Actualización sobre el Síndrome de Guillain-Barré

Programa de Formación en Neurología Pediátrica Universidad de Chile
www.neuropedhrrio.org
Sindrome de Guillain Barré
Puesta al día
Dra. Karin Kleinsteuber S.
Profesor Asociado, Programa de Formación de
Especialistas en Neurología Pediátrica
Universidad de Chile - Clínica Las Condes
I SIMPOSIO INTERNACIONAL URGENCIAS EN NEUROLOGÍA PEDIÁTRICAMás
3 de 1.944
SindromedeGuillainBarré

Declaración de conflictos de intereses
KarinKleinsteuberS.2018
• Financiada por Genzyme en Programa de Entrenamiento en Tratamiento de Enfermedad de
Pompe 2006 Cambridge, Massachusetts / Duke University, Durham, USA40 horas/totales.
• II Simposio Enfermedad de Pompe, 2010, Buenos Aires Argentina: 20 horas/totales
• Principal Investigator: A Phase III, Randomized, Double Blind, Placebo-controlled Clinical
Study to Assess the Efficacy and Safety of GSK2402968 in Subjects With Duchenne Muscular
Dystrophy ClinicalTrials.gov identifier: NCT01254019. Concluido.
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=+DMD114044
• Capacitación en Bruselas Septiembre 2010
• Principal Investigator: A phase III, multicentre, double-blind, prospective, randomised,
placebo-controlled study assessing the efficacy and safety of DYSPORT® used in the
treatment of lower limb spasticity in children with dynamic equinus foot deformity due to
cerebral palsy. Y-55-52120-141 Ipsen. Concluido.
• Principal Investigator: A phase III, prospective, multicentre, open label, extension study
assessing the long term safety and efficacy of repeated treatment with DYSPORT® used in the
treatment of lower limb spasticity in children with dynamic equinus foot deformity due to
cerebral palsy Y-55-52120-147 Ipsen Concluido. Capacitación en NYC, USA, 2014.
No declaro otros conflictos de intereses en relación a esta presentación.

Karin Kleinsteuber
“Since poliomyelitis has nearly been
eliminated, the Guillain–Barré
syndrome is currently the most
frequent cause of acute flaccid
paralysis worldwide and constitutes
one of the serious emergencies in
neurology”. N Engl J Med 2012.
A common misconception is that the Guillain–Barré syndrome has a good prognosis
— but up to 20% of patients remain severely disabled and approximately 5% die, despite
immunotherapy. Hughes et al. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic
review. Brain 2007
• Incidencia: 0.89 - 1.89 casos (mediana, 1.11) por 100.000 personas/año
(aumento de 20% cada 10 años después de la primera década de la vida.
• Relación hombre mujer: 1.78 (95% intervalo de confianza, 1.36 a 2.33)
Sejvar JJ,et al. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-
analysis. Neuroepidemiology 2011.

Karin Kleinsteuber
EXPERT REVIEW OF CLINICAL IMMUNOLOGY, 2016. http://dx.doi.org/10.1080/1744666X.2016.1193006
Síndrome de Guillain-Barré:
Neuropatía paralítica aguda más común y más grave.
Aproximadamente 100.000 personas desarrollan un SGB cada año en el mundo.

Gentileza Dra. MA Avaria
1859 Landry trató su paciente con inyecciones de estricnina … sin resultado
positivo.
1916 Guillain y cols. trataron sus pacientes con chuletas y vino Bordeaux: se
recuperaron rápidamente.
Guillain sostuvo toda su vida … que el SGB era una enfermedad benigna y que
el caso de Landry correspondía a otro trastorno.
S. Guillain–Barré: antes

Karin Kleinsteuber
Goodfellow JA, Willison HJ.Guillain-Barré syndrome: a century of progress. Nature Reviews Neurology 2016
doi:10.1038/nrneurol.2016.172

Karin Kleinsteuber
S. Guillain–Barré: ahora
S.Guillain-Barré (SGB/ GBS):
• Variantes con características clínicas y
patológicas distintas.
• Forma severa y generalizada con
insuficiencia respiratoria: 20-30%.
• Comprensión de desencadenantes
infecciosos y mecanismos
inmunológicos y patológicos
• Tratamiento óptimo: inmunoglobulina
intravenosa o plasmaféresis + soporte
• Estudios de etiopatogenia y terapéutica
• Inicio de búsqueda de biomarcadores.
Focos de la investigación mundial:
• espectro clínico/patológico del
síndrome de Guillain-Barré
• Correlato clínico- biológicos
predictores de resultados
• Biomarcadores de la
enfermedad:
diagnósticos terapéuticos y
pronósticos
S. Guillain–Barré: lo que viene
Estudios están transformando el panorama de las neuropatías autoinmunes agudas:
hacia una medicina personalizada
Lancet 2016; 388: 717–27

Lancet 2016; 388: 717–27
Karin Kleinsteuber
Curso clínico en Guillain-Barré: distintas fases Generalmente precedido por una
infección o evento “inmunogénico”
que induce respuesta autoimmune
aberrante, “indeseada” dirigida
contra nervios y raices
• Mimetismo molecular entre
antígenos microbianos y nerviosos
Interacción entre antígenos y
factores del huésped
SGB trast. postinfeccioso típico
en curso, monofásico rápidamente
progresivo , <1 mes post infección,
generalmente sin recaída.
2/3 de los adultos: cuadro respiratorio
o gastrointestinal 4 semanas previas.
Infección
• Factores genéticos y ambientales:
susceptibilidad.
• Respuesta inmune de
autorreactividad
• Autoinmunidad indeseada es
“rara”: no surge en la mayoría de
los individuos (> 99%) expuestos a
estímulo inmune como resultado
de infecciones asociadas con SGB,
como C jejuni.

Lancet 2016; 388: 717–27
Karin Kleinsteuber
Curso clínico en Guillain-Barré: distintas fases
Parálisis progresiva rápida: requiere
diagnóstico lo más pronto posible.
Diagnóstico se basa en la clínica.
Diagnóstico simple en casos típicos,
en atípicos muchos elementos y de
laboratorio a considerar.
Instalación y progresión de
debilidad extremidades, con
compromiso sensitivo y
n.craneales
1-2 semanas tras evento
inmunogénico.
Máximo déficit clínico 2-4 semanas.
Fase de
recuperación
(meses o años):
respuesta
inmune decae y
nervio inicia
proceso de
reparación
endógeno.
Identificación de
biomarcadores y definición de
sus roles fisiopatológicos:
desafío para la investigación.
Potenciales biomarcadores
diagnósticos no están
disponibles en la mayoría de las
variantes de SGB.

Karin Kleinsteuber
Guillain-Barré, infecciones y “epidemias”
Incidencia > en hombres y con edad: (0,6 x 100.000 /año
niños- 2,7 x 100000 /año adultos mayores (80años)
Fluctuaciones:
• estacionales posiblemente relacionadas a infecciones.
• locales en áreas geográficas: mayor exposición a
agentes infecciosos
Lancet 2016; 388: 717–27

Karin Kleinsteuber
Guillain-Barré, infecciones y vacunas: las preguntas
Asociación de infección precedente con
fenotipo clínico y pronóstico?
C jejuni: SGB motor axonal puro con
debilidad severa y serología Ac contra los
gangliósidos GM1 y GD1a. Peor evolución.
• SGB post vacuna? casos post antirrábica (vacuna Semple, de
tejido cerebral oveja) y varios tipos de vacuna Influenza A.
• Campaña de vacunación influenza H1N1 (1976): 1 en
100.000 personas vacunadas desarrolló SGB. Similar a
vacunación H1N1 2009.
• Varios estudios : sólo 1,6 casos (en exceso ) en 1.000.000
vacunados, frecuencia similar a vacunaciones contra gripe
estacional. La vacunación podría, reducir la posibilidad de
tener SGB tras influenza A (agente inmunogénico en sí
mismo).
Lancet 2016
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Otras infecciones asoc. s a SGB?
CMV, Epstein-Barr, Influenza A, Mycoplasma
pneumoniae, y Haemophilus influenzae.
Hepatitis E en Países Bajos y Bangladesh.
Infecciones previas a SGB son diferentes en
niños? no establecido.
Relación entre SGB e infección aguda por
arbovirus (Zika y chikungunya)? en estudio
(vigilancia epidemiológica): imp. epidemia.
• Vacunación aumenta riesgo de recurrencia en previamente
afectados de SGB? ninguno de 106 pacientes con SGB
vacunados contra la influenza (por persona 1-37 veces, total
de 775 vacunas) tuvo recurrencia post vacunacion.
• No hay contraindicación para inmunizar pacientes que
anteriormente tuvieron SGB, a excepción de pacientes con
SGB en los últimos 3 meses o con antecedentes de
vacunación relacionada al SGB, (aunque el riesgo costo-
beneficio puede discutirse caso por caso).
5
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FN 02.06.91
Neuropatíasinflamatorias
axónMédula espinal
fibras musculares
unión neuromuscular
motoneurona
mielina
Raices
Neuropatía aguda
“el problema está en el nervio”

Karin Kleinsteuber
Lancet 2016

Karin Kleinsteuber
Goodfellow JA, Willison HJ. Guillain–Barré syndrome: a century of progress. Nature Reviews Neurology 2016;12:723-731
Producción de Ac
anti-gangliósidos
se unen a
gangliósidos del
axolemma en el
nodo de Ranvier
gangliósidos
en C. jejuni
Activación de
complemento
Injuria axonal

Karin Kleinsteuber
EXPERT REVIEW OF CLINICAL IMMUNOLOGY, 2016 VOL. 12, NO. 11, 1175–1189
http://dx.doi.org/10.1080/1744666X.2016.1193006

Patogenia CIDP: blancos nodales y paranodales
identificados
AutoAc IgM que se unen a
GM1(monosialotetrahexosil gangliósido)
alteran la función del nodo de Ranvier
activando el complemento: lo que
conduce a formación de complejos que
atacan la membrana y luego a
degeneración axonal.sano CIDP
AutoAc IgG4 se unen a contactina-1
(CNTN1) en el paranodo alterando la
unión del complejo de CNTN-proteína
asoc. a contactina 1 (CASPR1)-
neurofascina 155 (NF155), y rompen
las uniones septales y axogliales. Datos
de biopsia de nervio sugieren que Ac
anti-NF155 tienen efectos similares.
NrCAM, molécula de
adhesión neuronal
Ac contra glicoproteína asociada a
mielina (MAG) no bien definidos,
pero inducen separación de las
capas de mielina en biopsia del
nervio a través de un mecanismo
aún no bien caracterizado.
CIDP asociada a Contactina
1: trastorno de predominio
motor grave, agudo similar
SGB .
CIDP asociada a NF-155: más
síntomas sensitivos y temblor
prominente.
CIDP asociada a Contactina
1: trastorno de predominio
motor grave, agudo similar
SGB .

Guillain–BarréSyndrome|NEJMTheNewEngland
JournalofMedicinePossibleImmunopathogenesisofthe
Guillain–BarréSyndrome
Patogenia SGB P: blancos nodales identificados en AMAN
AIDP blanco de Ac aun no identificado

Karin Kleinsteuber
a | Depósito de complemento C3d
(negro) en superficie externa de
fibras (asteriscos) en AIDP.
b | Vesiculación vaina de mielina
AIDP (f. negras: mielina compactada
normal, f. blancas: vesiculación de
mielina anormal).
c | Macrófagos con restos grasos de
mielina asociados con fibra
desmielinizada, rol de cél.
inflamatorias en AIDP. (asteriscos
=axón; macrófagos=m).
d | Depósito de C3d (flecha) en
nodo de Ranvier de raíz ventral en
AMAN.
e | Nodo de Ranvier (flecha) en raíz
ventral, con alargamiento ganglionar
y dos macrófagos suprayacentes
(puntas de flecha) en AMAN.
f | Macrófago (m) en axón internodal
(a) comienza a extender los procesos
hacia el espacio periaxonal (flechas
negras)
Goodfellow, J. A. & Willison, H. J. (2016) Guillain–Barré syndrome: a century of progress. Nat. Rev. Neurol.
doi:10.1038/nrneurol.2016.172

SindromedeGuillainBarré Cuadro típico:
• síntoma clave: debilidad bilateral rápidamente progresiva, ascendente
• inicio distal en extremidades,
• puede partir más proximal en ES o EI : falsa impresión de lesión piramidal
• (a nivel de médula espinal o superior) /bloqueo de conducción a nivel de raíces nerviosas lumbares
y cervicales, en vez de a lo largo del nervio.
• Pocos pacientes: paraparesia, que puede permanecer en transcurso del cuadro.
• Otros con neuropatía craneal (facial, oculomotor o bulbar) como en S.Miller Fisher, que podría luego
comprometer extremidades.
• Signos sensitivos, ataxia y disfunción autonómica.
Parálisis fláccida
Ascendente/descendente
Cambios autonómicos
Parestesias y dolor
Raro retención orina
Ruts L,, et al, for the Dutch GBS Study Group. Pain in Guillain-Barre syndrome: a long-term follow-up study. Neurology 2010.
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• Signo inicial frecuente:
Dolor muscular o
radicular, no siempre
espinal
• Puede dificultar
diagnóstico: dolor
puede preceder a la
debilidad en 1/3.
• Síntomas de infección precedente:
demasiado vago para agregar a la
presentación clínica, pero podría
aportar como en caso de una
gastroenteritis.
• ROT pueden inicialmente ser
normales (en formas motoras y
axonales puras) o incluso
aumentados.

Parálisis fláccida
Ascendente/descendente
Cambios autonómicos
Parestesias y dolor
Raro retención orina
• Según diversos criterios diagnósticos:
progresión de debilidad en 4 semanas.
• La mayoría alcanza la máxima debilidad
dentro de 2 semanas.
• Progresión puede durar hasta 6 semanas
(SGB subagudo) : casos raros.
Síntomas /signos de disfunción autonómica:
Pueden presentarse en fase aguda, plateau o incluso durante la
recuperación:
• arritmia que ocasionalmente necesita marcapaso,
• sudoración excesiva,
• inestabilidad de la presión arterial
• íleo.
• Gravedad y duración de la enfermedad MUY diversa: desde debilidad leve,
con recuperación espontánea a la tetraplejia, dependiente de VM sin
recuperación en varios meses o más.
• Todos los pacientes comienzan a mejorar, aunque la recuperación puede ser
parcial / incapacidad permanente.

SGB es un diagnóstico clínico
Criterios diagnósticos para S.Guillain-Barré

SGB es un diagnóstico clínico, pero el laboratorio puede ser útil o necesario para confirmación.
Esposito S. , Longo M.R. Autoimmunity Reviews 2017
VCN desmielinizante/axonal ,
muchas veces mixtas / atípicas
• LCR proteína normal la primera
semana.
• 90% anormal fines de la
segunda semana
• 10% puede ser normal
• 15% aumento de células (10- 30
cels/μL)
Willison HJ, et al. Lancet 2016
Pero: muchos pacientes diagnosticados con AIDP por los clínicos no cumplen todos
esos criterios.

AIDP: SGB
• Debilidad / parálisis fláccida bilateral
• ROT disminuidos o ausentes en segmentos afectados
• Monofásicos, nadir en 12 horas a 28 días , luego plateau
• Electrofisiología consistente con SGB
• Disociación albúmino-citológica con GB <50 células
• Sin otras mejores alternativas diagnósticas
Criterios de Brighton: Nivel 1 (mayor certeza) a 3 (menor certeza diagnóstica).
Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, Burwen DR, Cornblath DR, Cleerbout J, Edwards KM, Heininger U. Guillain–Barré syndrome and Fisher syndrome:
case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2011 Jan 10; 29(3):599–612.

Criterios diagnósticos para síndrome de
Guillain-Barré
Necesarios para el diagnóstico SGB en la
práctica clínica
• Debilidad progresiva en piernas y brazos (a
veces inicialmente solo en piernas).
• Arreflexia (o disminución de reflejos
tendinosos) en miembros débiles /
hiperreflexia.
Síntomas adicionales
• fase progresiva dura de 4 días a 4 semanas
(a menudo 2 semanas).
• Simetría relativa.
• Síntomas o signos sensitivos leves (no
presentes en neuropatía axonal motora
aguda).
• Neuropatía craneal (debilidad facial, MOE o
bulbar)
• Disfunción autonómica.
• Dolor (común).
Hacen dudar el diagnóstico de S. Guillain-
Barré
1. LCR: aumento células mononucleares o
polimorfonucleares (> 50 células por μL).
2. Insuficiencia respiratoria severa con
escasa debilidad de extremidades al
inicio.
3. Signos sensitivos severos con poca o nula
debilidad al inicio.
4. Disfunción vesical o intestinal al inicio.
5. Fiebre al inicio.
6. Nivel sensitivo agudo / médula espinal.
7. Marcada y persistente asimetría de
debilidad.
8. Disfunción vesical o intestinal persistente.
9. Progresión lenta de debilidad sin
compromiso respiratorio (considerar
CIDP o SIDP)

SGB espectro “en espacio”
1. Formas sensitivo motoras clásicas: (61% de 860 pac International GBS outcome study)
2. AMAN Forma motora pura de extremidades (22%)
3. Sindrome de Fisher (Fisher 1956) Oftalmoplejia + Ataxia + Arreflexia: la mayoría tiene Ac IgG
anti-GQ1b que siempre tienen reacción cruzada con GT1a (6%)
4. Forma faringo-cérvico-braquial Ropper 1991 y Wakerley BR, Yuki N. JNNP 2014;85: 339–344. 50%
tiene Ac IgG anti-GT1a con frecuente reacción cruzada con IgG anti-GQ1b ( 1%)
5. Overlap entre los 2 anteriores: 6%
6. Sensitivo: pure acute sensory ataxic neuropathy (ASAN) Rojas-García 2012 1%
7. Formas frustras 1%

FN 02.06.91
Neuropatía: clínica + electrofisiología
desmielinizante axonal
La electrofisiología permite, clasificar:

Criterios diagnósticos para síndrome de Guillain-Barré
Estudios de conducción nerviosa
• Puede ser útil en la práctica clínica, pero no son imprescindibles para
diagnosticar SGB.
• Necesita cumplir con todos los criterios de Brighton para SGB.
• Esencial para la clasificación de SGB desmielinizante o axonal.
• Polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante: desmielinización
(disminución de VCN motora, latencia motora distal prolongada, aumento de
latencia de onda F, bloqueos de conducción y dispersión temporal) .
* magnitud del retraso en conducción requerida para definir la desmielinización
difiere entre sistemas de clasificación.
• Neuropatía motora aguda axonal: sin desmielinización (si la amplitud CMAP
distal es inferior al 10% de LLN, se puede encontrar; amplitud CMAP > 80% de LLN
en al menos 2 nervios.
Bloqueo de conducción nerviosa motora transitoria podría estar presente.
Clasificación del síndrome de Guillain-Barré en desmielinizante o axonal no es
necesario para el diagnóstico .Por el momento no hay diferencias en el
tratamiento.
LCR = fluido cerebroespinal. CMAP = potencial de acción muscular compuesto. LLN
= límite inferior de la normalidad.

Síndrome de Guillain-Barré
Parálisis fláccida que afecta extremidades
Ascendente o descendente
Cambios autonómicos *
Parestesias y dolor radicular
Rara vez retención de orina
Perfil temporal (de la parálisis)
Progresión en horas o días (<2 sem)
A > velocidad de progresión > severidad
Otros elementos:
A veces precedido por cuadro diarreico o
respiratorio alto 2 sem previas
RM captación multirradicular de GADO
VCN desmielinizante/axonal , muchas veces
mixtas / atípicas
LCR disociación A/C (80% post 7 días)
Pero 10% puede ser normal

Niña de 3 añosSindromedeGuillainBarré
Hospitalizada por DOLOR en traumatología 06/10 h al 21/10/2017 dolor en 4EE
Al examen : dolor que impresionaba de origen dorso-lumbar con signos de irradiación y
posturas antiálgicas a la bipedestación. MINIMA DEBILIDAD
RM médula con gado: aumento del realce post gadolinio en raíces de cauda equina
anteriores y posteriores de predominio anterior, con engrosamiento acentuado de
raíces posteriores bilateral y simétrico: poliradiculoneuritis de la cauda equina.
PL Citoquímico, Glu 62, Prot 106, GB 4 100% Mono, GR 200.; cultivo negativo,
AP/Hematol negativo.
- EMG y VCN 4EE respuestas sensitivas ausentes, neuroconducción motora con latencias
muy prolongadas, amplitudes distales bajas y amplitudes proximales de menor
amplitud que distales, compatible con polineuropatía sensitivo motora de predominio
desmielinizante.
Se administró Gammaglobulina 2 g/kg (total 25gr), dosis completada el 15/10.
Paciente Dra. Rocío Cortés

Karin Kleinsteuber
Lancet 2016; 388: 717–27
Differential diagnosis of rapidly progressive limb weakness (with or
without respiratory failure)
CNS Encephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, transverse
myelitis, brainstem or myelum compression, leptomeningeal malignancy
Motor neurons Poliomyelitis, West Nile virus anterior myelitis, amyotrophic
lateral sclerosis, progressive spinal muscular atrophy
Plexus Neuralgic amyotrophia, diabetes mellitus
Nerve roots Guillain-Barré syndrome, acute onset chronic inflammatory
demyelinating neuropathy, Lyme disease, cytomegalovirus-related radiculitis,
HIV-related radiculitis, leptomeningeal malignancy
Peripheral nerves Guillain-Barré syndrome, acute onset chronic
inflammatory demyelinating neuropathy, iatrogenic, toxic, critical illness
myopathy-neuropathy, vasculitis, diphtheria, porphyria, thiamine deficiency,
porphyria, Lyme disease, metabolic or electrolyte disorders (hypokalaemia,
phosphataemia or magnesaemia, hypoglycaemia)
Neuromuscular junction Myasthenia gravis, botulism, intoxication
Muscles Critical illness myopathy-neuropathy, mitochondrial disease, acute
rhabdomyolysis, polymyositis, dermatomyositis

Hospitalización
1. Tratamiento general
2. Tratamiento específico
3. Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento
Hospitalización
Siempre hospitalizar
Cualquier hospital ?
NO, en uno con unidad de cuidados intensivos.
Monitorización en unidad de CIP
Disfunción respiratoria y autonómica
1
2
3
Hasta cuando?
1. Condición estabilizada
2. Sin aumento de debilidad
3. Con indicios de mejoría
4. Sin evidencias de inestabilidad autonómica
5. Capaz de alimentación y respiración seguras.
Urgencia
pediátrica
Compromiso función
respiratoria /funciones
vitales

1. Posicionamientos en cama SEGUROS y evitar
complicaciones futura: la idea es mantener
extremidades inferiores compatibles con la
bipedestación autónoma.
2. Evitar neuropatías compresivas agregadas
3. Cuidado digestivo: mantener tránsito
intestinal / vigilar ileo
4. Nutrición
5. Monitorización de signos vitales
6. Cuidados de enfermería
7. Espirometrías repetidas (al menos numéricas
si el niño colabora)
8. Cuidados de intestino / vesical
9. Tubo de alimentación
10.Soporte ventilatorio
11.Prevención de úlceras de decúbito
Manejo general hospitalizado
Tratamiento
1. Manejo del dolor: AINE
2. Asistencia ventilatoria, KNT especifica
3. Manejo de las recaídas .
4. Retracciones
Manejo de las complicacionesA B
20% niños requieren AV

Terapia especifica: INMUNOMODULACIÓN
IGIV - Plasmaféresis
IGIV preferida a plasmaféresis en niños por seguridad, acceso, días hospitalización
AUNQUE NO ha demostrado superioridad en eficacia
Ambas terapias acortan tiempo de recuperación en más 50%
Varios esquemas:
IGIV 0,4 gr/Kg/día x 5 días mejoría 2-3 días post inicio de tratamiento
IGIV 2 gr/Kg en dosis única 24-36 hrs
IGIV 1 gr/Kg/día x 48 hrs
Comparación entre estos sin diferencias significativas.
Se comparó entre 0,4 gr/Kg/día por 3 días vs 6 días: 6 días mejor , < tiempo
de recuperación de la marcha.
IMPORTANTE: DOSIS TOTAL : IGIV 2 gr/Kg
IGIV
Manejo en Guillain Barré (SGB)SindromedeGuillainBarré

Manejo en Guillain Barré (SGB)
Estudios pediátricos Plasmaféresis
reduce severidad y acorta duración de
SGB
Mayor beneficio: inicio primeros 7 días
del inicio, pero su beneficio puede
observarse incluso 30 días post inicio
de farmacoterapia.
Plasmaféresis
• Corticoides: sin beneficio*
• Interferón Beta reportado
beneficioso en algunos
casos individuales ,
seguridad y eficacia no
establecida.
Otros
Rp.
5 recambios de
50 ml/Kg de peso
días alternos
(curso de 10
días).

Karin Kleinsteuber
La evolución aún es incierta:
• 2-10% mortalidad
• 20% aún no pueden caminar después de 6 meses
• muchos pacientes sufren síntomas residuales, incluyendo dolor y fatiga.
• pacientes con mejor evolución: proporción seleccionada de los pacientes
(síntomas <2 semanas) y que están caminando con ayuda, en la cama o
necesitan ventilación artificial (GBS grado de discapacidad ≥3).
Por qué el S. Guillain Barré sigue siendo complejo:
• Eficacia de PE e IgIV demostrada principalmente relacionada con
mejoría en escala de discapacidad GBS, 4 semanas post inicio del
tratamiento.
• Esta escala se enfoca en caminar y no considera otras
consecuencias importantes en AVD: función de ES, debilidad
facial, déficits sensitivos, dolor y fatiga.
• Revisiones Cochrane sobre tratamiento en GBS limitados
por: criterios específicos de inclusión y resultados de los
estudios se centran en la escala de discapacidad GBS.
• En la práctica clínica: diversas situaciones no son abordadas por
los estudios terapéuticos / literatura.

Karin Kleinsteuber
Escalas en S. Guillain Barré
ESCALA FUNCIONAL DE GRAVEDAD
CLINICA8
0. sano, normal.
1. síntomas y signos leves, pero que le
permiten hacer las actividades de andar,
correr aún con dificultad, actividades de
vestido, comida y aseo.
2. puede caminar más de 5 metros sin
ayuda
ni apoyo, pero no saltar o realizar
actividades para su cuidado personal.
3. puede caminar más de 5 metros pero
con
ayuda o apoyo.
4. en cama o silla de ruedas
5. con ventilación asistida a tiempo total o
parcial.
6. muerte
Pascual 2008 www.aeped.es/protocolos/

Karin Kleinsteuber
Los dilemas o problemas más frecuentes/ importantes:
1. Inicio del tratamiento
(estándar)
A. Ventana terapéutica
B. Formas leves de GBS
C. Variantes clínicas y
electrofisiológicas: subtipos de
GBS
D. Niños
2. Cambiar o repetir el tratamiento
A. Insuficiente respuesta clínica
B. Agregar tratamiento
C. Otros tratamientos que no sean
PE o IVIg
D. Fluctuaciones relacionadas con el
tratamiento (TRF)
Verboon C, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88:346–352. doi:10.1136/jnnp-2016-314862

Karin Kleinsteuber
Cuáles son los problemas más frecuentes/ importantes en SGB
Inicio del tratamiento (estándar):
Ventana terapéutica
• Todos los estudios controlados aleatorios
con IgIV y PE en GBS se realizaron en fase
aguda de la enfermedad, dentro de 2 (en
IgIV) a 4 semanas (en PE) después del
inicio de la debilidad.
• Estudios de PE, donde PE en
pacientes asignados al azar en los
7 días post. inicio de síntomas
• >>> efecto (tiempo para mejorar
un grado clínico, tiempo medio de
caminata sin asistencia)
• que en pacientes aleatorizados
entre 8 y 28 días después del
inicio.
• "El tiempo es cerebro" en accidentes cerebrovasculares
isquémicos = "El tiempo es nervio“ en GBS
Tratamiento es más efectivo mientras más precoz
para prevenir mayor compromiso de nervios

Karin Kleinsteuber
Cuáles son los problemas en SGB?
Inicio del tratamiento (estándar): Ventana terapéutica
• IgIV : efectos inmunomoduladores:
• inhibe activación de macrófagos
• previene unión de Ac a blancos neurales
• y evita la activación del complemento (que conduciría a
mayor daño neural).
• Estos efectos de IgIV y la posible lesión nerviosa continua,
en ausencia de estudios controlados adecuadamente,
obliga a iniciar tratamiento lo antes posible en:
• pacientes que caminan con ayuda, están en cama o
ventilados (nivel de evidencia: 3, estudios no
controlados).
• pacientes que pueden caminar sin ayuda pero que
muestran progresión rápida, parece recomendable
prevenir más compromiso y no esperar un mayor
deterioro clínico (nivel de evidencia: 4)

¿Cuánto tiempo después del inicio de la debilidad puede ser efectivo el tratamiento ?
Fase progresiva en la mayoría de GBS es <4
semanas.
La mayoría se presentan pocos días o
semanas tras inicio de los síntomas.
3% puede progresar en 4-8 semanas:
polineuropatía desmielinizante idiopática
subaguda, SIDP.
En estos casos: no hay información disponible
de efecto del tratamiento IVIg o PE en GBS
que consultan 4 semanas o más tarde
después del inicio de la debilidad.
Si el paciente consulta 4 semanas post inicio
de síntomas puede sugerir curso leve con
buen pronóstico / evolución natural que no
requiere tratamiento.
Verboon C, et al. Treatment dilemmas in Guillain-Barré síndrome. JNNP 2017 doi:10.1136/jnnp-2016-314862
Cuando aún hay progresión después de 4 semanas,
especialmente pacientes no tan severamente
discapacitados y con signos claros de desmielinización
en estudios de conducción nerviosa, considerar CIDP de
inicio agudo.
Se sugiere iniciar IgIV en clara progresión clínica o
"esperar y ver" en cuadro leve y enfermedad estable
(nivel de evidencia: 4).
Si progresión persiste tras 8 semanas, considerar CIDP:
tratamiento/ (re) tratamiento con IVIg y/o
corticosteroides .

Karin Kleinsteuber
Y los pacientes "levemente afectados“ ?
• No hay consenso en definición GBS leve.
• Paciente que puede caminar sin ayuda (puntaje discapacidad GBS 1 o 2).
• 1/3 : forma leve de GBS (probablemente subestimada por sesgo de selección).
• Algunos estudios sugieren que el curso en éstos puede no ser tan leve.
• 38% de pacientes con forma leve: reportó déficit en función de la mano y carrera 6 meses post
(22% se trató).
• Mayoría de ECA (estudios controlados aleatorizados): en SGB graves (marcha asistida o peor)
• Endpoint primario: proporción de pacientes que recuperan marcha sin ayuda o mejoraron al
menos 1 grado en escala de discapacidad.
• Por esto, cuadros leves generalmente no se incluyeron en ECA: lo que limita la evidencia de si
el tratamiento será efectivo en estas formas leves.
• Revisiones Cochrane sobre PE e IgIV no dan luces sobre el tratamiento del SGB leve.
• Efecto terapéutico de IgIV no se ha evaluado en adultos con GBS leve.

Karin Kleinsteuber
"levemente afectados“ en niños
• Un grupo pequeño de niños con GBS leve:
menor tiempo de recuperación y menor
grado de discapacidad a las 4 semanas en el
grupo de IgIV.
• Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, et al.
Intravenously administered
immunoglobulin in the treatment of
childhood Guillain-Barré syndrome: a
randomized trial. Pediatrics 2005;116:8–14
• Un ECA investigó el efecto de la PE en
recuperación motora en pacientes que
pueden pararse sin ayuda o caminar 5
m con o sin asistencia: 2 sesiones de PE
acortó significativamente el tiempo al
inicio de la recuperación motora (4
días)vs manejo de sostén (8 días) y
acortó el tiempo hasta el alta
hospitalaria (13 vs 18 días).
• Appropriate number of plasma
exchanges in Guillain-Barré syndrome.
The French Cooperative Group on
Plasma Exchange in Guillain-Barré
Syndrome. Ann Neurol 1997;41:298–
306.
Niños

Karin Kleinsteuber
Entonces qué hacemos en pacientes "levemente afectados"
El resultado a largo plazo (recuperación completa de la fuerza
muscular después de 1 año) no fue significativamente
diferente, pero esta medida de resultado puede carecer de
especificidad para demostrar una diferencia.
Además, la recuperación completa espontánea es posible (curso
leve de la enfermedad),
Posiblemente sería más informativo evaluar si el tratamiento
acelera la recuperación total según análisis de costo-efectividad
y riesgo-beneficio.
Pacientes con GBS leve pueden tener deterioro funcional a largo
plazo. Efecto beneficioso demostrado solo para PE (nivel de
evidencia: 2). No demostrado con IgIV en adultos.
Dado el efecto de PE en casos leves y de la IgIV en
los casos graves, es probable que la IgIV también sea
efectiva en los GBS leves.
Se propone:
considerar tratamiento (PE o
IVIg) en pacientes levemente
afectados que desarrollan
comorbilidades como
disfunción autonómica,
debilidad bulbar o facial
(nivel de evidencia: 4).
Los nuevos estudios de
tratamiento deberían
estudiar efectos del
tratamiento no solo en
formas graves.

Karin Kleinsteuber
Variantes clínicas y subtipos electrofisiológicos de GBS
Síndrome de Miller Fisher (MFS): oftalmoplejía, ataxia y arreflexia, variante y formas de superposición con SGB.
MFS típico (sin debilidad) : curso benigno con recuperación completa en 60-100% a los 6 meses.
Dos estudios retrospectivos (N= 142): sin diferencias en tiempo de recuperación en tratados con IgIV o EP versus
manejo de soporte, pero IVIg acortó el tiempo hasta el inicio de mejoría.
Recomendaciones actuales:
1. Estudios retrospectivos apoyan manejo de sostén en MFS típicos por curso natural relativamente
benigno (nivel de evidencia: 3).
2. Pacientes con debilidad de extremidades, trastorno de deglución, debilidad facial o indicios de
dificultades respiratorias considerar IgIV o PE (nivel de evidencia: 4)
Cochrane: no hay evidencia suficiente de efecto de la inmunoterapia en acelerar recuperación en MFS.
PERO
25-50% de MFS pueden desarrollar debilidad de extremidades (síndrome de superposición MFS-GBS) 40%
desarrollará debilidad bulbar y trastornos de deglución que pueden requerir intubación.
Actualmente no hay modelos de pronóstico disponibles para predecir qué pacientes van a evolucionar a un
síndrome de superposición MFS-GBS. Y en éstos los resultados de ensayos terapéuticos en GBS son extrapolables
a aquellos con l síndrome de superposición (espectro GBS).

Karin Kleinsteuber
Otras variantes dentro del espectro GBS son: motor puro, faríngeo-cervical-braquial (PCB), atáxico puro,
sensitivo puro y paraespático GBS.
Ningún ECA se ha realizado específicamente en ninguna de estas variantes.
Un análisis de subgrupos post-hoc informó que: significativamente más pacientes con motor puro GBS
recuperaron marcha autónoma tras tratamiento con IVIg en comparación con PE (87% vs 45%, p = 0,02) .
Visser LH, et al. Guillain-Barré síndrome without sensory loss (acute motor neuropathy). A subgroup with specific clinical,
electrodiagnostic and laboratory features. Dutch Guillain-Barré Study Group. Brain 1995
Otros 3 estudios retrospectivos evidenciaron que pacientes con Ac anti-GM1 (asociados a GBS motor puro)
podrían mejorar después de IgIV en comparación con la PE.
Recomendación actual: En base a 4 estudios retrospectivos con bajo número de pacientes,
se recomienda IgIV sobre PE en pacientes con GBS motor puro (nivel de evidencia: 3).
Pacientes con PCB, GBS atáxico y sensitivo puro pueden no ser elegibles para tratamiento.
Cuando hay compromiso funcional según escala de discapacidad se recomienda tratamiento:
por tanto, el tratamiento debe iniciarse cuando los síntomas sean incapacitantes o progresen
rápidamente (nivel de evidencia: 4).

Karin Kleinsteuber
Subtipos electrofisiológicos de GBS
Según los estudios de conducción nerviosa, el GBS puede clasificarse en: polineuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda (AIDP) y neuropatía axonal motora / sensitiva aguda (AMAN, AMSAN).
La proporción de pacientes con GBS axonal varía entre áreas geográficas
• >frecuencia en países asiáticos y sudamericanos.
• La mayoría de los estudios terapéuticos se realizaron en países occidentales donde la frecuencia de GBS
axonal es relativamente baja (<10%).
• Los pacientes con AMAN o AMSAN se incluyeron en estos ensayos, pero solo un estudio realizó un
análisis post hoc en este subgrupo, que no mostró diferencias en evolución en los pacientes tratados
con IgIV o PE, aunque el número de pacientes fue pequeño (total N = 32 )
Recomendación actual: Ningún ECA se ha realizado exclusivamente en pacientes con formas
axonales de GBS.
Por tanto hasta que estudios hayan demostrado lo contrario, se recomienda tratar de manera
similar a los pacientes con forma desmielinizante (nivel de evidencia: 4).

Karin Kleinsteuber
Fluctuación(es) relacionada(s) al tratamiento FRT /TRF
Pacientes con GBS que han recibido tratamiento
pueden empeorar tras estabilización o mejoría
inicial.
DEFINICIÓN: empeoramiento de al menos 1 grado
en escala de discapacidad GBS, o disminución en
puntaje total del Medical Research Council (MRC)
tras estabilización o mejoría inicial dentro de las
primeras 8 semanas después de tratamiento.
TRF descritos en 8-16% de los GBS tratados con IVIg
o PE.
No es posible predecir quién puede desarrollar un
TRF o qué tan largo y severo será.
En niños: más TRF en tratados con IVIg 2 días (1 g
/Kg/día en 2 días) que en los tratados 5 días (0,4 g /
kg 5 días).
Esquema de tratamiento breve se asocia a >
probabilidad de desarrollar TRF.
Deterioros clínicos que ocurren 8 o + semanas tras
inicio de la debilidad o recurrencia: considerar A-
CIDP.
Hipótesis: efecto del tratamiento transitorio mientras la
actividad de la enfermedad continúa.
Tratamiento en un paciente es eficaz, pero no dura lo
suficiente. Por tanto es probable que responda a lo mismo.
Ej: tratar con un 2°ciclo de IVIg o PE
Pero no hay ECA que lo demuestren.
Un estudio holandés GBS demostró que el curso clínico de
los pacientes con TRF sin 2°tratamiento, fue similar a los
que lo tuvieron.
Curso relativamente benigno de TRF, pero N reducido (n =
14).
RECOMENDACIÓN actual : repetir el tratamiento con IgIV
o PE después de TRF, aunque el efecto no se ha
determinado en estudios controlados (nivel de evidencia:
4).
Van der Meché FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing
intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-
Barré syndrome. Dutch Guillain-Barre Study Group. N Engl J Med
1992;326:1123–9

Karin Kleinsteuber
Dilemas terapéuticos en SGBSindromedeGuillainBarré
Niños?
Recomendación actual:
Actualmente no hay ninguna
indicación para tratar a los niños
con GBS de modo diferente que
los adultos.
La IgIV parece ser efectiva en
niños con GBS (nivel de evidencia:
2) y es preferible a la PE porque
es más fácil de administrar y
posiblemente mejor tolerada en
niños pequeños (nivel de
evidencia: 3).

Karin Kleinsteuber

•Steering Committee
The IGOS Steering Committee will supervise the development of the study protocol, monitor the
conduct of the study and support the recruitment of participants, and consists of:
Dr. Bart C. Jacobs (chair), Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands; Prof. Richard A.C. Hughes,
Institute of Neurology, University College London, UK; Prof. David R. Cornblath, Johns Hopkins
University, Baltimore, USA; Prof. Pieter A. van Doorn, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands;
Prof. Ken C. Gorson, Tufts University School of Medicine, Boston, USA
•Prof. Hans-Peter Hartung, University of Düsseldorf, Düsseldorf, Germany; Prof. Hugh J. Willison,
University of Glasgow, Glasgow, UK; Prof. Susumu Kusunoki, Kinki University School of Medicine,
Osaka, Japan
International Guillain-Barré syndrome outcome study (IGOS)

IGOS
prognosis
tool
International Guillain-Barré syndrome outcome study (IGOS)

• Siempre pensar en S. Guillan-Barré (SGB): la causa más frecuente de “neuropatía paralítica”.
• PENSAR también cuando hay dolor.
• Cuando los pacientes se presentan con parálisis rápidamente progresiva, el diagnóstico debe
establecerse lo más pronto posible. Atencion
Todos los pacientes con SGB necesitan:
1. Monitoreo estricto
2. Acceso a soporte vital
3. Acceso precoz a tratamiento especifico.
Buscar relación con nuevos agentes.
Nuevas formas postinfecciosas, como las causadas por el virus Zika y el enterovirus D68, deben
analizarse cuidadosamente.
Las terapias disponibles no son suficientes en muchos pacientes y pueden requerir tratamientos
repetidos o paso rápido a tratamientos de segunda o tercera línea.
Para mejorar los resultados del paciente, la investigación debe continuar: identificar
biomarcadores de la gravedad de la enfermedad y mejores tratamientos para evitar lesión axonal.
Mensajesparalacasa

Programa de Formación en Neurología Pediátrica Universidad de Chile
Programa de Formación de Especialistas en Neurología Pediátrica Campus Norte
Gracias
Las imágenes de esta
presentación han sido
autorizadas por los
pacientes y/o sus padres o
son de acceso libre en la red.
Dra. Karin Kleinsteuber S. | Neuróloga Pediátrica | Profesor Asociado | Universidad de Chile | Clínica Las Condes
Dra. María de los Ángeles
Avaria
Dr. Felipe Castro
Dra. Rocío Cortés
Dra. Carolina Heresi
Dra. Karin Kleinsteuber
Dra. Ximena Varela
Dra. Carmen Paz Vargas
Trabajo en equipo

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