Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

astım

astım

  • Login to see the comments

astım

  1. 1. Dr.Nesrin Kıral
  2. 2.  Astım Kontrolünün Değerlendirilmesi  Kontrolü Sağlamaya Yönelik Tedavi  Kontrolün Sürdürülmesi Amacıyla izleme
  3. 3. ASTIM KONTROLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Her hasta,  güncel tedavi rejimi,  güncel rejime uyum ve  astımın kontrol düzeyinin belirlenmesi açısından değerlendirilmelidir.
  4. 4. Astım hastanın halen kullandığı ilaçlarla kontrol edilemiyorsa, kontrol sağlanıncaya kadar tedavi basamağı artırılmalıdır. Kontrolün en az üç ay sürmesi durumunda, kontrolü sağlayacak en düşük tedavi basamağı ve dozunu belirlemek amacıyla tedavi azaltılabilir
  5. 5. KONTROL SAĞLAMAYA YÖNELIK TEDAVI BASAMAKLARI  1. ve 5.basamaklar arası değişik etkinliklerde ilaç seçenekleri sunmakta,  2.basamak, astım semptomları olan daha önce tedavi uygulanmamış hastaların çoğunda başlangıç tedavisidir.  İlk muayenede semptomlar astımın ileri derecede kontrol dışı olduğunu düşündürüyorsa tedaviye 3.basamaktan başlanmalıdır.
  6. 6.  Her tedavi basamağında, semptomların hızla giderilmesi için bir rahatlatıcı ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, kısa ya da uzun etkili) verilmelidir.  Bununla birlikte, rahatlatıcı ilaçların sık kullanılması kontrol altında olmayan astımı tanımlayan öğelerden biridir ve kontrol edici tedavinin artırılması gereğini gösterir.
  7. 7. 1. BASAMAK: Gerektiğinde rahatlatıcı ilaç
  8. 8. 1.Basamak: Gerektiğinde rahatlatıcı ilaçlar.  Zaman zaman ortaya çıkan, kontrol altındaki astımdakine benzeyen semptomları (haftada ikiden az öksürük ve hışıltı ve daha nadir gece semptomu, nefes darlığı) olan hastalarda 1. basamak tedavisi, yani gerektiğinde rahatlatıcı ilaçlar kullanılır.
  9. 9.  1. basamaktaki hastaların çoğunluğu için, tavsiye edilen rahatlatıcı tedavi bir hızlı etkili inhale β2-agonisttir. (Kanıt A).  Etki başlangıçları daha yavaş ve yan etki riski daha yüksek olmakla birlikte, bir inhale antikolinerjik, kısa etkili oral β2-agonist ya da kısa etkili teofiline alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt A).
  10. 10. Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon.  Çoğu astım hastasında fiziksel aktivite, astım semptomlarının önemli bir nedeniyken kimi hastalarda tek nedendir.  Bununla beraber, egzersize bağlı bronkokonstriksiyon hastanın astımının iyi kontrol edilemediğini gösterir ve kontrol edici tedavide basamak çıkmak genellikle egzersize bağlı semptomların azalmasıyla sonuçlanır.
  11. 11. İyi kontrol edilen astıma rağmen  hâlâ egzersize bağlı bronkokonstriksiyon olan hastalarda ve  egzersize bağlı bronkokonstriksiyonun astımın tek belirtisi olduğu hastalarda, Hızlı etkili inhale bir β2-agonistin (kısa etkili ya da uzun etkili), egzersizden önce ya da egzersizden sonra gelişen semptomları gidermek için alınması tavsiye edilir. Alternatif olarak, bir lökotrien modifiye edici ya da kromon kullanılabilir (Kanıt A). Antrenman ve yeterince ısınma da egzersize bağlı bronkokonstriksiyon sıklığını ve şiddetini azaltır (Kanıt B).
  12. 12. 2. BASAMAK: Rahatlatıcı ilaç + bir kontrol edici ilaç
  13. 13. 2. BASAMAK:  Rahatlatıcı ilaç + bir kontrol edici ilaç İkinci basamakta, her yaştan astım hastasına kontrol edici olarak düşük doz glukokortikosteroid önerilmektedir.(Kanıt A).
  14. 14. Kontrol edici alternatif ilaçlar arasında lökotrien modifiye eden ilaçlar (Kanıt A),  özellikle inhale glukokortikosteroid kullanamayan ya da kullanmak istemeyen  inhale glukokortikosteroide bağlı yan etkiler, örn. inatçı ses kısıklığı görülenlerde ve  eşzamanlı alerjik riniti olanlarda uygundur (Kanıt C). 2. BASAMAK:
  15. 15. Diğer seçenekler 2. basamak tedavide rutin olarak önerilmezler.  Yavaş salınımlı teofilinin yalnızca zayıf antienflamatuar ve kontrol edici etkililiği vardır (Kanıt B) ve sıklıkla basit ya da ciddi yan etkiler görülebilir.  Kromonların (nedokromil sodyum ve sodyum kromoglikat) olumlu güvenlik profillerine rağmen etkinlikleri karşılaştırılabilir düzeyde düşüktür (Kanıt A).
  16. 16. 3. BASAMAK: Rahatlatıcı ilaç + bir ya da iki kontrol edici ilaç.
  17. 17. Ergenlerde ve erişkinlerde önerilen seçenek, düşük dozda bir inhale glukokortikosteroidle bir uzun etkili β2-agonistin birlikte kullanılmasıdır. Her iki ilaç ayrı ayrı kullanılabileceği gibi, sabit kombinasyon şeklinde de verilebilir (Kanıt A). 3. BASAMAK:
  18. 18.  Bu kombinasyonun aditif etkisi nedeniyle, genellikle düşük dozda glukokortikosteroid yeterlidir ve yalnızca bu rejimle 3 ya da 4 ay içinde kontrol sağlanamaması durumunda glukokortikosteroid dozunun artırılması gerekir (Kanıt A). 3. BASAMAK:
  19. 19.  Formoterol ve budesonid içeren bir kombinasyon seçilmesi durumunda, hem kurtarıcı olarak hem de idame için kullanılabilir.  Bu yaklaşımın, görece düşük tedavi dozlarında erişkinlerde ve ergenlerde alevlenmeleri azalttığı ve astımın kontrolünde düzelmeler sağladığı gösterilmiştir.(Kanıt A).
  20. 20. Hem erişkinler hem de özellikle çocuklar için bir diğer seçenek orta dozda inhale glukokortikosteroidlerdir (Kanıt A). Orta dozda ya da yüksek dozda, basınçlı ölçülü doz inhaleri aracılığıyla inhale glukokortikosteroid almakta olan her yaş hasta için, hava yollarına aktarımı artırmak, orofaringeal yan etkileri ve sistemik emilimi azaltmak için hazne kullanımı tavsiye edilmektedir (Kanıt A). 3. BASAMAK:
  21. 21. Üçüncü basamakta bir diğer seçenek, düşük dozda bir inhale glukokortikosteroidle lökotrien modifiye edici bir ilacı kombine etmektir (Kanıt A). Alternatif olarak, düşük dozda yavaş salımlı teofilin kullanımı düşünülebilir (Kanıt B). 3. BASAMAK:
  22. 22. Rahatlatıcı ilaç + kontrol edici iki ya da daha fazla ilaç. 4. BASAMAK:
  23. 23. Tercih edilen tedavi, orta dozda bir inhale glukokortikosteroidle uzun etkili bir inhale β2-agonist kombinasyonudur. 4. BASAMAK:
  24. 24. Bununla birlikte, çoğu hastada inhale glukokortikosteroid orta dozdan yüksek doza çıkıldığında, daha az ek yarar sağlanır. (Kanıt A) ve yüksek doz, ancak orta dozda inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili bir β2-agonist ve/ya da kontrol edici üçüncü bir ilaç (örn. Lökotrien modifiye edici ya da teofilin) kombinasyonları ile kontrol sağlanamadığında, 3-6 ay süreyle önerilmektedir (Kanıt B). 4. BASAMAK:
  25. 25. Lökotrien modifiye edicilerin, orta doz ilâ yüksek dozda inhale glukokortikosteroidlere ek tedavide yarar sağladığı gösterilmiştir (Kanıt A); ancak bu yarar, genellikle, bir uzun etkili b2-agonist eklenmesiyle sağlanandan daha azdır (Kanıt A).
  26. 26. Orta düzeyde ya da yüksek dozda inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili β2-agoniste düşük dozda yavaş salınımlı teofilin eklenmesi de yararlı olabilir (Kanıt B).
  27. 27. Rahatlatıcı ilaç + ek kontrol edici ilaç seçenekleri. 5. BASAMAK:
  28. 28. Oral glukokortikosteroidlerin kontrol edici diğer ilaçlara eklenmesi etkili olabilir (Kanıt D); ancak ciddi yan etkiler ortaya çıkabilir (Kanıt A) ve yalnızca,  hastanın astım, 4. basamak ilaçlarla kontrol altına alınmadığında,  günlük aktivitelerde kısıtlanma ve sık alevlenmeler varsa düşünülmelidir. Hastalara olası yan etkiler hakkında bilgi verilmeli ve diğer alternatif tedaviler dikkate alınmalıdır. 5. BASAMAK:
  29. 29. Kontrol edici diğer ilaçlara anti-IgE tedavisi eklenmesinin, yüksek dozda inhale ya da oral glukokortikosteroidler dahil kontrol edici diğer ilaç kombinasyonlarıyla başarısız olunduğunda, alerjik astımın daha iyi kontrol altına alınmasını sağladığı gösterilmiştir (Kanıt A).
  30. 30. KONTROLÜN SÜRDÜRÜLMESİ AMACIYLA İZLEME Hastalar ilk ziyaretten bir ilâ üç ay sonra ve daha sonra, her üç ayda bir değerlendirilir. Bir alevlenmeden sonra, iki hafta ilâ bir ay süreyle izleme önerilmelidir (Kanıt D).
  31. 31. Kontrol edici çoğu ilaç sınıfıyla düzelme, Tedaviye başladıktan sonra birkaç gün içinde başlar; ancak tam yarar yalnızca 3 ya da 4 ay sonra belirgin olabilir. Bütün hastalarda tedavinin kontrol edici en düşük dozu, düzenli izleme ve basamaklı doz azaltma yoluyla araştırılmalıdır.
  32. 32.  Astım Kontrol Altına Alındığında Tedavide Basamak Azaltma İnhale glukokortikosteroidler tek başına, orta-yüksek dozda kullanıldığında, dozda %50’lik bir azaltma, 3’er aylık aralarla denenmelidir (Kanıt B). Tek başına düşük dozda inhale glukokortikosteroidle kontrol sağlandığında, çoğu hastada tedavide günde tek doz uygulamasına geçilebilir (Kanıt A).
  33. 33.  Astım Kontrol Altına Alındığında Tedavide Basamak Azaltma Astım inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili b2-agonist kombinasyonuyla kontrol altına alındığında tercih edilen yaklaşım, inhale glukokortikosteroid dozunu yaklaşık %50 azaltmakla başlayıp birlikte uzun etkili b2-agoniste devam etmektir (Kanıt B). Kontrol sürdürülebilirse, en düşük doza ulaşana ve uzun etkili b2-agonist kesilene kadar glukokortikosteroid dozunun azaltılması denenmelidir (Kanıt D).
  34. 34.  Bunun alternatifi,kombinasyon tedavisinde günde tek doz uygulamasına geçmektir.  İkinci bir alternatif, uzun etkili b2-agonist daha erken bir evrede kesmek ve kombinasyon tedavisi yerine, kombinasyon inhalerindekiyle aynı dozda inhale glukokortikosteroid monoterapisi uygulamaktır.  Bununla birlikte, bazı hastalarda bu alternatif yaklaşımlar astım kontrolünün kaybolmasına neden olur (Kanıt B).
  35. 35.  Hastanın astımı en düşük dozda kontrol edici ilaçla kontrol altında kalmaya devam ediyorsa ve bir yıl boyunca semptomlar yinelemiyorsa, kontrol sağlamaya yönelik tedavi kesilebilir. (Kanıt D).
  36. 36. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak Çıkma Tedavi seçenekleri şunlardır: • Etkisi çabuk başlayan, kısa ya da uzun etkili b2-agonist bronkodilatörler. Bu sınıftan bronkodilatörlerle tekrarlanan doz uygulaması, semptomların kötüleşmesinin nedeni ortadan kalkana kadar geçici rahatlama sağlar. Bir ya da iki günden daha uzun süre doz tekrarlarına gerek duyulması, kontrol edici tedavinin gözden geçirilmesi ve muhtemelen dozun artırılmasını gösterir
  37. 37. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak Çıkma İnhale glukokortikosteroid dozunu geçici olarak iki katına çıkarmanın etkili olduğu gösterilmemiştir ve artık önerilmemektedir (Kanıt A). Dört kat ya da daha yüksek bir artışın, akut kötüleşme olan erişkin hastalarda kısa süreli oral glukokortikosteroidlere eşdeğer olduğu gösterilmiştir (Kanıt A).
  38. 38. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak Çıkma  Hem rahatlatıcı, hem de kontrol edici olarak inhale glukokortikosteroidlerle hızlı etkili bir uzun etkili b2-agonist (örn. formoterol) kombinasyonu.
  39. 39.  Akut bir alevlenmede tedavi, yüksek doz b2-agonist ve oral ya da intravenöz yoldan uygulanan sistemik glukokortikosteroid yükleme dozudur.
  40. 40.  Tedavisi Güç Astım Astım hastalarının çoğunda hedeflenen kontrol düzeylerine erişilebilirse de, bazı hastalarda en iyi tedaviyle bile bu sonuç elde edilemeyecektir. Dördüncü basamakta (rahatlatıcı ilaç artı kontrol edici iki ya da daha fazla ilaç) kabul edilebilir bir kontrol düzeyine erişemeyen hastalarda, tedavisi güç astımın varlığı kabul edilebilir.
  41. 41. Ek tanı ve tedavi seçenekleri de düşünülmelidir.  Astım tanısını doğrulayın. Özellikle, KOAH’ın varlığı dışlanmalıdır. Vokal kord işlev yetersizliği akla getirilmelidir.  Tedaviye uyumu araştırın ve doğrulayın.  Halen ya da geçmişte sigara kullanımını göz önüne alın ve hastanın sigarayı tamamen bırakması için destek olun.  Astımı ağırlaştırabilecek eşzamanlı hastalıklar araştırılmalıdır. Kronik sinüzit,gastroözofageal reflü ve obezite/obstrüktif uyku apnesi, psikolojik ve psikiyatrik bozukluklar da düşünülmelidir.
  42. 42.  Astıma özel ilgisi olan ve/ya da bu hastalık üzerine uzmanlaşmış bir hekime sevk yardımcı olabilir ve hastalar alerjik, aspirine duyarlı ve/ya da eozinofilik astım gibi kategorilere göre fenotiplere ayrılmaktan yarar görebilir.  Alerjik olarak sınıflandırılmış hastalar anti-IgE tedavisinden yarar görebilir ve lökotrien modifiye edici ilaçlar aspirine duyarlı olduğu belirlenmiş hastalarda yardımcı olabilir.

×