Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
1. Kusmaya Genel Yaklaşım
Dr. Ayşen Aydoğan
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Olgu
• 6.5 aylık erkek
• 1 gün süren, günde 20’e varan safrasız kusmalarla
1 kg kaybetme yakınmasıyla getirildi.
• Miadında doğduğu ve sorunsuz taburcu edildiği,
ancak 3 günlük iken 1 gün süren safrasız kusmalarla
hastanede kısa süre gözlendiği
• İzleyen dönemi sorunsuz (tartı alımı iyi, sağlıklı)
geçirdiği
• Üç aylıkken benzer bir atakla hastanede yattığı ve o
dönemde batın US’nun N bulunduğu, kusma
düzeldikten sonra ise sağlıklı olduğu öğrenildi.
• Metabolik tarama N, kranyal US N.
3.
4. Kusmanın tipi
Regürjitasyon Ruminasyon
• GÖR
Öğürmelerle projektil kusma
• Obstrüksiyonlar
• Metabolik nedenler, zehirlenmeler
Bulantısız projektil kusma
• Beyin tümörleri
8. Yaş
ERGEN
Gastroenterit
Peptik ülser
Apandisit
Psikojenik
Siklik kusma
Bulimia
Gebelik
İlaç bağımlılığı
İntihar girişimi
Adrenal kriz
Diyabetik ketoasidoz
GİS obs (malrotas,
invajinas, inkarsere
herni)
Fonksiyonel dispepsi
ÇOCUK
Gastroenterit
Peptik ülser
Siklik kusma
Psikojenik
Adrenal kriz
Diyabetik
ketoasidoz
Metabolik hastalık
Zehirlenme
GİS obs
(malrotasyon,
invajinasyon,
inkarsere herni)
Fonksiyonel
dispepsi
YENİDOĞAN
GÖR / GÖRH
Besleme tekniği
Aşırı besleme
NEK
Pilor stenozu
Konj. Üst GİS malf.
Mekonyum ileus
Hirschsprung hast
Adrenal kriz
Metabolik hastalık
Kalp, akciğer,
böbrek hast ve
nöromotor
hastalıklara
sekonder beslenme
entoleransı
Süt proteini
entoleransı
SÜTÇOCUĞU
GÖR / GÖRH
Besleme tekniği
Aşırı besleme
Gastroenterit
GİS
obstrüksiyonları
(invajinasyon,
malrotasyon,
Hirschsprung hast,
pilor stenozu)
Süt proteini
entoleransı
Adrenal kriz
Metabolik hastalık
Zehirlenme
Çölyak hastalığı
Üriner enf, tonsillit, posttusif, karaciğer/pankreas/safra
yolları hast, intrakranyal basınç artışı
9. TETİK FAKTÖR
• Öksürük
• Özel gıdalar
• Enfeksiyon
• Aşırı protein alımı
• Açlık
• Menstrüasyon
• Uykusuzluk
• Hiperhidrasyon
• İlaç/toksin alımı
• Kemoterapi/Radyoterapi
• Araç tutması/Travma
EŞLİK EDEN BULGU/BELİRTİ
• Kabızlık
• İshal
• Poliüri, polidipsi
• Karın ağrısı (lokalizasyon,
önce/sonra)
• Hiper/Hipotansiyon
• Nörolojik bulgu ve
belirtiler
(başağrısı/dönmesi, çift
görme, konvülziyon)
10. •Akraba evliliği, ani
ve beklenmedik
kardeş ölüm öyküsü,
tekrarlayan düşükler,
benzer hastalık
•TA
•Antropometrik
ölçümler
•Eski insizyon izleri
•Potansiyel fıtık
bölgeleri
•Beslenme tekniği
•Öğün miktarı ve içeriği
•Gece beslenmesi
•İnek sütü/mama,
fruktoz ve unlulara
başlama zamanı
•Anne çocuk
ilişkisi ve
kusmanın
doğrudan
gözlemi
11. Olgu
• Yaş grubu: Sütçocuğu
• Kusma tipi: Projektil
• Kusma içeriği: Safrasız
• Kusma paterni: Siklik
• Uyarıcı bulgu: Kusma
yoğunluğu ve tartı kaybı
13. GÖR/GÖRH
GÖR GÖRH
Primer
GÖRH
Sekonder
GÖRH
GİS içinde ya da dışında yer alan ve
kusma merkezini uyaran her türlü
uyarı:
•Enfeksiyonlar (üriner, gastroenterit)
•Metabolik hastalıklar
•Gıda alerjileri
•Pilor stenozu
•……..
Primer olarak üst GİS
fonksiyonlarında bozulmaya
bağlıdır.
Vandenplas Y. JPGN 2005 41:S41-S42
14. YENİDOĞAN
GÖR / GÖRH
Besleme tekniği
Aşırı besleme
NEK
Pilor stenozu
Konj. Üst GİS malf.
Mekonyum ileus
Hirschsprung hast
Adrenal kriz
Metabolik hastalık
Kalp, akciğer,
böbrek hast ve
nöromotor
hastalıklara
sekonder beslenme
entoleransı
Süt proteini
entoleransı
SÜTÇOCUĞU
GÖR / GÖRH
Besleme tekniği
Aşırı besleme
Gastroenterit
GİS
obstrüksiyonları
(invajinasyon,
malrotasyon,
Hirschsprung hast,
pilor stenozu)
Süt proteini
entoleransı
Adrenal kriz
Metabolik hastalık
Üriner enf
Zehirlenme
Kafa içi basınç artışı
Çölyak hastalığı
KUSAN SÜTÇOCUĞUNDA UYARICI
İŞARETLER
Safralı kusma
GİS kanaması
Zorlanarak kusma
6 aylıktan sonra başlangıç
18-24 aydan sonra geçmemesi
Büyüme gelişme geriliği, tartı kaybı
İshal, kabızlık
Ateş, letarji
Hepatosplenomegali
Kabarık fontanel
Makro/mikrosefali
Konvülziyon
Karın ağrısı/hassasiyeti
Atopi
Genetik hastalıklar (ör. Down send )
Diğer kronik hastalıklar
NASPHGAN/ESPGHAN
PediatricGE Reflux Clinical Practice Guidelines
JPGN 2009
15. Safralı kusma
GİS kanaması
Zorlanarak kusma
6 aylıktan sonra başlangıç
18-24 aydan sonra geçmemesi
Büyüme gelişme geriliği, tartı kaybı
İshal
Kabızlık
Ateş
Letarji
Hepatosplenomegali
Kabarık fontanel
Makro/mikrosefali
Konvülziyon
Karın ağrısı/hassasiyeti
Atopi
Genetik hastalıklar (ör. Down send )
Diğer kronik hastalıklar
NASPHGAN/ESPHGAN
PediatricGE Reflux Clinical Practice Guidelines
JPGN 2009
GÖR
Tekrarlayan kusma
Büyüme geriliği
Özofageal semptomlar
Ağrı/İrritabilite?
Gıda reddi?
Hematemez
Anemi
Solunum yolu semptomları
Öykü ve fizik
muayene
GÖR dışı
hastalık ?
GÖRH ?
16. Süt Çocuğunda GÖR Tanısı
Öykü ve fizik muayene bulguları, GÖR dışı
hastalıklar açısından uyarıcı bulgu ve
belirtilere dikkat edildiğinde GÖRH tanısını
koymakta yeterlidir.
NASPHGAN/ESPHGAN
Pediatric GE Reflux Clinical
Practice Guidelines
JPGN 2009
17. EVET
HAYIR
NASPHGAN/ESPHGAN
Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines
JPGN 2009
GÖRH
Tetkik gereksiz
Eğitim, Bilgilendirme
Kıvam artırıcı mamalar
1-2 hafta
hipoallerjenik mama
18-24 . ayda
geçiyor mu?
Çocuk GE konsultasyonu
İlk tanıyı gözden geçir
18. VAR
YETERSİZ
EVET HAYIR
Tekrarlayan kusma
ve büyüme geriliği
Öykü ve fizik
muayene
GÖR dışı
hastalık ?
Diğer tanıları düşünün
Kalori
alımı ?
Kan sayımı, elektrolitler, bikarbonat, BUN,
kreatinin, ALT, amonyak, glukoz, TİT, metabolik
hst taraması, baryumlu ÖMD grafisi
Yutmanın değerlendirilmesi
Normal
Çocuk GE konsultasyonu
Eğitim ve yakın izlem
Diğer tanıları düşünün
NASPHGAN/ESPHGAN
Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines
JPGN 2009
19. SİKLİK KUSMA SENDROMU
•Otonom bulguların eşlik ettiği tekrarlayan stereotipik kusma
atakları
•Okul öncesi-okul çağı başlangıçlı
•Migren başağrılarıyla ilişkili (Başağrısı varlığı, ailede migren
öyküsü, otonom bulgular, migrene dönüşüm, migren
ilaçlarından görülen fayda)
•Sabaha karşı/sabah
•Tetik faktörler
•Prevalans %1.9 (Ertekin ve ark. Prevalence of Cyclic Vomiting Syndrome in a Sample of Turkish School Children in an
Urban Area. J Clin Gastroenterol. 2006;40;896-8)
NASPHGAN
Consensus Statement on
Diagnosis/management of
Cyclic Vomiting Syndrome
JPGN 2008
Siklik Kusma Sendromu Tanı Kriterleri
Herhangi bir intervalde en az 6 atak, veya 6 aylık periyodda
minumum 3 atak
1 saat-10 gün süren epizodik, yoğun kusma bulantı atakları
Her hastaya özgü stereotipik patern ve semptomlar
Atak sırasında an az 1 saat süreyle en az saatte 4 kez kusma
Epizodlar arasında tamamen sağlıklı konuma dönmek
Kusmanın herhangi bir başka sebebinin bulunmaması
20. SİKLİK KUSMALARI OLAN HASTADA UYARICI
İŞARETLER
1- Safralı kusma, karında hassasiyet,
şiddetli karın ağrısı
2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık
ve/veya fazla protein alımıyla
tetiklenmesi
3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı
4- Epizodik atakların giderek kötüleşmesi,
sürekli ya da kronik paterne dönmesi
NASPHGAN
Consensus Statement on
Diagnosis/management of
Cyclic Vomiting Syndrome
JPGN 2008
21. 1- Safralı kusma, karında hassasiyet, şiddetli karın
ağrısı
• Malrotasyona eşlik eden volvulustan kaynaklanan
aralıklı bağırsak obstrüksiyonları
• Postoperatif yapışıklık ve bantlar
• Safra kesesi hastalıkları
• Koledok kisti
• Hepatit
• Pankreatit
• Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna sekonder aralıklı
hidronefroz
• Akut intermitan porfiri
• Torres ve ark. Malrotation of the intestine. World J Surg 1993.,17:326-31
• Tsai JD ve ark. Intermittent hydronephrosis secondary to ureteropelvic junction obstruction:
clinical and imaging features. Pediatrics. 2006 Jan;117(1):139-46.
22. 2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık ve/veya
fazla protein alımıyla tetiklenmesi
• Yağ asidi oksidasyon defektleri
• Üre siklüs hastalıkları
• Aminoasit metabolizma hastalıkları
• Organik asit metabolizma hastalıkları
• Mitokondriyal enerji metabolizması
hastalıkları
Hipoglisemi, amonyak
yüksekliği, ciddi anyon
açıklı metabolik asidoz
(>20), belirgin ketoz/
relatif hipoketonemi,
belirgin bilinç değ,
anormal koku, insülin
rezistansı, çoklu organ
yetersizliği
(kardiyomiyopati,
konvulziyon)
•Kan ve idrar
örnekleri sıvı
tedavisinden önce
alınmalı
•%10 dx (x1.5
idame)
•Metabolizma
konsultasyonu
NASPHGAN
Consensus Statement on Diagnosis/management of Cyclic
Vomiting Syndrome
JPGN 2008
23. 3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı
• Metabolik hastalıklar
• İntrakranyal basınç artışı :Arka çukur tümörü
Hipotalamik tümör
Chiari malformasyonu
Hidrosefali
Subdural hematom
• Nadiren bazı kompleks parsiyel epilepsi formları
Covanis A. Pediatrics 2006 Volume 118, Number 4
Yeni beliren ataksi
Göz hareketlerinde
bozulma
Papilödem
Motor asimetri
Gelişimsel gerileme
Kişilik değişiklikleri
24.
25. Beyin tümörlerinde çoğu kez başağrısı,
konvulziyon, kişilik değişiklikleri ve nörolojik
muayenede bulgu kusmaya eşlik eder.
Başağrısı genellikle oksipital, valsalva ile
artan, sabah daha belirgin olup gün
içinde hafifleyebilen bir özellik gösterir.
İlerleyici ve şiddetlidir.
Kusmalar sabah erken saatlerde,
yataktan kalkar kalkmaz, bulantısız
da olabilen projektil kusmalardır.
Beyin tm
Gebelik
Sinüzit
Siklik kusma Sendromu
Panayiotopoulos
Sendromu
26. Olgu 2
• 14 yaş kız
• Ocak 2009’dan beri her gün yediğini kusuyor,
halsizliği var. Ateş, kabızlık, ishal yok. Son
zamanlarda mide ağrısı da başlamış.
• Tartı ve boy 3-10p. Epigastrik hassasiyeti var.
• Özofagus mide duodenum pasaj grafisi
normal. Endoskopide antral gastrit.
27. Olgu 2
• Eritrosit sedimantasyon hızı, tam kan sayımı,
karaciğer enzimleri, üre, kreatinin, elektrolit ve
albümin düzeyleri normal.
• Bu süre içinde proton pompa inhibitörleri,
histamin (H2)reseptör antagonistleri, motilite
düzenleyicileri, aljinik asit (gaviscon)
kullanmış.
28. Olgu 2
• Karın görüntülemelerinde özellik yok. Çölyak
serolojisi negatif. H. Pylori eradikasyonu
eradikasyonu sonrası üre nefes testi negatif.
• Tekrarlanan ÖMD ve endoskopisinde özellik
yok.
• Çocuk Ruh Sağlığı konsultasyonunda yeme
bozukluğu saptanmadı.
29. Ergen Ruminasyon Sendromu
• Yaş grubu: Ergen
• Kusma tipi: Projektil değil, eforsuz, bulantısız,
daima yemeğin son lokmasından hemen sonra
• Kusma içeriği: Safrasız, gıda içerir tarzda
• Kusma paterni: Kronik
• Uyarıcı bulgu: Kusma tipi ve tartı kaybı
Gerçek bir kusma davranışı değil
Olgu 2
30. Ergen Ruminasyon Sendromu
Kriterleri (ROMA III)
• Tekrarlayan ağrısız regürjitasyon atakları.
(yeniden yutulabilir, çıkartılabilir)
Öğünden hemen sonra başlar (ilk 30 dak)
Uykuda gözlenmez
Standart GÖRH tedavisine yanıt vermez
• Öğürme yoktur.
• İnflamatuvar, anatomik, metabolik, neoplastik
hastalık kanıtlanamaz.
Helgeland . JPGN 2009;49(3)
Chial HJ. Pediatrics 2003;111:158-162
31. • ENDİKASYONLAR
Hareketle ilgili kusmalar
Ameliyat sonrasında
Kanser kemoterapisinde
Bazı siklik kusma
olguları
Gastroparezi
• KONTRENDİKASYONLAR
Gastroenterit
Gastrointestinal
sistemin yapısal
anomalileri
Cerrahi aciller
İntrakranyal lezyonlar
Antiemetik kullanımı
32.
33. Uyarılar
• Yenidoğan kusması potansiyel olarak
patolojik kabul edilmeli; safralı olanlar
mutlaka patolojik kabul edilmeli
• İki yaşın altında GÖR ayırıcı tanısı dikkatle
yapılmalı
34. Son hatırlatmalar
• Safralı kusma, şiddetli karın
ağrısı/distansiyonu
• Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık, yüksek
proteinli diyet ile tetiklenmesi
• Nörolojik bulgu varlığı
• Giderek kötüleşen ya da kronik veya sürekli
hale gelen kusma epizodları
ileri tetkik gerektirir.
Metabolik hastalık
tarama tetkikleri iv
sıvı başlamadan önce
alınmalıdır.
