noninvaziv mekanik ventilasyon

1. NONİNVAZİV MEKANİK
VENTİLASYON
Dr.Coşkun DOĞAN
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğt. Araşt. Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği

2.  İnvaziv girişim yapmadan bir hastaya (solunum
desteği) mekanik ventilasyon yapmak.
 Endotrakeal entübasyon yapmadan,Üst solunum
yollarının doğal savunma mekanizmalarını
bozmadan mekanik ventilasyon yapmak.
 Medikal tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda
‘özellikle göğüs hastalıkları hekimlerinin’ ellerinde
alternatif bir tedavi seçeneğinin olması
 Çok değerli,az sayıda,ve çok pahallı yoğun bakım
yatak yükünü azaltmak…..

3.  İlk kez 1980 li yıllarda önce kronik
solunum yetmezlikli, özelliklede
nöromusküler hastalıklı hastalarda
denendi ve işe yaradığı gösterildi.
 1990 lı yılların ortalarında teknolojinin
de gelişmesi ile birlikte yaygın olarak
kullanıma girdi.

4. SOLUNUM YETMEZLİĞİ
 Solunum sisteminin primer fonksiyonu gaz
değişimidir. Yani;
a.Terminal hava yolları ile atmosfer
arasında
gaz akımı
b.Gazların terminal akciğer bölgeleri ve
pulmoner kapiller arasında difüzyonu
Solunum yetmezlikleri 4 ana başlıkta
sınıflandırılmıştır. Tip 1 (hipoksemik) Tip 2
(hiperkapnik) Tip 3 (perioperatif) Tip4 (şok)

5.  Normal bir solunum için medulla ve ponstaki
solunum merkezinin normal işlev görüyor
olması gerekir
 Burdan çıkan uyarıları efektör organlara
ileten periferik sinirlerin
 Diyaframın
 Diyarframı, interkostal ve abdominal kasları
innerve eden; medulla spinalisten çıkan
sinirlerin ve medulla spinalisin normal
işlev görüyor olması şarttır

6.  Solunumun diğer bir komponenti hava
yolları, alveoller asinüslerdir.(yani gaz
değişim üniteleridir)

8. NİMV ; (EKİPMAN VE
MODLAR)
 Solunum yetersizliği olan hastalarda hipoksemi yada hiperkapni
medikal tedavi ile kontrol altına alınamadığında; hastanın
ventilasyonunun desteklenmesi gereksinimi ortaya
çıkmaktadır.
 Böyle bir klinik durumda pozitif basınçlı ventilasyon İMV yada
NİMV uygulanabilir.
 NİMV acilde ve servislerde uygulanabilir; hastanın yoğun
bakımda olması gerekli değildir.
 Sedasyona sıklıkla gerek duyulmaz.Hasta sekresyonlarını
çıkartabilir.Kendi kendine beslenebilir,Konuşabilir anksiyetesi
daha azdır

9. NİMV İÇİN UYGUN HASTA;
 Hava yollarını koruyabilen,klinik tablosu
stabil olan ve maskenin
uygulanabileceği hastalardır.

10. NİMV İÇİN UYGUN
OLMAYAN HASTA;
 Solunum arresti,
 Kardiyo-respiratuvar instabilite,
 Koopere olmayan hasta,
 Yüksek aspirasyon riski,(Yoğun sekresyon)
 Havayolunu korumada yetersizlik,
 Nazofarinksin sabit anatomik anormallikleri
kontrendikasyonlar olarak kabul edilir.
 Ciddi anksiyete, masif obesite, bulunan
hastalar NİMV için uygun değildir.(Rölatif
kontendikasyon olarak sayılabilir)

11. NİMV BAŞLANMASI
 Başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için;
 1-Uygun hasta
 2-Uygun maske
 3-Uygun ventilatör
 4-Uygun ventilatör bağlantıları
 5-Hasta yanıtının takibinde uygun ekipman
 6-Tecrübeli/sabırlı ekip önerilir.

12. MASKELER
 Noinvazif mekanik ventilasyonun
basarisinda; maske kaçakları, ventilator
hasta uyumu ve hastanın işlemi tolere
edebilmesi cok belirleyici olduğundan
maske seçimi cok önemlidir.
 1. Tüm yüz maskesi 2. Nazal maske 3. Tam
yüz maskesi 4. Nazal yastık veya tıkaç 5.
Ağız parçası (Bunlara tüm başı içersine alan
‘helmeti ‘de ekleyebiliriz)

15. MASKELERLE İLGİLİ
BİRKAÇ ÖNEMLİ AYRINTI
 Nazal maskelerin uyumu daha iyi olmasına rağmen yüz
maskelerinin kullanımı CO2 yi daha fazla düşürür.
 Klostrofobisi olan hastalarda nazal maske
 Tam yüz maskeleri nazal maskeye göre daha az hava kaçağı
ile yüksek ventilasyon basıncı verir. Fakat daha fazla ölü
boşluğu artırır (özellikle geniş maskeler)
 Nazal maskeler özellikle; kronik solunum yetmezliklerinde,
evde NİMV kullananlarda,tam koopere ve klostrofobisi olan
hastalarda tercih edilmelidir.

16. KULLANILACAK
VENTİLATÖRLER VE
MODLAR
 Hastanelerde kullanılmak üzere hazırlanmış cok çesitli noninvazif
mekanik ventilatör vardır.
 Bunlarla bilevel postive airway pressure (BIPAP) uygulamak mükündür.
Bu ventilatörler klasik yoğunbakım ventilatörlerine göre daha ucuz ve
daha hafiftir.
 Yine bazılarında basınc limitli, ve zaman sikluslu solunumlar
vermek mümkündür.
 Bazılarında tetikleme seviyesi ayarlanabilmektedir.
 Noninvazif ventilatörlerin tipine bağlı olarak yoğun bakım
ventilatörlerine göre daha az basınç yaratabilme kapasitesi vardır.
 Noninvazif ventilatörlerde tek bir solunum devresi olduğundan CO2
yeniden solunum riski daha yüksektir.

17. NİMV DE MODLAR
 Teorik Olarak invazif mekanik ventilasyonda hangi modlar
uygulanıyor ise noninvazif mekanik ventilasyonda da aynı
modlar kullanılabilir.
 Ancak gerek NIMV yapılan ventilatörlerin hepsinin yoğun bakım
ventilatörlerinin tüm özelliklerine sahip olmaması, gerek NIMV
nin klasik olarak destek seklinde uygulanması ve gerekse NIMV
sırasında olabilen kaçaklar modlarda bazı kısıtlamalara yol
açmaktadır.

Temel olarak tidal volüm iki şekilde verilebilir; biri volüm
hedefli diğeri ise basınç hedeflidir.

18.  Volüm hedefli mekanik ventilasyonda önceden
belirlenmiş bir tidal volüm hastaya verilir.
 Bunun için bir akım hızı saptanır. Eski ventilatörlede
akım hızının saptanması mümkün olmadığından
hedeflenen volümü vermek için yeterli zaman
sağlanamayabilir.
 NIMV volüm hedefli şekilde yapıldığında; maske
kaçağı varlığında hastaya yeterli tidal volüm
verilemez

19.  Basınç hedefli mekanik ventilasyonda ; önceden belirlenmiş bir
hava yolu basıncına ulaşarak bir volüm oluşturmak söz
konusudur.
 Pressure support ventilasyon (PSV) bu şekilde NIMV de en sık
kullanılan basınç hedefli moddur.
 PSV de hasta eforu ile tetiklenen solunumda maske içi basıncı
istenen hedef ulasana kadar volüm hastaya doğru gönderilir.
Ekspirium ise ya akımın belirli bir değerin altına düşmesi yada
önceden belirlenmiş bir zamanın sona ermesi ile başlar.
 PSV nin bazı avantajları vardır.
1. Kaçak olduğundan önceden ayarlanan basınç korunarak
istenilen volüme ulaşılabilir,
2. Hasta ventilatör uyumu görece olarak daha iyidir,
3. PSV ve PEEP varlığında solunum isi belirgin olarak azalır.

20. TETİKLEME
 Tetikleme klasik olarak iki şekilde olur.
1. Basınç tetiklemeli,
2. Akım tetiklemeli.
 Basınç tetiklemeli uygulamalarda hasta kendi eforu ile
inspiriuma basladığında sistemde solunum merkezi uyarısının
gücü ve solunum kaslarının gücü ile orantılı bir negatif basınç
oluşur ve ventilatör bunu solunumun başlatılması için bir uyarı
olarak kabul eder.
 Akım tetiklemeli uygulamalarda ise genellikle sistemde
sabit ve devamlı akım varlığında hastanın inspiratuar eforu ile
başlayan akım ventilatör tarafından solunumun başlaması için
bir uyarı olarak kabul edilir

21.  İMV da yapılan çalışmalarda solunumun tetiklenmesi için
gerekli efor, akım tetiklemeli modda basınç tetiklemeli moda
göre daha düşüktür. (Bu durum NIMV içinde geçerlidir)
 Akım tetiklemeli modda solunum işinin daha az olması tetikleme
fazından ve kısmen de PEEP in görece olarak daha az olması
sorumludur.
 NIMV de kaçak; basınç tetiklemeli uygulamada basınç da
düşüşe yol açarak yeni bir nefesin başlamasına yol açar
(autocycling).
 Akım tetiklemeli uygulamada PEEP korunur ancak yinede
autocycling olabilir.

22. Pozitif End-expiratuar Basınç
(PEEP)
 PEEP okisjenizasyonun düzeltilmesi amacı ile
kullanılır. Uyku apne sendromunda hava
yolunu açık tutmak amacı ile kullanılır.
 PEEP in diger bir yararı ise her bir
inspiriumda yenilmesi gereken PEEPi nin
dengelenmesinin saglanmasıdır.
 Unutulmamalıdır ki NIMV de PEEP arttıkça
kaçak olusma riski artar.

23. VOLÜM KONTROLLÜ
MEKANİK VENTİLASYON
 Bu modda önceden belirlenen bir tidal volüm verilir.
 NIMV de tidal volüm, oluşacak kaçaklarda düsünülerek İMV a
göre daha yüksek ayarlanabilir (10-12 ml/kg).
 Bu modda tepe akım hızı (peak flow rate) ayarlanması son
derece önemlidir. Tepe akım hızının hastada dispne hissi
olusmaması için (> 45-60 L/dak) olarak ayarlanması gereklidir.
 Ancak çok yüksek ayarlanırsa hasta bu kez de çok fazla hava
gelmesi hissinden yakınabilir.
 Ayrıca yüksek akım hızları kaçaklara neden olabilir.

24. BASINÇ HEDEFLİ MEKANİK
VENTİLASYON
 NIMV yapılırken en çok kullanılan mod PSV dir.
 Modun etkinliği hastanın toleransı, verilen tidal volüm ve
hastanın solunum sayısı ile değerlendirilir.
 Akut solunum yetmezliğinde 10-12 mmHg lik basınç yeterli
alveolar ventilasyon için yeterlidir.
 PSV farklı yükselme basınçları ile veya yükselme oranları
ile verilebilir. Bu oran düsük olarak verilir ise destegin
gecikmesi ile solunum isi artar.
 Bu oranlar genelde maksimuma yakın tercih edilmelidir ancak
çok yüksek olursa inspiriumun erken sonlanmasına yol açarak
istenen tidal volüme ulaşılmasını önleyebilir.

25.  PSV ile ortaya çıkabilen önemli bir sorunda kaçak olduğu zaman hasta
ventilatör uyumunun ciddi sekilde bozulabilmesidir. İnspirium daha
önceden belli olan bir akım hızı değerine düşülmesi ile sona erer.
 Kaçak bu sınır değerdeki akım hızını aşar ise inspirium çok uzar ancak
önceden belirlenen bir inspiratuar zaman veya volüm var ise bunlara
ulasıldıgı zaman sona erer.
 Bu durum PSV ile yapılan NIMV de sık olusur ve ciddi sorunlara yol
açar. Bunu asmanın çesitli yöntemleri vardır.
 Biri; ekspiratuar akım hassasiyetini artırmaktır.
 Diğer bir yaklaşım ise inspiriumu sona erdirecek bir zaman
limiti belirlenmesidir.
 İnspiratuar zaman yaklaşık 1 sn ye ayarlanabilir yada assist kontrol
moda (ACV) geçilerek her inspiriumun süresi eşit hale getirilebilir.
 Bütün bunları yapmadan önce tepe basıncını azaltmak için PEEP veya
PSV biraz azaltılır ise kaçagın kaybolabilecegi unutulmamalıdır

26. VENTİLATÖR AYARLARI
 Düşük inspirasyon basınçları (8-10 cmH2O)
ile başlanıp basınçlar giderek
artırılabileceği gibi yüksek bir basınçla
başlayıp hasta tolere edemezse basınçlar
azaltılabilir
 Burada dikkat edilmesi gereken parametre
monitörize edilebiliniyorsa tidal volümdür.
Bu takip edilemiyorsa PaCO2 dir.
 Tipik başlangıç ayarları 4-5 cm H2O PEEP
(EPAP) ve 8-12 cmH2O İPAP dır.

27.  Apnelerin varlığı hipoksemi derecesi ve
oto-PEEP in derecesine göre PEEP birer
cmH2O luk değişikliklerle ayarlanmalıdır.
 İPAP ve EPAP basınçları arasındaki fark
basınç desteği (PS) olarak adlandırılır.
 Bu basınç desteğinin; hastanın durumuna
göre solunum sıkıntısının şiddetine ve
gerçekleşen tidal volüme göre 7-16 cm H2O
arasında olması idealdir.
 Genellikle 5 cm H2O PEEP oto-PEEP i
yenmek için önerilmektedir.

28. EK UYGULAMALAR-
KLİNİSYENİN ROLÜ
 Oksijen saturasyonu >%90 olacak şekilde
oksijen verilir
 Uzun süreli uygulamalarda ve kış aylarında
nemlendirici genellikle gereklidir.
 Hastanın motive edilmesi ve kullanılan araçlar
ve yapılan işlemlerle ilgili hastanın
anlayabileceği düzeyde bilgilendirilmesi
şarttır.
 İlk 1-2 saatte başarı için yakın gözlem
şarttır.

29. NİMV SIRASINDA
MONİTÖRİZASYON
 Subjektif olarak akut tabloda ;hastanın
dispnesinin düzelmesi ve bilinç durumu,
Kronik tabloda özellikle uyku ile ilgili semptomları
izlenmelidir
 Solunum sayısının NİMV başladıktan sonra 1-2
saat içersinde normale dönmesi en önemli başarı
göstergelerinden biridir.
 İnterkostal çekilmeler,paradoks solunum ve sempatik
aktivite artışı bulgularının düzelmesi yapılan
işlemlerin başarılı olduğunu gösterir.

30.  Tidal volümün 7 ml/kg dan fazla olması
istenir.
 Akut tabloda pulsoksimetri ile sürekli
takip önerilir.(Satürasyon >%90)
 İlk 2 saatte pH ve CO2 için AKG
incelemsi yapılır.(Daha sonra gerek
duyuldukça yapılır)

31. HASTA VENTİLATÖR
UYUMU
 Akut tabloda inspirasyon basınçları hastanın
tolare edebileceği kadar artırılabilir.
 Ventilatörsüz dönemde solunum semptomları
olmuyorsa NİMV sonlandırılır
 Akut kalp yetersizliğine bağlı NİMV ortalama
6-7 saat gerekirken,KOAH lı hastalarda bu
süre 2 gün ve daha fazladır
 Kronik solunum yetersizliklerinde günde 1-2
saatle başlamak ve giderek bu süreyi
artırmak gerekir.

32. NİMV İN BAŞLANMASINDA
ÖNERİLEN PROTOKOL
 1-Hastanın uygun bir şekilde gözlenebilecek yerde olması, oksimetre
takibi, klinik olarak gerektikçe vital bulgularının takibi
 2-Gövdenin en az 30 derece yükseltilmesi
 3-Uygun maskenin seçimi
 4-Ventilatör seçimi
 5-Maskenin uygun bir baslık ile yerleştirilmesi, (baslık kayışları ile yüz
arasına 2 parmak sokulabilmelidir) , hasta maskeyi tutmaya teşvik edilir
 6-Maske ventilatör hortumuna bağlanıp, ventilatör çalıştırılır
 7-Spontan modda, uygun backup verilerek düsük basınç (inspirasyon:
8-12 cm H2O, ekspirasyon: 3-5 cm H2O) ya da volüm (10 mL/kg) sınırlı
olarak ventilasyona baslanır

33.  8-Hasta tolere ettikçe inspirasyon basıncı (10-20 cm H2O’ya) ya da
tidal volüm (10-15 mL/kg) arttırılır. Nefes darlıgının azalması, solunum
sayısının azalması, tidal volümün artması ve hasta ventilatör uyumu
kontrol edilir
 9-Oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutacak sekilde O2 verilir
 10-Hava kaçagı kontrol edilir
 11-Nemlendirici takılabilir
 12-Hasta teşvik edilmeli, sık kontrollerle gerekli ayarlamalar yapılmalıdır
 13-Arter kan gazı ilk 1-2 saatte kontrol edildikten sonra, gerektikçe
tekrarlanmalıdır

34. HİPERKAPNİK SOLUNUM
YETMEZLİĞİNDE NİMV
 NİMV in akut solunum yetmezliklerinde
kullanımı konusunda hastalıkları kanıt
derecelerine göre ayırdığımızda en kuvvetli
deliller olan hastalık KOAH akut atağıdır
 Şiddetli KOAH lılar da solunum kaslarında
önemli bozukluklar olur,hiperinflasyon nedeni
ile diyafram düzleşir yarıçapı ve basıncı artar.
 Diafram optimal uzunluğu elde edemediği için
yeterli güç oluşturamaz Tidal volüm düşer.

35.  Hiperinflasyon lu akciğerde ventilasyonu
devam ettirmek için aksesuar kaslar
kullanılmaya başlanır.
 Oto –PEEP inde gelişmeye başlamasıyla
solunumun başlaması için gereken alveolar
basıncın, atmosfer basınç seviyesinin altına
indirilmesi için solunum kaslarının daha fazla
çalışması ve iş yükü artışı görülür.
 Oto –PEEP gelişimi ile Ventilasyon azalması
V/Q oranında daha fazla bozulma ile bir kısır
döngü gelişir.

36.  NİMV ile oto-PEEP i yenmek için uygulanan
PEEP ek olarak inspirasyonunda basınçla
desteklenmesi (PEEP + PSV)
transdiafragmatik basıncı azaltır.
 Böylece yeni bir solunum kası gibi etki ederek
solunum kasları iş yükü azaltılmış olur.
 Medikal tedaviler ile alttaki fizyolojik durumun
düzeltilmesine kadar geçen dönemde zaman
kazandırıcı veya belki de entübasyondan
koruyucu etki yapar.

37. KOAH AKUT ATAK DA NİMV
İÇİN HASTA SEÇİMİ
 MV ihtiyacı olanlar
 Akut Solunum sıkıntısına ait semptom ve
bulgular

Orta – ağır dispne

Siyanoz

Solunum sayısı > 24/dk

Yardımcı solunum kasları kullanımı

Paradoksal abdominal solunum
 Gaz alış – verişi bozukluğu

pH < 7,35 PCO2>45 veya PaO2/FiO2<200

38. SONLANDIRMA KRİTERLERİ
 Solunum sayısı < 24/dk
 Kalp hızı < 110/dk
 pH > 7,35
 3-4 L/dk O2 ile SaO2 > %90
olduğunda NİMV sonlandırılabilir.

39. IMV’a GEÇİŞ KRİTERLERİ
 Dispnenin düzelmemesi
 Mental durumun kötüleşmesi
 Hemodinamik stabilitenin bozulması
 Taşikardinin düzelmemesi
 Ventilatör-hasta uyumunun bozulması
 AKG bulgularının düzelmemesi
durumunda İMV a geçilmelidir!!

40. NIMV: IMV’NİN YERİNE
KULLANILABİLECEK BİR TEDAVİ
YÖNTEMİ DEĞİLDİR
NIMV: IMV’YE BAŞVURMA
ZORUNLULUĞUNU AZALTAN BİR
YÖNTEMDİR

41. NIMV KOMPLİKASYONLARI
Maskeye bağlı
Hava kaçağına bağlı
Uygulanan basınca
bağlı olmak üzere 3
başlıkta toplanabilir.

42. MASKEYE BAĞLI
KOMPLİKASYONLAR
 Rahatsızlık hissi % 30-50
 Yüzde eritem %20-25
 Klostrofobi % 5-10
 Burun kökünde ülserasyon % 5-10
 Akneiform döküntüler % 5-10

43. HAVA KAÇAĞI ve UYGULANAN
BASINCA BAĞLI
KOMPLİKASYONLAR
 Nazal konjesyon % 20-50
 Sinüs ve kulak ağrısı% 10-30
 Nazal ve oral kuruluk % 10-20
 Göz irritasyonu % 10-20
 Gastrik dilatasyon % 5-10

44. NIMV MAJÖR
KOMPLİKASYONLAR
 Aspirasyon pnömonisi < % 5
 Hipotansiyon < % 5
 Pnx < % 5

45. UZUN SÜRELİ NIMV
KULLANIMINDA HASTA SEÇİM
KRİTERLERİ
 I. RESTRİKTİF TORASİK HASTALIKLAR
a. Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik hasta; sabah baş
ağrısı, gibi hipersomnolans, kronik yorgunluk belirtileri
b. Gaz değişim kriterleri .
Kronik CO2 retansiyonu (PaCO2>45 mmHg) veya.
Noktünal hipoventilasyon (oda havasında solurken SaO2’nin en az
beş dakika süree ile <%88 olması)
c. Ciddi solunum fonksiyon bozukluğu
FVC<%50 (beklenen) veya.
MIP<60 cmH2O
d. Diğer;
. Hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle tekrarlayan hastaneye yatışlar

46.  II. KOAH
a. Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik hasta
(sabah baş ağrısı, gibi hipersomnolans, kronik yorgunluk,
dispne)
b. Gaz değişlim kriterleri
. Kronik CO2 retansiyonu, PaCO2 >55 mmHg ya da
.PaCO2 50- 54 mmHg ve noktunal desaturasyon
(2 L/dk O2 solurken SaO2’nin en az beş dakika süre ile <%88
olması)
c. PaCO2 50-54 mmHg iken bir yıl içinde ikiden fazla akut
hiperkapnik solunum yetmezliği ile hospitalizasyon

47. EK OLARAK
 KOAH akut atağında
 Pnömonik konsolidasyonla birlikte KOAH
 Postoperatif KOAH da
 Erken extübasyonda
 Stabil seyreden KOAH da evde
 Göğüs duvarı hastalıklarında
 Nöromüsküler hastalıklarda
 OSAS ve Hipoventilasyon sendromlarında
 Overlap sendromunda
 Kardiyojenik pulmoner ödemde
 ARDS de
 Weaning ve extübasyon yetmezliğinde
 Pulmoner rehabilitasyonla birlikte NİMV kullanılır

48. KAYNAK
 1-Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon
(Doç. Dr. Akın KAYA, Doç. Dr.Sait
KARAKURT)