1. INTERPRETACION DE GASES EN EL NEONATO Dr. Marco Rivera Meza Medico - Pediatra Departamento de Neonatología Hospital Berta Calderón Roque Managua, Nicaragua
16. CONCEPTOS GENERALES TERMINOLOGIA: 1.- Hidrogenión (H+) = Protón: Átomo de hidrógeno que carece de un electrón. 2.- Ácido: Es un donante de protones (hidrogeniones) Ácido Clorhídrico: HCl. Ácido Carbónico: H 2 CO 3 .
17. CONCEPTOS GENERALES 3 .- Base (álcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentración. H + + BASE ( H - Base ) + H + Ión Hidroxilo: OH - . Amoniaco: NH 4 Bicarbonato: HCO 3 -
18. CONCEPTOS GENERALES 4 .- Amortiguador o Tampón: Sustancias que dismi- nuyen las variaciones en la concentración de H + de una solución, al añadirle un ácido o una base . Cuando una solución tiene un tampón, hay que añadirle mayor cantidad de ácido o base para producir cambio en la concentración de H + .
19. CONCEPTOS GENERALES 5 .- pH: Representa la concentración de hidrogeniones libres [H + ]. Se expresa como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres [H+]: pH = - Log [H+]
20. CONCEPTOS GENERALES La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/L pH: 7.35 a 7.45 La cantidad de H + que contiene el organismo es enorme , pero la mayoría de ello están neutralizados por amortiguadores y por la tanto no están libres. pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L
21. CONCEPTOS GENERALES El metabolismo normal genera H + en forma de ácidos volátiles y fijos. 1.- Ácidos volátiles: Principalmente ácido carbónico. H 2 CO 3 CO 2 El CO 2 es excretado por los pulmones
24. AMORTIGUADORES-BUFFERS AMORTIGUADORES EXTRACELULARES : Constituyen la primera línea de defensa que titula con rapidez la añadidura de ácidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-ácido carbónico ( HCO 3 -H 2 CO 3 ). 2.- Proteínas séricas. AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad máxima: 1.- Proteínas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.
25. AMORTIGUADORES DEL LEC Depende primordialmente del sistema bicarbonato y ácido carbónico: HCO 3 -H 2 CO 3 . Los H + que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO 3 que forma una sal neutra y H 2 CO 3 . H + A - + Na + HCO 3 - NaA + H 2 CO 3 El H 2 CO 3 es un ácido débil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO 2 disuelto: HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O
26. AMORTIGUADORES DEL LEC Los amortiguadores impiden que se produzcan grandes cambios en la concentración de H + libres y en el pH. El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas de disminuir la concentración del HCO 3 y aumentar el CO 2 . HCO 3 y CO 2 HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O
27. AMORTIGUADORES DEL LEC Al añadir H + (ácidosis metabólica), esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO 2 y H 2 O. El CO 2 se elimina por los pulmones (hiperventilación) HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O [H+] PULMONES (hiperventilación)
28. AMORTIGUADORES DEL LEC Cuando hay acidosis metabólica y administramos HCO 3 , esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO 2 y H 2 O. El CO 2 tiene que ser eliminado por los pulmones. HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O PULMONES NaHCO 3
29. AMORTIGUADORES DEL LEC Cuando la función pulmonar no es adecuada se acumula CO 2 y la ecuación se desvía a la izquierda generando acumulación de hidrogeniones y disminución del pH: Acidosis HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO2 + H2O [H+] pH PULMONES
33. RESPUESTA DE COMPENSACION Ac. Metabólica Ac. Respiratoria Alc. Metabólica Alc. Respiratoria DISTURBIO 1 mEq/L HCO 3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2 1 mEq/L HCO 3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2 MAGNITUD DE LA COMPENSACION 10 mmHg pCO2 ----- 1 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 4 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 Aguda:<12-24 h Crónica: 3-5 días Aguda: < 12 h Crónica: 1-2 días
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35. CORRECCION 1.- La corrección del un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patológico subya- cente que esta causando el trastorno ácido básico primario. 2.- El riñón intenta corregir los trastornos metabólicos, y el pulmón intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ningu- no de los 2 logra su objetivo por completo.
36. RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son: 1.- pH: Determinado por la [H + ]. 2.- Pa CO 2 : Que está regulado por la ventilación pulmonar. 3.- [HCO 3 ] en plasma: Amortiguador primario LEC y regulado por el riñón.
37. En la ecuación de Henderson-Hesselbalch modi- ficada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parámetros. [H+] = 24 + Pa CO 2 HCO 3 RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE
38. pH = HCO 3 pCO 2 pCO 2 ------- [H+]------ pH Acidosis pCO 2 ------- [H+]------ pH Alcalosis HCO 3 ------ [H+]------ pH Alcalosis HCO 3 ------ [H+]------ pH Acidosis Pero como el pH es el log negativo, la expresión queda simplificada. RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE
48. RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT +- 4.0 19-22 7.27 a 7.32 38-50 45-60 RNpT < 30s +- 3.0 22-25 7.30 a 7.35 35-45 60-80 RNpT 30-36s. +- 3.0 24-26 7.35 a 7.45 35-45 60-80 RNT BE HCO3 mEq/L pH PaCO2 mmHg PaO2 mmHg
49. VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS 7.35 a 7.45 7.5 a 7.6 > 7.25 > 7.25 pH 45 a 70 20 a 40 40 a 60 40 a 50 PaCO2 60 a 80 80 a 120 50 a 70 45 a 65 PaO2 RNT con DBP RNT con HTPP 28 a 40 sem EG < 28 sem EG Parámetro
50. ACIDOSIS METABOLICA La disminución del HCO 3 es debido a: 1.- Pérdida de HCO 3 (renal o digestiva): Anión Gap normal (aumento Cl: hiperclorémica). 2.- Consumo del HCO 3 : Aumento de la producción de ácidos: Anión Gap aumentado (adición de ácidos fuertes). 3.- Dilución rápida del LEC por infusión de soluciones libres de este ión.
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53. ANION GAP EN EL RN A.G. = Na + - (Cl - + HCO3 - ) = 8 a 12 mEq/L El valor del AG en el recién nacido es ligeramente diferente: A.G. RN = 5 - 16 mEq/L Clínicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pág..460 Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pág. 94.
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55. AM CON AG NORNAL: 1.- Pérdida de HCO 3 : Diarrea: causa más frecuente en pediatría. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal. 4 .- Dilucional : Hidratación rápida. CAUSAS FRECUENTES DE AM
56. CUANDO CORREGIR LA AM Se administra HCO 3 Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25. 2.- BE > -10. 3.- PaCO 2 < 30 mmHg
57. FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR 1.- (HCO 3 deseado – HCO 3 actual) x Peso x 0.6 Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclorémica), si se espera pérdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L. La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las próximas 6 a 8 horas. Manual de Neonatología Tapia. 2° ed. 2000. Pág. 494
58. FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR 2.- Déficit de base (BE) x 0.3 x Peso La infusión se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min. Se usa una solución de 0. 25-0.5 mEq/ml. Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregir con perfusión lenta de varias horas. John Graef. Manual de Terapéutica Pediátrica. 3° Ed. 1986. Pág..159
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60. 4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pág.356. 0.5 = Volumen de distribución del HCO 3 , los reportes dan valores de 0.3 a 0.6 . 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT. Debe de ser diluido a una concentración de 0.5 mEq/ml. Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos . FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR
61. PRECAUCION AL CORREGIR LA AM 1.- Si en un paciente con AM, la concentración de K+ es normal o baja , quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresará a la célula y producirá una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parálisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.
65. SI HAY AM ¿EL ANION GAP ESTA NORMAL O AUMENTADO? A.G. = Na + - (Cl - + HCO3 - ) = 8 a 16 mEq/L AM con Anión Gap normal: Por pérdida de HCO 3 . AM con Anión Gap aumentado : Por consumo de HCO 3
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