2. Giriş
Hastane öncesi değerlendirme
Transport
Acil serviste acil doğum hazırlıkları
Gebe hastanın acil serviste
değerlendirilmesi
Gerçek doğum ağrısı
Obstetrik fizik muayene
Acil Doğum
Komplikasyonlar…
2
3. ACİL ŞARTLAR KOŞULLARINDA
KAÇIMIZ DOĞUM
YAPTIRABİLİRİZ?
3
4. Acil serviste doğum olasılığı; tüm acil
servis doktorları için endişeli bir
durumdur.
Deneyim azlığı
Potansiyel fatal komplikasyonlar
Doğru prenatal bakım ve uygun şartlarda
doğum ile perinatal mortalite oranı % 0.04,
Acil servislerde perinatal mortalite % 8-10
4
5. 20 hafta üzeri gebeliği olan ve acil
servise aktif kasılma şikayeti ile gelen
her gebe kadın;
Servikal dilatasyon,
Annenin vital bulguları ve fetal kalp
sesleri bakımından
kontrol edilmelidir.
5
6. Aktif kanamada gebelerde pelvik
muayeneden önce plasenta previa
ekarte edilmelidir (USG).
Kanama ile beraber kaya gibi sert
uterus saptanırsa ablasyo plasenta
ekarte edilmelidir.
6
7. Membran rüptürü şüphesi var ve
doğum gerçekleşmiyorsa hasta steril
spekulum ile muayene edilmelidir.
Membran rüptürü;
Nitrazin testi (amniyotik sıvı nitrazin
kağınını koyu mavi, vajinal sıvı sarı renge
çevirir.)
7
8. Tıbbi malzeme ve teknolojik eksiklik
Deneyim eksikliği…
8
9. Hastane öncesinde çalışanların; maternal ve
neonatal komplikasyonların zamanında tespit
etmesi yüksek riskli gebelerin uygun merkeze
yönlendirilmesi için önemlidir.
Erken membran rüptürü
Maternal kanama
Eklamsi veya preeklamsi
Fetal distres
Multipl gestasyon
Travma…
9
10. Doğum sancısı çeken bir hastayı taşıyan ve acil
serviste değerlendirecek ekipler maternal ve
neonatal komplikasyonlar için gerekli
olabilecek medikal “malzeme, ilaca ve
beceriye” sahip olmalıdır.
“Acil doğum çantası hazırlanmalı”
Acil Tıp Sistemi çalışanları gebe hastanın
değerlendirilmesini, potansiyel yenidoğan
resusitasyonunu bilmeli,
Acil doğum sırasında gerekli olabilecek ilaçları ve
endikasyonları bilmelidir.
10
11. •1 x Steril Lateks Muayene
Eldiveni
•1 x Steril cerrahi makas
•1 x Bistüri No:20
•1 x Kumaş kağıt örtü
•1 x Battaniye
•4 x Tek kullanımlık havlu
•6 x Gazlı ped kapama
•1 x Enjektör
•2 x Umbilikal kordon klempi
•2 x Alkol hazırlama pedi
•2 x Obstetrik Towelettes
•1 x Plastik torba (Plasenta
için)
•2 x Bağ veya göbek klempi
11
12. Medikasyon Doz Endikasyonları
Oksitosin 2L SF infüzyonu--20 IU/L Utrerus kontraksiyonu için
10 IU/ml rutin olarak ve postpartum
dönemde hemostazı hemen
sağlamak için
Metil ergonovin 0,2 mg İM Postpartum kanama
kontrolü
Hidralazin 5-10 mg iv puşe-3-5 dak. Hipertansif kriz kontrolu
(20 mg/ml) aralıklarla (Diastolik KB110
mm Hg altına inecek)
Magnezyum Sülfat 4-6 gr IV bolus--birkaç Eklamptik nöbette
(%50 solüsyon: 5 dakikada kontrolünde ilk seçenek
g/10 ml)
Kalsiyum glukonat 10 ml birkaç dakika Magnezyum toksisitesinde
(%10'luk) üzerinde
12
13. Medikasyon Doz Endikasyonları
Fosfenitoin 10 mg/kg yükleme dozunu Eklamptik nöbetler için
takiben 5 mg/kg 2 saatin ikinci sıra ilaç
üzerinde ikinci bir yükleme
dozu
Terbutalin sülfat 0,25 mg SC 3 saat ara ile Tokolitik
1 mg/kg
Fentanil 50 mikrogram (1 ml) saatte bir Kısa etkili opioid analjezik
(50 mikrog/ml)
Lidokain %1’lik 1-10 ml lokal olarak Lokal anestetik
Proklorpromazin 5-10 mg İV Bulantı ve kusma
10 mg/2 ml
Naloksan 0,8-2 mg İV Narkotik aşırı dozu
0,4mg/ml
13
14. 20. gebelik haftasının üzerinde acil
servise başvuran, aktif doğum eylemi
şüphesi olan her hasta dikkatli
değerlendirilmeli;
Medikal ve obstetrik öykü alınmalı,
Maternal vital bulgular, fetal kalp sesi,
Fizik muayene
14
15. Herhangi bir servikal Ağrılı tekrarlayıcı uterin
değişikliğe yol açmaz. kontraksiyonlardır,
Düzensiz ve kısa Şiddeti ve süresi giderek
kontraksiyonlardır. artar.
Sıklıkla alt karın Servikste dilatasyon ve
bölgesinde tarif edilir. silinmeye neden olur.
Fundus ve üst karından
başlar, bel ve kalça
bölgesine doğru yayılır.
15
16. Parite
Muhtemel doğum tarihi
Naegle kuralı
Ultsonografi
Fundus yüksekliği
Medikal öykü
Allerji,
İlaç kullanımı
Alkol ve madde bağımlılığı,
Prenatal bakım…
16
17. Aktif doğum eylemi şüphesi olan her
hasta monitörize edilmelidir.
Özellikle Kan Basıncı
(preeklamsi/eklamsi)
Fetal kalp hızı izlenmelidir.
120-160 atım/dk,
<120 atım/dk; fetal distres
göstergesidir.
17
18. Muayene için en uygun pozisyon litotomi
pozisyonudur. Muayene bitiminde hasta
mutlaka sol yan pozisyona getirilmelidir.
Vajinal kanaması olan hastalarda steril
spekulum muayenesi ve bimanuel
muayeneden önce plasenta previayı
dışlamak için mutlaka ultrasonografik
muayene yapılmalıdır.
Vajinal muayene sırasında lumbrikan
kullanılmamalıdır(yalancı pozitif nitrazin
testine yol açabilir) .
18
19. Eğer spontan membran rüptürü (EMR) şüphemiz varsa
bimanuel digital muayeneden kaçınmalı ve sadece steril
spekulum muayenesi yapmalıyız.
Steril spekulum muayenesi sırasında EMR’nü 3 testle
doğrulayabiliriz.
Vajina içerisinde amniyotik sıvı göllenmesinin
gözlenmesi
Pozitif nitrazin testi
Mikroskobik incelemede eğreltiotu (ferning) belirtisi.
Ayrıca spekulummuayenesi ile serviks açıklığının
değerlendirilmesi ve servikal kültür elde edilmesi de
diğer avantajlarıdır.
19
24. İnfantın presente
olan parçası ischial
spinin üzerinde ise
“negatif”
İschial spine
düzeyinde “sıfır”
Sonra +1, +2 olarak
artar; +3 düzeyinde
introitusda skalp
görülür. 24
25. Presente olan fetal
bölümü belirlemek için
digital muayene ile
birlikte kullanılır.
Sensitivity %28-88
Spesifity %94
Ultrason kullanımı
leopod manevrasının
kullanımını çok
azaltmıştır.
25
26. Kranial sütürlerin palpeedilmesi verteks
presentasyonunu doğrular.
El ve ayak gibi minör parçaların
palpasyonu malprezentasyon
düşündürür.
Mekonyum palpe edilmesi, 1cm
genişlikteki orifisin palpasyonu makat
geliş düşündürür.
26
27. Membran Rüptürü
Hem doğuma çok yakın olunması hem de
infeksiyon ve kord prolapsusu gibi olası
komplikasyonları nedeniyle membran
rüptürünü anlamak önemlidir.
Hasta öyküsü önemlidir.
İnfeksiyon bulguları aranmalı…
Nitrazine testi ve ferningtesti ile doğrulama
27
28. Prematür Membran Rüptürü
Amniyon ve koriyonun doğum başlamadan
en az bir saat önce rüptüre olmasıdır.
İnfeksiyon, travma, multiplgestasyon, fetal
anomaliler, abrupsiyo plasenta ve plesenta
previa’ya neden olabilir.
34. hastadan önce konservatif yaklaşmak
önerilir. Hastanın transportu gerekliyse ve
fetal AC maturasyonuiçin steroid kullanılacak
ve doğumun geciktirilmesi gerekiyorsa
“tokolitik”kullanmak gereklidir.
28
29. Kontraksiyon sırasında, 30 saniyeden uzun süren, fetal
kalp hızında azalma olarak tanımlanır. 5 dakikadan uzun
süren bradikardi acil sezeryan endikasyonudur.
Aktif doğum eyleminin herhangi bir döneminde olabilir;
bu nedenle çalışırken fetal sağlığın sık kontrol edilmesi
önemlidir.
Sürekli fetal monitörizasyon yapamamak acil servisler için
önemli bir sıkıntıdır.
Hastanın yüz maskesi ile oksijenize edilmesi
Fetalkalp hızı başlangıç değerine dönene kadar hastanın sırasıyla
sol yan, sağ yan ve diz göğüs pozisyonuna yatırılması
Fetal skalp stimulasyonu
Terbutalin
29
30. 1. Düzenli uterin kontraksiyonlarile
başlar, servikal dilatasyonun
tamamlanması ile sonlanır.
2. Servikal dilatasyonun tamamlanması
ile başlar, doğum ile sonlanır.
3. Son aşama doğum ile plasentanın
doğumu arasındaki süredir.
30
31. Hastanın başlangıç değerlendirilmesinin
ardından servikal dilatasyon ve silinme tamsa
veya tama yakın bir multiparise transport
kararı gözden geçirilmeli, imkan varsa kadın
doğum uzmanının acil servise gelmesi
sağlanmalıdır.
Doğum için en uygun pozisyon dorsal
litotomi pozisyonudur.
Eğer zaman kalırsa perine bol su, sabun ve
povidone iodine ile temizlenmeli.
31
33. Normal doğum sırasında fetusun inişi
ve doğum altı basamakta gerçekleşir;
1) Angajman,
2) Fleksiyon,
3) İniş,
4) İnternal rotasyon,
5) Ekstansiyon,
6) Eksternal rotasyon
33
36. İnfantın doğumu ve kordonun
klemplenmesinden 15-30 dakika sonra doğar.
Kordonda kopma ve uterus inversiyonuna
karşı hafif traksiyonla kendiliğinden
ayrılmasına izin verilmelidir.
Plasentanın doğumunun ardından uterusa
hafifçe masaj yapılarak kontraksiyonların
devamı sağlanmaya çalışılır.
Aynı amaçla oksitosinde kullanılır (10-20 IV
ünite 1 LT %0,9 SF içinde 250 mL/saat)
36
37. Makat Geliş;
Bebeğin kalçası veya alt ekstremiteleri presente olabilir.
Normal doğuma oranla 3-4 kat fazla fetal mortaliteyle
sonuçlanır.
Kordon sarkması ve başın sıkışması sonucu meydana gelen
travma ve anoksi en önemli sorunlardır.
Baş gelişte görece büyük olan baş kanalı dilate edip
doğumun kalan kısmını kolaylaştırırken burada başın sıkışma
riski vardır.
Anne başı aşağıda kalça yukarıda olacak şekilde yatırılır.
En önemli nokta presente olan kısmın spontan doğmasına
izin vermek ve asla bebeğe traksiyon uygulamamaktır.
37
38. Kordon Sarkması;
Bimanuel muayene sırasında pulsatil kordonun
palpe edilmesi tanı için yeterlidir.
Hekim elini vajende tutarak presente olan fetal
parçanın kordona bası yapmasını engellemeye
çalışmalıdır.
Asla prolobe olan parça redukte edilmeye
çalışılmamalı ve dışarıda bir kordon parçası varsa
nemli, ılık, steril örtülerle sarılarak kordonun ısısı
muhafaza edilmeye çalışılmalıdır.
38
39. Omuz distozisi;
Başın doğumundan sonra omuzların S.Pubisler
arasında sıkışmasıdır.
Aşırı traksiyon ile brakiyal pleksus hasarı ve fetal
hipoksi nedeni olabilir.
Turtle sign
Anneye aşırı litotomi pozisyonu verilir, bacaklar
karın üzerine katlanır (McRobert)
Geniş epizyotomi
Suprapubik bası
Wood Manevrası (corcscrew)
39
40. Omuz
distosisinde
turtle
(kablumbağa)
bulgusu
Fetusun başı anterior
omuz tarafından annenin
pubik kemiğinin arkasına
takıldığından retrakte
olur. Bu görüntü başını
kabuğu içine gömen
kaplumbağaya benzetilir
40
42. Mekonyum aspirasyonu;
Yeşil, kahverengi amniyotik sıvı fekal
içeriğin amniyon sıvısına karıştığını ve
mekonyum aspirasyonu olabileceğini akla
getirmelidir.
Doğum sırasında fetal distres olması bunu
destekler.
Önemli olan nokta bebeğin nefes alması için
stimülasyon vermeden önce mutlaka aspire
edilmesi gerektiğidir.
42
43. Doğum saati kayıt edilir.
Steril padile vajinal açıklık kapatılır.
Vajinal kanama varsa;
Uterus masajı,
Şok ile mücadele
43
44. Bebek kurulanır, silinir, ısıtılır ve örtülür.
Tekrar aspire edilir.
Bir aksilik yoksa en kısa sürede
annesine verilmelidir.
44
46. Acil servislerde perinatal mortalite %8-10
Olası anne ve yenidoğan ölümlerini
azaltabilmek için;
Acil servisler ve ambulans acil bir doğuma teknik
olarak hazır hale getirilmelidir.
Doğum sancısı ile gelen gebe uygun biçimde
değerlendirilmelidir.
Gebelik ve doğum ile ilgili olası komplikasyonları iyi
bilinmeli ve potansiyel bir yenidoğan resusitasyonu
konusunda da hazırlıklı olunmalıdır.
46
47. Gül anlar gözüm ü bülbül kulagum
Bagırsun niçe ki gerekse laklak
Kadı Burhaneddin Divanı, 142/G 354, 10
47
AmniSure test for the diagnosis of pPROM: The test is designed to measure the presence of placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1), which is abundant in amniotic fluid but in extremely small quantities in cervicovaginal fluid—in the absence of ruptured membranes. A sample of cervicovaginal fluid is collected using a sterile swab (but no speculum) and eluted into a vial containing solvent for 1 minute. The dipstick is then placed in the solvent, allowing the sample in the vial to move through the membrane by capillary reaction. The pad region of the test strip has two zones, one containing anti-PAMG-1 antibodies (the test zone) and anti-IgG (the positive control zone). If PAMG-1—the antigen in this case—is present in the sample, it will interact with the capture antibody, forming antigen-conjugate complexes that can be seen as a visible line. In the absence of antigen, no visible line will form. Results are determined by the presence or absence of the control and text lines (the intensity of these lines is not important).
Kültür hayatımızda saygın bir yeri olan kusların basında leylek gelir. Leylek, kusların ‘seyhi’dir, hacıdır. Dolayısıyla kutsaldır. Osmanlılar hasta ve sakat leyleklere bakmak amacıyla vakıf bile kurmuslardı
The "turtle sign". This is when the fetal head suddenly retracts back against the mother's perineum after it emerges from the vagina. The baby's cheeks bulge out, resembling a turtle pulling its head back into its shell. This retraction of the fetal head is caused by the baby's anterior shoulder being caught on the back of the maternal pubic bone, preventing delivery of the remainder of the baby.
Leylek (Arapça: لقلق / laklak, Farsça: لکلک / leglek), [1] bir kuş türüdür. Türün yayılışı çok geniş bir coğrafya üzerindedir. Almanyadan havalanan ve Prenses adı verilen Leylek, Türkiye(İstanbul-Hatay) üzerinden Güney Afrika Cumhuriyetine gittiği tespit edilmiştir. Genellikle karadan yükselen sıcak hava akımını kullanarak daireler çizerek uçarlar. Nesli tehlike altında olmasada yanlış insan yapılaşması ve sulak alanların kurutulması sonucunda Türkiye'deki sayıları azalmaktadır. Avrasya'da üreyen ak leylek ( Ciconia ciconia ) Afrika'nın güney kesimlerinde kışlar. Boyu yaklaşık 100 cm, kanat uçma tüyleri siyah, öbür tüyleri beyaz, gagası uzun ve bacakları kırmızıdır. Boyunlarını öne uzatarak oldukça yavaş uçar ve havada geniş daireler çizerek süzülür. GÖÇ VE GEZGİNLİK <-- [değiştir] Güney Yarımküre’de havaların Nisan ve Mayıs aylarından itibaren ısınmaya başladığını nereden bildikleri şaşırtıcı, hatta bir mucize olan leylekler, sıcak yaz aylarını geçirmek için, soğuk kış aylarını geçirdikleri ülkelerden geri dönerler. Yuvaya önce erkek leylek gelir. Çok telaşlı bir şekilde, geçen yıl bırakıp gittiği yuvayı çubuk ve otlarla onarıp yenilemeğe başlar. İşi bittiğinde ise, özlem içinde başını gökyüzüne çevirip, dişisinin bir an önce gelmesini umut etmeye başlar. Takriben bir hafta sonra dişi leylek de erkek leylek tarafından onarılmış olan yuvaya döner ve hemen yerini alır. Leyleklerin birbirlerini karşılama törenleri çok ilginç olur. Yuvanın sahibi erkek, dişisini karşılamak için kanatlarını hızla çırpar ve gagasıyla tıkırdar. Daha sonra etraflarına aldırmadan en güzel anlarını yaşamaya başlarlar. Baş döndüren bir yükseklikte gerçekleşen bu tutkulu sevgi gösterisinin meyveleri dört veya beş yumurta olur. Takriben dört, bilemediniz beş hafta sonra tüy yumağı civcivler yumurtalarından çıkmaya başlarlar. İşte bundan sonra anne ve baba leylek için stres başlar, baba leylek çığırtkan yavrularının beslenmeleri için gerekli solucan, çekirge ve sümüklü böcekler bulabilmek için harekete geçer, hatta bir süre sonra talep daha da artar; fare, kurbağa, balık ve yılanlar mönüyü süslerler. Baba leylek yavrularını beslemekle yükümlü iken, anne leylek kanatlarının altına alarak, yavrularını yağmur, fırtına ve kızgın güneş sıcağından korur. Doğal yaşamın bir parçası olan Leylekler, bölgede havalar soğumaya başlar başlamaz, başka bölgelerden gelen diğer leyleklerle gökyüzünde birleşerek, seyredeğer bir görüntü oluşturduktan sonra, yolculuk rotaları olan Güney Afrika, Körfez, Süveyş, ve İsrail'e doğru yola çıkarlar.