abordaje del dolor en paciente quirurgico

2. DEFINICIÓN DE DOLOR:
 El dolor es definido como “una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a
una lesión tisular real o potencial”

3. FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR.

4. La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su
duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores
pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la
farmacología.

5. SEGUN SU DURACION.
 El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de
la activación de los sistemas nociceptivos por una
noxa. Tiene función de protección biológica (alarma
a nivel del tejido lesionado).
 El dolor CRONICO, no posee una función
protectora, y más que un síntoma se considera
como una enfermedad. Es un dolor persistente que
puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado
después de una lesión.

6. SEGÚN SU PATOGENIA
 Neuropático: Está producido por estímulo directo
del sistema nervioso central o por lesión de vías
nerviosas periféricas.
 Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más
frecuente y se divide en somático y visceral
 Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que
rodea al individuo.

7. SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
 Somático: Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores somáticos superficiales o profundos.
 Visceral: Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores viscerales.

8. SEGÚN LA INTENSIDAD
 Leve: Puede realizar actividades habituales.
 Moderado: Interfiere con las actividades
habituales. Precisa tratamiento con opioides
menores.
 Severo: Interfiere con el descanso. Precisa
opioides mayores.

9. ESCALAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

10. ESCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR
MODIFICADA OMS

11. ANALGESIA DEL DOLOR
POSTOPERATORIO

12. Dolor Agudo Posoperatorio (DAPO) es aquel que
resulta del daño ocasionado a diferentes tejidos
después de un acto quirúrgico. Incluye un conjunto
de experiencias sensoriales y emocionales de
índole desagradable, que además puede estar
asociadas a repuestas autonómicas, endocrino-
metabólicas y conductuales que resultan
particulares.

13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
POSTOPERATORIO.
 Minimizar el malestar del paciente
 Facilitar la recuperación postoperatoria
 Evitar las complicaciones deletéreas relacionadas
con el dolor.
 Permitir una movilización activa y pasiva precoz
para conseguir una plena recuperación funcional.
 Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos
secundarios asociados al tratamiento
 Evitar la cronificacion del dolor.

14. MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR
ESTOS OBJETIVO
 Analgésicos no opioides.
 Analgésicos opioides.
 Técnicas analgésicas especiales:
1. Analgesia regional
2. Analgesia controlada por el paciente

15. LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARA EL
TRATAMIENTO DEL DAPO
I. Intravenosa
II. Epidura
III. Infiltrativa
IV. Intramuscular
V. Oral
VI. Rectal

16. TÉCNICAS ANALGÉSICAS
Analgesia sistémica:
Analgésicos no opioides:
a. Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) en la
región central
b. Inhibidores de la COX en la región periférica
Analgésicos opioides

17. Analgesia regional
1. Analgesia epidural
2. Bloqueos periféricos e infiltraciones
3. Bloqueos de la pared abdominal
4. Bloqueo hemorroidal
5. Infiltración parietal de la cicatriz
6. Infiltración parietal continua con catéter

18. MEZCLA DE ANESTÉSICOS LOCALES POR VÍA
EPIDURAL
Anestésicos locales Opioides Otros
Bupivacaína
levobupivacaína
Fentanilo
Morfina
Adrenalina
Ketamina
Clonidina
OPIOIDES USADOS VIA EPIDURAL EN DOSIS ÚNICA
FÁRMACO DOSIS ÚNICA DURACIÓN
Fentanilo 50-100ug 4-6h
Morfina 1-5mg 6-24h
Meperidina 20-60mg 4-20h

19. Opioides vía epidural en infusión contínua.
FÁRMACO DOSIS CARGA DOSIS
MANTENIMIENTO
Fentanilo 1ug/kg 25ug/h
Morfina 1-2mg 0,1mg/h
OPIOIDES INTRAVENOSOS
FÁRMACO MG/ML
Morfina 0,1-0,5
Fentanilo 0,020
Tramadol 1-3

20. ANESTÉSICOS LOCALES USADOS EN BLOQUEO
 Ropivacaína 0,2%
 Bupivacaína 0,1-0,125%
 Levobupivacaína 0,1-0,2%

21. FÁRMACOS NO OPIODES
Nombre
genérico
Dosis (mg) Intervalo
(hr)
Vía de
administraci
ón
Dosis max.
En 24 hr
(mg)
Acetominofén 500-1000 4-6 VO 4000
Diclofenac 50-75 8 VO,IM,IV 150
Dipirona 500-2000 6-8 IM,IV,VO 6000
Ibuprofeno 400 4-6 VO 1000
Ketoprofeno 50-100 6-8 VO,IV 300
Ketorolac 30 6 VO,IV 120
Naproxeno 275 6-8 VO 1375

22. Nombre solución Volumen de
dilución
Aditivos
para la
inyección
Tiempo de
administraci
ón
Ketorolaco SSN 0,9%-
dextrosa 0,5%
50-100 30
Ketoprofeno SSN 0,9%-
dextrosa 0,5%
100-150 30
Diclofenac SSN 0,9%-
dextrosa 0,5%
100-150 HCO3NA 30-120
Dipirona SSN 0,9%-
dextrosa 0,5%
50-100 30
Paracetamol SSN 0,9%-
dextrosa 0,5%
50-100 30

23. ANALGESIA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA
 Clasificación de la cirugía ambulatoria:
a. Cirugía mayor ambulatoria: procedimientos que
requieren la aplicación de técnicas anestésicas, y que
ameritan un mínimo de cuidado postoperatorio de
corta duración, lo cual permite su egreso en pocas
horas.
b. Cirugía menor ambulatoria: intervenciones menores
con anestesia local o troncular, sin necesidad de
ningún tipo de cuidado postanestésico y con
posibilidad de egresar en un periodo variable.
c. Cirugía menor de despacho o consultorio:
procedimientos mínimamente invasivos , que
requieren bajas dosis de anestésicos locales.

24. ABORDAJE DE LA ANALGESIA AMBULATORIA
Analgesia multimodal:
Combinación de dos o mas de los siguientes
fármacos y o técnicas: acetominofén/paracetamol,
AINES, opiodes y técnicas de anestesia regional.
Se optimizan los resultados si se administran en
forma preincisional (30-40 minutos previos a la
herida quirúrgica)en las siguientes combinaciones :
a. Acetominofén/paracetamol-AINES-opioide débil.
b. Acetominofén/paracetamol-AINES.
c. Acetominofén/paracetamol (7-15mg/kg hasta un
máximo de 75mg en un período de 24 horas)

25. En el momento del alta se debe de indicar
ketorolaco 10mg VO TID o AINES por 3-4dias , o
AINS .En caso de falla analgésica podría ser útil el
uso de opiodes tramadol VO cada 4-6horas

26. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
los pacientes intervenidos bajo laparoscopia
presentan menor dolor postoperatorio, se reducen
las necesidades analgésicas y se acelera el alta
hospitalaria.
En el marco de la utilización de una analgesia
multimodal en el postoperatorio de la cirugía
laparoscópica es importante considerar el
tratamiento del dolor en relación con el mecanismo
etiopatogénico que lo provoca

27. Extracción del CO2 intraperitoneal Esencial para el control del dolor
Infiltración de los orificios de
laparoscopia con anestésico local
Preincisional, la inyección única de
lidocaína, buvicaína 0,125%, ropivacaina
0,1%
Inyección de anestésico local
intraperitoneal en el área
subdiafragmática
Reduce el dolor referido al hombro hasta
48 h después de la cirugía, pero no
afecta al dolor abdominal
AINE intravenosos: dexketoprofeno Son eficaces como analgésicos y
antiinflamatorios al disminuir la irritación
de la serosa peritoneal producida por el
ácido carbónico
Opioides intravenosos En dolor intenso
Técnicas regionales: analgesia
epidural
Indicada especialmente en pacientes con
riesgo de desarrollar complicaciones
pulmonares.

28. EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
AINES Dipirona
Hipertensión Arterial
Arritmias
Nefrotoxicidad
Exacerbación del asma
Anafilaxia
Exantema maculopapular
Síndrome de Steven-Jhonson
Nefritis
Enfermedad ulceropéptica
Neutropenia
Retardo en la cicatrización ósea
Hepatoxicidad
Leucopenia
Neutropenia
Trombocitopenia
Hipotensión
Taquicardia
Anafilaxia
Asma
Vasculitis
Síndrome hemolítico
Nauseas y vómitos
Estreñimiento
Alveolítis

29. EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
Acetominofén/Paracetamol Opioides
Anemia hemolítica
Neutropenia y leucopenia
Hipotensión
Síncope
Broncoespasmo
Estridor laríngeo
Angiodema
Urticaria
Anafilaxia
Nefritis intersticial
Edema periorbitario
Depresión del centro respiratorio
Rigidez torácica
Edema pulmonar no cardiogénico
Disfunción intestinal
Nauseas , vómitos
Síndrome vertiginoso
Sedación
Somnolencia
trastornos del sueño
Delirio, alucinaciones
Prurito
Hipotensión , bradicardia
Anafilaxia
Incontinencia o retención de orina

30. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
DOLOR POSTOPERATORIO
Complicaciones respiratorias: fundamentalmente en las
cirugías torácicas y abdominal alta.
– Interrupción de la actividad normal de la musculatura
respiratoria
– Inhibición refleja de la función diafragmática
– Inhibición voluntaria de la dinámica respiratoria por el
dolor
Complicaciones cardiovasculares:
Hiperactividad simpática que conduce a un aumento
de frecuencia cardíaca, presión arterial media, índice
cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno.
Hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorecen
los procesos trombóticos

31. Complicaciones digestivas:
Distensión abdominal, náuseas, vómitos e
inhibición de la motilidad gastrointestinal, íleo
paralítico 90%
Complicaciones metabólicas:
hiperglucemia, glucosuria, retención hidrosalina,
estimulación del sistema renina-angiotensina,
oliguria, lipólisis e hipercatabolismo proteico.
Complicaciones psicológicas:
Angustia, miedo o aprensión

32. CONCLUSION
 El tratamiento óptimo del dolor agudo
postoperatorio mejora la calidad de vida y la
satisfacción del paciente, reduce el riesgo de
complicaciones, permite un alta más temprana,
facilita la recuperación, optimiza el uso de los
recursos hospitalarios y reduce los gastos de
atención.