo de la frecuencia cardíaca puede hacerse de varias formas:

1. Contar los períodos de 5 mm (es decir, los períodos de 0,20 seg) que hay
entre dos ondas R consecutivas; una tabla nos dará la frecuencia.
2. Si tenemos una tira larga,contar el número de ciclos cardíacos que hay en
un período lo más largo posible (3, 6, 10,... seg) y multiplicarlo por el
número de veces que dicho período está comprendido en un minuto (20, 10,
6,...).
3. Dividir 6.000 (centésimas de segundo que tiene un minuto) entre el
número de centésimas de segundo que hay entre dos RR consecutivos
(6.000/centésimas de un espacio RR= 1.500/no de cuadritos comprendidos
entre dos RR).
4. Utilizar una regla adecuada.


• Eje Electrico (medicion)


ECG: Derivaciones

Las derivaciones deben ser consideradas como
“puestos de Observaciòn”
*De los Miembros:
Indirectas o bipolares: DI, DII, DIII
Directas:AVR,AVL y AVF
*Precordiales: V1 a V6.


ECG: Papel de registro

Horizontal: Tiempo (seg)- Vertical: Voltaje(mV o
mm)
Un cuadrado: Horizontal: 0,20seg; Vertical: 5 mv o mm = 5 cuadraditos
Un cuadradito : horizontal 0,04 seg; Vertival: 0,1mV 0 1mm

Electrocardiograma normal


BLOQUEO DE RAMA DERECHA

• V1 – 2 con patrón de rsR´, también en Avr
• Tiempo de activación ventricular > 0,06 segundos
• Depresión de segmento ST
• Inversión de la onda T
• El eje del plano frontal es normal
• Si intervalo QRS ≥ 0,12 segundos el bloqueo es completo.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

• V1 – V2 con ondas S anchas.
• S empastadas en precordiales derechas (patrón QS o rS)
de V1 a V4 con elevación de ST y ondas T positivas en V1
– V3
• Patrón RR´, con tiempo de activación ventricular > 0,07
seg y por alteraciones de la repolarización secundarias
al bloqueo existe depresión del segmento ST e
inversipon de onda T.
• Ausencia de ondas Q en DI, aVL y V5 – V6 por

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• Criterios de voltaje de HVI en derivaciones torácicas S V1 - V2
+ R V5 – V6 > 35 mm
• R > 12 mm en la derivación aVL
• Depresión generalizada de ST con inversión de onda T
(patrón de sobrecarga de VI) (7.2)
• Prolongación del TIDI - alrededor de los 50 mseg - en las
derivaciones unipolares izquierdas.
• Anomalias en la auricula izquierda (5.2)


HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

• Onda R alta en V1 – V2
• Eje desviado a la derecha (+ 120°)
• Se prolonga el tiempo de inicio de la deﬂexión intrinsecoide
(TIDI) en las derivaciones torácicas y precordiales derechas y
V3 y/o V4
• aVR aumenta el voltaje de la onda R terminal
• Puede existir onda T negativa tipo secundario

PERICARDITIS

• El signo mas precoz es la elevación plana o cóncava hacia
arriba en ¨silla de montar¨ del segmento ST en todas las
derivaciones salvo aVR y, rara vez en V1 con onda T también
por encima de la línea basal. Perduran entre 2 días y 2
semanas.
• Después de unos días se normaliza el segmento ST y pueden
invertirse la onda T, pero quedan por encima de la basal,
durante semanas o meses
• Finalmente al cabo de semanas a meses puede ocurrir que la

Electrocardiograma Patologico
Bloqueo de Rama Derecha


Bloqueo de Rama Izquierda


Hemibloqueo anterior izquierdo


Trastornos de la nutriciòn
cardìaca
*Isquemia: onda T negativa o positiva simètrica
*Injuria o lesiòn: desnivel del ST: supradesnivel o
infradesnivel.Mayor a 1mm.
*Infarto: Presencia de onda Q patològica: QRS
mayor a 0.045 seg o Q mayor del 25% del
voltaje de QRS.
a)Transmural o Q: Atraviesa toda la pared
b)No transmural o no Q: Afecta parcialmente la
pared ventricular.

Isquemia


Injuria o lesiòn


Infarto


Hipertroﬁa auricular derecha


Hipertroﬁa auricular izquierda



Hipertroﬁa ventricular Izquierda


Hipertroﬁa ventricular derecha


AGRANDAMIENTO AURICULAR DERECHO

• Ondas P (pulmonar) prominentes (> 2,5 mm de altura) y picudas en
las derivaciones pulmonares DII, DIII y aVF.
• Considerar enfermedades pulmonares si el ECG presenta P pulmonar,
desvío del eje a la derecha (+ 90°).
• Ondas P (congnitale) en DI mayor que en DIII, siendo el mayor voltaje
en DI y DII.
• No desvía el eje a la derecha y este permanece entre + 30° y + 50°


• Signo de SODI – PALLARES

Presencia de onda Q (complejos tipo QR, Qr, qR o qRs) en las derivaciones
precordiales derechas, más frecuentemente en V1, pero se puede extender
hasta V3 – V4, en ausencia de IAM o BRI

• Signo de PEÑALOZA – TRANCHESI

Registro de complejos QRS de muy bajo voltaje en V1 o V1 – V2,
( complejos tipo rs, rsr´o rsr´s´) en franco contraste con el mayor voltaje de
los complejos de las derivaciones siguientes.

• Indice de MACRUZ (valor normal 1.0 – 1.8)

Relación P .

Disminución del valor por
PR aumento del segmento PR


AGRANDAMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

• Ondas P (mitral) mellada (forma de "m") con aumento de la
duración > 0,11 seg, en las derivaciones DI, DII, aVL, V2 y V3
• Onda P en V1 y V2 presenta un componente negativo profundo
terminal de mayor duración.


• Signo de CABRERA

Registro de onda Q profunda en aVL, DI, V5 y V6, en
jóvenes con enfermedad reumática.

• Indice de MACRUZ

Relación
P .

Aumento del valor por

PR

disminución del segmento PR


HIPERPOTASEMIA

• Ondas T prominentes (altas, anchas con estructura simétrica)
• Prolongación del intervalo PR
• Reducción y posterior pérdida de la onda P
• Ensanchamiento del complejo QRS, con eventual unión a la onda T,
formando “onda seno”, o sinusoidal
• El desarrollo de la onda sinusoidal con perdida de la onda P
produce ritmo “sinoventricular”
• Arritmias ventriculares.

NIVELES SÉRICOS DE POTASIO:
• 5.5 – 6.5 mEq/L: ondas T altas de base estrecha

• 6.5 – 7.5 mEq/L: ondas P bajas, punto J deprimido,
moderado ensanchamiento del QRS

• 7.5 – 8.5 mEq/L: onda P plana y ancha, alargamiento
del PR bloqueos de rama

• >8.5 mEq/L: ausencia de onda P, taquicardia
ventricular, ﬁbrilación ventricular.

La hiperpotasemia puede ser producida por medicamentos
como: espironolactona, IECAS, heparina,
betabloqueadores, AINES, digoxina.


HIPOPOTASEMIA

• Depresión del ST
• Disminución progresiva del voltaje de la T
• Aparición de onda U y posteriormente fusión de la T y la U.
• Aparece igualmente prolongación del QRS y del PR.
• Si no hay un tratamiento: taquicardia ventricular polimorfa,
ﬁbrilación ventricular y asistolia.
Los medicamentos implicados en hipopotasemia son múltiples: anfotericina
B, agonistas beta, cafeína, insulina, diuréticos de asa, hipoglicemiantes
orales, salicilatos, teoﬁlina, tiazidas, simpaticomiméticos, bicarbonato,
catárticos.

HIPERCALEMIA

• Los niveles de calcio son inversamente proporcionales a la duración
del intervalo QTc, y en los casos de hipercalcemia, este se encuentra
acortado, sin cambios importantes en el QRS, la T o la onda P.

Puede ser producida por medicamentos como antiácidos con calcio y
magnesio, andrógenos, glucocorticoides, lítio, hidroclorotiazida, vitamina
D, vitamina A.


HIPOCALCEMIA

• La hipocalcemia produce prolongación del intervalo
QTc, este efecto es causado por la prolongación del ST.

Puede ser causada por un grupo de agentes como fluoracetato de sodio,
aminoglucósidos, etanol, furosemida, fenobarbital, fenitoína, teofilina,
bicarbonato, fluor, fosfatos, calcitonina.


HIPERTIROIDISMO

Taquicardia sinusal y alteraciones inespecíﬁcas del
segmento ST y
onda T.
Puede aparecer FA con frecuencia ventricular rápida.

HIPOTIROIDISMO

Bradicardia sinusal
Prolongación del intervalo PR
Bajo voltaje del QRS y onda P
Alteraciones de repolarización con aplanamiento difuso e
inversión de ondas T


HIPOTERMIA

Bradicardia sinusal
Fibrilación Auricular
Ritmos de escape
Alarga todos los intervalos con formación de muesca al
ﬁnal de QRS a modo de elevación inicial de ST (onda J ó de
Osborne)
Las alteraciones ECG se presentan con temperaturas
menores a 25° C.


HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

• Deﬂexiones de gran voltaje
• Cambios inespecíﬁcos de ST laterales


ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA

• Presenta signos de agrandamiento auricular derecho (P
pulmonare)
• Complejos QRS de bajo voltaje y pobre progresión de la onda R
en precordiales (patrón rS desde V1 a V4, e incluso hasta V6
(compatible con crecimiento ventricular derecho)

• Los pacientes con enfisema pueden tener bajo voltaje
(complejos QRS ≤ 5 mm en derivaciones frontales y ≤ 10
mm en derivaciones precordiales) y un patrón S1S2S3.
• Suelen registrarse con frecuencia arritmias auriculares
como extrasistoles auriculares, taquicardia auricular
multifocal y flúter o fibrilación auricular.


COR PULMONALE CRÓNICO

• Onda P pulmonale en DII, DIII y aVF y bifasicas,
puntiagudas en V1 - V2
• Complejos ventriculares QR con depresión del ST e
inversión de onda T asimétrica y tiempo de activación
ventricular prolongado mayor a 0,035 seg, además de
onda S profundas en DI, aVL y V5 - V6.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Desviación del eje a la derecha
• Patrón S1 – Q3 – T3 y RS o rS en V6
• P pulmonale en DII

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