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VIHSNC-URGENCIAS
- 1. VIH y SNC. QUE SE VE EN URGENCIAS? Juan Pablo Acosta Zapata Medicina de urgencias U de A Junio 2015
- 3. Compromiso directo •Meningitis aséptica •Encefalitis •Demencia •Radiculopatía •Neuropatía periférica • Guillain Barré Disminución de los CD4+ ( 200 ) •Infecciones oportunistas •Procesos neoplásicos •Síndrome de reconstitución inmune
- 4. HIV 2.7 millones de dx nuevos al año 7000 casos nuevos diarios 95% en países en vías de desarrollo…. 30% reciben TAR Afección central 1996 TAR Incidencia 13 a 1/1000 ptes/año. Condiciones definitorias de SIDA IRIS 25% 25%
- 5. Colombia Grave sub registro 92379 casos (1984 – 2012) En 2013 hubo 8208 casos 1 de 4 tiene CD4 bajos (100 o menos) al iniciar tto. 12414 casos en Antioquia 2216 muertes…2012 4.76 / 100.000 hab.
- 6. Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20 Publicaciones/BOLETIN20EPIDEMIOLOGICO %20VIH %201983-2012.pdf
- 7. Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013
- 9. •Conocimiento de la infección por HIV •Tiempo de diagnostico •Estado inmunológico previo y actual •Enfermedades previas derivadas de la inmunosupresión •Tratamiento actual y previos, adherencia •Profilaxis •Cuadro actual Datos en la historia clínica Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
- 10. Algunos principios en las oportunistas • CD4 200˂ • Dx: clínica, evolución en el tiempo, LCR, imágenes • TAR debe iniciarse, modificarse, iniciarse o suspenderse conjuntamente con la terapia especifica para la I.o especifica. • Tratamiento especifico hasta CD4 200˃ •15% tienen múltiples infecciones concomitantes •Afectación de otros sistemas Lancet Neurol 2012; 11: 605–17
- 11. Manifestaciones comunes Semin Neurol 2010;30:66–70.
- 12. •La ausencia de fiebre o cefalea no excluye las infecciones cerebrales •La ausencia de meningismo no excluye meningitis •El examen neurológico debe enfocarse en la identificación de la hipertensión endocraneana y la disfunción cerebral local Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
- 13. Estudio inicial Hemocultivos piógenos – Micobacterias - micosis profunda Ag en suero – VDRL/TP-PA - CV - CMV ( 50 CD4) - Acs T. gondii˂ LCR: Citoquímico, diferencial, Gram, VDRL, cultivos, ZN para BAAR, Ag Criptococo, PCR tb. Volumen (20 – 30 ml). Otros según sospecha clínica Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323
- 16. 36 años, hombre, múltiples parejas sexuales femeninas hasta hace 8 años, ahora felizmente casado. 6 meses con pérdida subjetiva de peso y olvidos frecuentes, además tos seca intermitente 5 semanas cefalea fronto temporal constante, desde hace 2 semanas con despertares nocturnos, visión borrosa, y empeoramiento de la cefalea con la valsalva y actividad física. Además hace 5 días con emesis algunas veces precedido de nausea. CD4 = 105
- 20. Levadura encapsulada ambiental Vía inhalatoria, diseminación hematógena Compromiso pulmonar, cutáneo Disfunción cerebral difusa Cefalea leve a moderada - fiebre – meningismo – vómito – alteración conciencia. IRIS
- 21. Imágenes usualmente normales, criptococomas, hidrocefalia Ag en suero (S 95%) y LCR – cultivo – KOH - Tinta china LCR • Sin alteración • Presión de salida aumentada ( 25).˃ • Proteínas, celularidad (linfocitos) aumentadas • Glucosa levemente disminuida Diagnostico
- 22. Punción lumbar Acetazolamida y esteroides no están recomendados inicialmente •Inducción Anfotericina B deoxycolato + flucitocina por 2 semanas (I – A) •Consolidación: Fluconazol altas dosis por 8 semanas (I - A) •Profilaxis secundaria Fluconazol bajas dosis hasta CD4 100 mas de 3 meses , 50 copias/ml˃ ˂ Ceguera ( 25%) Tratamiento y secuelas Clinical Infectious Diseases 2010; 50:291–322
- 23. Mujer de 43 años, con sida desde el 2006. Sin tto ART hace 1 año, sin profilaxis. CD 4 = 27 1 semana de desorientación, ataxia y somnolencia. Además fiebre subjetiva, cefalea global sin patrón especifico, algunas deposiciones diarreicas. EF sin irritación meningea, marcha ataxica , fuerza 3/5 en MSD
- 26. Causa mas común de lesión cerebral focal Reactivación 50 - 80% seroprevalencia 33% incidencia sin TAR Mortalidad 20-60% CD4 ≤ 50 Alimentos contaminados Falsos neg. con Acs en inmunosupresión avanzada Linfoma primario del SNC Generalidades
- 27. Cefalea, confusión, somnolencia, debilidad motora, fiebre Síntomas psiquiátricos Convulsiones, estupor, coma Mejoría clínica en 1(74%) – 2(91%) sem. Dx alternativos si hay deterioro luego del 3er día Manifestaciones
- 28. Diagnostico IgG (-) dx improbable, IgM usualmente es neg. Los Acs cuantitativos no son útiles. PCR en LCR, S 50% Histopatología Cuadro compatible - imágenes sugestivas - IgG + - respuesta al tto
- 29. Tratamiento Prevención y profilaxis (CD4 <100) Pirimetamina + sulfadiacina + A. folínico (AI) Pirimetamina + clindamicina + A. folínico (AI) TMP – SMX (15 -20 mg/kg/día). No hay un régimen superior Adecuada alternativa en países donde no se dispone de P+S
- 31. Hombre, 23 años, mantiene una relación homosexual estable hace 2 años. Sin antecedentes 1 mes de inapetencia, odinofagia, Rash macular en tronco intermitente. Hace 7 días con cefalea moderada en las noches e insomnio Rxs: artralgias en Ms Is Sin hallazgos neurológicos Eilsa HIV +
- 34. Hombre, 24 años, antecedente de HIV 2013, último recuento CD4= 140 Nov/2014, TAR intermitente. 1 hora con 2 episodios que inician con movimientos involuntarios en MSD, posterior pérdida de la conciencia y movimientos tónico- clónicos de 5 min. EF: 3er par derecho, somnoliento. Hipoventilación generalizada, hepatoesplenomegalia. RxS: 3 meses de pérdida peso, tos seca, diaforesis nocturna.
- 37. Cualquier recuento de CD4 Manifestaciones similares a inmunocompetentes Imágenes pulmonares: normal hasta patrón miliar. Cavitación ausente – compromiso de lóbulos inferiores Ausencia de inflamación granulomatosa Ganglios cervicales.
- 38. Curso subagudo (días a semanas) Alta mortalidad Altas tasas de secuelas Prodromos: vomito, fiebre, irritabilidad e insomnio 2-3 sem previas Irritación meníngea, convulsiones, compromiso de pares (III), estupor y coma Compromiso de otros órganos Manifestaciones
- 39. Diagnostico No es fácil la detección LCR * hiperprotienorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis (Linf), ADA…. Sangre Esputo vs LBA Biopsias de ganglios 1 cm, ABMO˃ Pruebas cutaneas GenXpert Tb (S = 75%), cultivo, coloración ZN(Bks) Neuroimagenes
- 40. tratamiento
- 41. Peso (Kg) HRZE R + H 30 – 37 2 2 38 – 54 3 2 55-70 4 2 70 ó mas 5 2 Piridoxina 50 mg vo/día
- 43. tratamiento Terapia empírica (AIII) en cuadro séptico sugestivo 12 meses de tratamiento con régimen sin descanso. Pirazinamida: efecto bactericida con biodisponibilidad 90% en LCR Rifampicina - etambutol: 10% Esteroides
- 45. Otros….. Histoplasma CMV Piógenos Herpes Malaria, chagas Leucoencefalopatia multifocal progresiva (jvc)
- 46. GRACIAS
Editor's Notes
- Antes de la era HAART, hasta el 50% de los ptes desarrollaban compromiso en el SNC, ya fuese por el HIV, como por Enf Op q este nivel, a partir de 1996 cuando esta terapia se intrdujo, la incidencia ha dismiuido significativamente, al igual que la mortalidad
- En Colombia, de acuerdo al boletín epidemiológico, situación de VIH/ Sida 2013, desde 1985 hasta el 31 de diciembre del año 2013(5), se han notificado 92.379 casos de VIH/Sida, desde 1985 hasta el año 1992 la tendencia de notificación de casos estuvo en ascenso, sin embargo entre 1994 y el año 2000 el número de casos notificados se mantuvo constante con un promedio de 2.665 casos al año. Desde el 2001 hasta el 2007 el comportamiento en la notificación de casos no es clara encontrando picos y descensos. Por último, desde el año 2008 hay una tendencia creciente de notificación, en el año 2008 se notificaron 5.695 casos, en el año siguiente hubo 6.379, en el 2010 se notificaron 6.801 casos, en el 2011 hubo 7.382 casos, en el año 2012 se notificaron 7.624 casos y el año 2013 se cerró con 8.208 casos notificados de VIH/Sida. La prevalencia estimada para el país en el 2009 utilizando la metodología recomendada por ONUSIDA en población de 15 a 49 años fue 0,59%, 2010 0.57%, 2011 0.52% en el 2012 0.50% y 2013 la prevalencia es de 0,45%; lo que equivale con base en la proyección de población en esta franja de edad, según las proyecciones de población del DANE (24.668.949), a 111.015 personas con VIH durante el año 2013 (5).
- Hasta el 15% pueden tener mas de un oportunista afectandolo, por lo cual son ptes que no mejoran o incluso emporan con el manejo inicial La meningitis por criptococo y la encefalitis por toxoplasma tienden a tener una presentación mas rapida, en cambio, el cuadro tiende a ser mas larvado en las malignidades y la leucoencefalopatia mulfocal progresiva; sin embargpo existen muchas excepciones, pudiendose encontrar meningitis hasta de un año de evolución en el curso de una oportunista.
- CSF should be withdrawn and sent for protein, glucose, cell count, cryptococcal antigen, and VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) test, as well as for bacterial, fungal, and acid-fast bacillus (AFB) smears and cultures, con altos volumenes en lo posible ( 20 – 30 ml)
- Tipicamente se manifiesta como una leptomeningitis con o sin compromiso parenquimatoso. La meningitis micotica es mas comunmente vista en la RM como una hidrocefalia comunicante con realce nodular difuso de las cisternas de la base. El compromiso espinal puede ocurrir en lo hiv, con compromiso de las leptomeninges, cordon espinal o ambos, debido a la diseminación hematogena.
- Una presión de salida mayor de 200, actua como un predictor independiente de morbi mortalidad, sobre todo en las etapas iniciales del tto Se asocia a una alta carga micotica en SNC
- Acetazolamide and steroids do not have a role in ICP management in HIV-associated cryptococcal meningitis Reducir la presion de salida un 50% si ésta es muy alta, hasta que sea menor de 20cm h20 Hacer PL diarias en la terapia de induccion si se tienen presiones de salida mayores de 25 y el pte persiste sintomatico hasta que se estabilie la presion y los sintomas por 2 o mas días.
- En el TAC no contrastado, las lesiones agudas o subagudas tipicamente aparecen como hipodensidades con edema vasogenico a su alrededor. LA lesiones crónicas pueden ser calcificas, especialmente luego del tto. Mas comúnmente las lesiones son múltiples y afectan la sustancia gris profunda a nivel de los ganglios basales y la union de la sustancia gris – blanca a nivel de los lóbulos. Otras localizaciones incluyen la fosa posterior, corteza, y sust blanca periventricular. Las lesiones aparencen tipicamente iso o hipointensas en T1 y de hipo a hiperintensas en T2. Tipicamente se ve un edema prominente y y efecto de masa. El edema usualmente es desproporcionadamente grande con respecto al tamaño de la lesion. Idealment se debe hacer con gdolinio para que las lesiones realcen adecuadamente. La RMN tiene un papel importante en la respuesta al tto ATB y pronostico. Las imágenes a la RM se les ve mejoria tipicamente a los 14 – 28 dias luego del tto
- Disease appears to occur almost exclusively because of reactivation of latent tissue cysts.1-4 Primary infection occasionally is associated with acute cerebral or disseminated disease is focal encephalitis with headache, confusion, or motor weakness and fever
- is focal encephalitis with headache, confusion, or motor weakness and fever
- The purpose of this review is to determine the most effective therapy for TE in HIV-infected adults. Different treatment regimens have been compared with regard to clinical and radiological response, mortality, morbidity, and serious adverse events. 13 Ensayos clinicos aleatorizados doble ciego The available evidence fails to identify any one superior regimen for the treatment of TE. The choice of therapy will often be directed by available therapy. Given the current evidence, TMP-SMX appears to be an effective alternative therapy for TE in resource-poor settings where P+S are not available.
- La tb cerebral puede tener multiples formas en la RM, incluyendo tuberculomas, cerebritis y abscesos francos La meningitis Tb comunmente se ve como hidrocefalia comunicante con un realce difuso desproporcionado que afecta las cisternas de la base
- Existen varias formas de compromiso central por Tb: meningitis tuberculosa, tuberculomas parenquimatosos, extraparenquimatosos y cisternas de la base; cerebritis o absceso tubercular; Tuberculosis espinal, especialmente aracnoiditis espinal
- La pcr tiene una sensibilida del 75% en casos de Baciloscopias negativas y cultivos positivos. CSF Las pruebas cutaneas resultan insuficientes y mas teniendo en cuenta la anergia de los ptes que los lleva a tener tuberculinas negativas. shows increased pressure, slightly cloudy, moderate pleocytosis (100–500 cells/mm3, mostly lymphocytes), increased protein, and decreased glucose. Growth on CSF cultures is rare. Confirmation of CSF for tuberculosis could be by (1) stained smear identifying acid-fast bacilli; (2) polymerase chain reaction (PCR) for mycobacterial DNA; or (3) mycobacterial culture