Noninvaziv mekanik ventilasyon

1. NONİNVAZİV MEKANİK
VENTİLASYON
Dr. Banu Salepçi

2. NIMV Nedir
Spontan solunumu olan hastada;
hasta tetiklemesi ile çalışan,
entübasyon gerektirmeyen maske
ile uygulanan volüm veya basınç
hedefli ventilatör kullanımı

4. NIMV Kullanım Alanları
1- Akut Solunum Yetmezliği
Obstrüktif Hastalıklar
 KOAH, Astım
 Kistik fibrozis
 Üst havayolu obstrüksiyonu
 OUAS ve OHS
Hipoksemik Solunum Yetmezliği
 ARDS, Pnömoni, Travma
 Akut pulmoner ödem
 İmmün yetmezlik

5. NIMV Kullanım Alanları
 Restriktif hastalıklar
 Postoperatuar hastalıklar
 Entübasyona uygun olmayan
hastalar

6. NIMV Kullanım Alanları
2- Postakut durumlar
 IMV’dan NIMV’a geçiş (Weaning)
 Erken ekstübasyon
 Post-ekstübasyon yetmezliği
 Akut solunum yetersizliği tedavisine NIMV
ile başlanan hastalar
 KKY ve CVA gibi durumların postakut
dönemi

7. NIMV Kullanım Alanları
3- Evde uzun süreli kullanım
 Restriktif torasik hastalıklar
 Santral hipoventilasyon
 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık

8. Kardiojenik pulmoner ödem-NIMV
 Toraks içi basınç artar
 Kalbe venöz dönüş azalır
 Sol ventrikül ön yükü azalır
 Sol ventrikül transmural basınç azalır
 Sol ventrikül ard yükü azalır
 Kalbin iş yükü ve oksijen tüketimi azalır
 EF ve kalp debisi artar

9. Astım / KOAH - NIMV
 Solunum kaslarının iş yükünü azaltır
 İnspiratuar adele yorgunluğunu azaltır
 Alveoler ventilasyonu arttırır
 TV artar
 CO2 eliminasyonunu sağlar
 Solunum sayısını azaltır

10. Hipoksemik solunum yetmezliği-
NIMV
PEEP (CPAP) uygulaması
 Alveoler recruitment’ı sağlar
 V/Q oranını düzeltir
 Şantları ortadan kaldırır
 FRC’yi arttırır
 Mikro-makro atelektazileri önler

11. Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Endikasyonları
 Solunum sayısı >25 / dk
 pH: 7.30 - 7.35
 PaCO2: 45 - 60 mmHg
 Yardımcı solunum kas kullanımı

12. Noninvaziv Ventilasyon Modları
 CPAP
 BİPAP
 BİPAP / ST
 AVAPS
 PAV
 ASV

13. Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı
(CPAP)
 Pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) ile
aynı anlamda
 İnspirium ve ekspiriumda aynı basıncı
uygular
 Oksijenasyonu arttırmak için kullanılır
 Genellikle 5-15 cmH20 arasında basınç
gerekir (ARDS’de 20 cmH20)
 OUAS ve akut kardiojenik ödemde kullanılır

14. CPAP Basınç-Zaman Eğrisi

15. BİPAP
 İnspiriumda yüksek (IPAP),
ekspiriumda daha düşük basınç
(EPAP) uygular
 IPAP – EPAP farkının en az 10
olması istenir

17. BİPAP Basınçları

18. BİPAP S/T
 BİPAP’tan farklı olarak IPAP ve EPAP
basınçlarının yanı sıra belli frekansta
solunum sayısı ayarlanır
 Normalde hastanın soluğu ile tetiklenen
cihaz hasta nefes almadığı zaman (örn.
santral apne) önceden belirlenen frekansa
göre hastayı solutur

19. Average Volume Assured Pressure Support
(AVAPS)
 Volüm garantili basınç desteği sağlar
 Hastanın ihtiyacı olduğu düşünülen tidal
volüm önceden belirlenir ve ayarlanır
 EPAP sabit kalır, max inspiratuar basınç
ayarlanır
 Cihaz, hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek
için gerekli IPAP basıncını hesaplayarak her
solukta en fazla 1 cmH20 olmak üzere
arttırırır

21. Orantılı Destek Ventilasyon
(PAV)
 Hasta –ventilatör uyumunu arttırır
 Hastanın eforuna orantılı olarak basınç
uygular
 İstenen akım veya volüm önceden ayarlanır
 EPAP ve max inspiratuar basınç önceden
ayarlanır
 Cihaz, seçilen volüm veya akımı sağlamak
için hasta eforuna göre basınç desteği
uygular

23. Philips V60 Ventilatör

24. ResMed VPAP ST Cihazı
• Vsync ve Ti control özelliklerine sahip
• Easy-breath teknolojisine sahiptir
ResMed VPAP III ST Cihazı;
• Spontan, spontan/timed, timed ve CPAP
modları içerir
• Basınç aralığı 2-30 cmH20
• Düşük volüme karşı alarm sistemine sahip
• Düşük, orta ve yüksek olmak üzere 3
seviyeli duyarlılıkla tetiklenir
• Ekranda inspirasyon süresi, I/E oranı,
solunum sayısı ve tidal volüm görülür

25. Weinmann Ventilogic LS

26. KOAH’ta NIMV Endikasyonları
 PH =725 - 7.35
 PaCO2> 45 mmHg
 Solunum sayısı >25 / dk
 Yardımcı solunum kas kullanımı

27. KOAH’ta NIMV Ayarları
 IPAP ; 8- 10 cmH20 basınçta başlanarak
pH ve PaCO2’ye göre 2’şer arttırılarak 20 ve
üstü basınçlara çıkılabilir ( max 30)
 EPAP (PEEP); 4-5 cmH20 ayarlanır.
Hipoksemiyi yenmek için max 8 cmH20
basınca çıkılmalıdır
 Basınç desteği ( IPAP- EPAP); 10
cmH20 basınç altına düşmemeli
 Rise time ; 0.05 – 0.1 sn
 İnspirium zamanı < 1 sn
 İ / E ; 1/3 – 1/4

28. Astım ve MV Endikasyonlar
 PEF < % 50 – 60
 SS > 30/ dk
 KTA > 120 / dk
 PaO2 < 60 mmHg
 PaCO2 > 45 mmHg
 SaO2 < % 90
 Pulsus paradoksus > 25 / dk

29. Astım ve MV Ayarlar
 FiO2 ; SpO2 > % 94 olacak şekilde
 TV < 8 ml / kg
 SS ; 8 – 14 / dk
 İ / E ; 1/ 4 – 1 / 5
 İnspiratuar akım ; 60 – 80 L / dk
 PEEP ; en fazla oto-PEEP’in %80’i
olacak şekilde

30.  Astımda NIMV uygulaması için az
sayıda çalışma var
 Weaning (IMV’dan ayırma) için ve
entübasyonu engellemek için
kullanılabilir

31. ARDS ve MV
ARDS
 Akut solunum yetmezliği
 PaO2 / FiO2 < 200
 Akciğerde bilateral infiltrasyon
 Pulmoner Wedge basınç < 18
mmHg

32. ARDS ve MV Ayarlar
 TV ; 5-6 ml / kg
 PEEP ; 5 – 8 ile başlanıp 8 – 10 cmH20’ ya
kadar çıkılabilir
 Plato basınç ; 30 cmH20’yu geçmemeli
 İ / E ; 1/2 - 1/3
 FiO2 < % 70 ( PaO2; 58 – 60 mmHg,SaO2
>% 90 olacak şekilde)
 SS ; 18 – 22 / dk

33. Obezite–Hipoventilasyon ve MV
 TV ; 8 – 10 ml / kg
 SS ; 12 – 15 / dk
 IPAP ; 30 cmH20 basınca kadar
çıkılabilir
 EPAP ; 10 cmH20 basınca kadar
çıkılabilir

34. Kifoskolyoz ve MV
 TV ; 10 ml / kg
 IPAP ; 20 – 35 cmH20
 EPAP ; 2 – 5 cmH20

35. NIMV Kontrendikasyonları
 Kalp ve solunum durması
 Bilinç kaybı
 Solunum dışı organ yetmezliği
1. Ciddi ensefalopati
2. Hemodinamik instabilite (Şok….)
3. Stabil olmayan hemodinamiye yol açan kalp hast
4. Ciddi üst GİS kanaması
 Öksürük ve yutma fonksiyonları bozukluğu
nedeni ile üst havayollarının korunamaması
 Üst havayolu obstrüksiyonu
 Yüz cerrahisi, yanıkları ve travma
deformitesi

36. NIMV için Uygun Olmayan Hasta
 Kooperasyon eksikliği (Ajite veya konfüze
hasta)
 Özofagus cerrahisi
 Aşırı sekresyonu olan hasta
 Kontrol edilemeyen kusma
 Eşlik eden pnömoni, obezite, kardiak
hastalıklar
 Ciddi solunumsal asidoz ( pH < 7.20, PaCO2
> 90 mmHg)
 APACHE II
 AKG’ları 1-4 saat içinde düzelmiyor ve
hipoksemi devam ediyorsa

37. NIMV’da karşılaşılan sorunlar
 Hasta seçiminin iyi olmaması
 Ventilatör ile ilgili sorunlar
 Maske ile ilgili sorunlar ( Maske
intöleransı, kaçaklar)
 Yeniden solunum
 Öksürük ve sekresyon retansiyonu
 Gastrik distansiyon
 Ajitasyon

38. Ventilatör ile ilgili sorunlar
 Hasta – ventilatör uyumsuzluğu
 Ventilatör intöleransı
 Yeterli ventilasyonun
sağlanamaması
 Uygun olmayan ventilatör ayarları
 Ventilatöre aşırı bağımlılık

39. Maske ile ilgili sorunlar
 Kaçaklar ; İnspirium süresinin uzamasına
yol açarak oto-PEEP’i arttırır (0-6 L/dk kaçak;
maske çok sıkı, 7-25 L/dk; uygun, 26-
60L/dk; aşırı kaçak)
 Burun kökünde ülserasyon
 Ağız ve burunda kuruma
 Oro-nazal maskeler ile gastrik distansiyon
(TV veya basınç azaltılır)
 Oro-nazal maskeler ile kusmuk aspirasyonu

40. Yeniden Soluma (CO2)
 Oro-nazal maske ile, insp ve eksp’u
aynı hortumdan yapan ventilatör
kullanımı ile ve EPAP< 4 cmH20 iken
görülür
 EPAP > 4 cmH20 olarak ayarlanır
 Ekshalasyon valfi kullanılmalıdır

41. NIMV Komplikasyonları
 Aspirasyon pnömonisi
 Ciddi persistan hipoksemi
 Hipotansiyon
 Persistan hiperkapni
 Hipokapni ve respiratuar alkaloz
 Kardiak / respiratuar arrest

42. Aspirasyon Pnömonisi
 Hastanın başı > 30 derece olmalıdır
 Gastrik drenaj yapılmalıdır
 Nazogastrik sonda takılmalıdır

43. Persistan Hipoksemi
 O2 akım hızı arttırılmalıdır
 O2 blenderli ventilatörler
kullanılmalıdır
 EPAP arttırılmalıdır
 İnspirasyon süresi uzatılmalıdır

44. Hipotansiyon
 Yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır
 Basınç azaltılmalıdır
 Oto-PEEP ihtimali düşünülmelidir

45. Persistan Hiperkapni
 Yetersiz inspiratuar akıma bağlı
olabileceği için IPAP arttırılmalıdır
 Aşırı oksijenizasyon kontrol
edilmelidir
 Kaçaklar ve hasta-ventilatör uyumu
gözden geçirilmelidir.

46. Hipokapni ve Respiratuar Alkaloz
 IPAP, TV, SS kontrol edilerek
yüksekse düşürülür
 Ventilatör durdurularak daha düşük
basınç ve TV ile yeniden başlanır

47. NIMV’da başarıyı etkileyen faktörler
 Yüksek PaCO2
 pH ; 7.25 – 7.35
 1 saat sonra pH, PaCO2 ve SS’da
düzelme (SS ve PaCO2’de % 20
azalma)
 Hasta – ventilatör uyumu

48. Kronik Solunum Yetmezliğinde NIMV
(Hipoksemik, Hiperkapnik)
 KOAH etkili olabilir
 Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir
 Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ
 Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ
 Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ

49.  Hiperkapni artıkça başarı artma eğilimi
gösteriyor.
 55-60 mm Hg altında başarısı
gösterilememiş.
 Uyku apne sendromu varsa başarılı.
NIMV Kronik Kulanım KOAH

50. Restriktif akciğer hastalığı -NIMV
 Restriktif akciğer hastalığında NIMV
başarısı %92 olarak bildirilmektedir.
 Solunum yetmezliğine yol açan idiopatik
pulmoner fibrozis gibi geriye dönüşümsüz
bir patoloji varsa NIMV önerilmemektedir.
S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.

51. SGK Ödeme Koşulları
2012 Haziran Resmi Gazete

52. Restriktif akciğer hastalığı BİPAP-S
 a) PaCO2 ≥ 45 mmHg veya
 b) En az 2 lt /dk akım hızında nazal O2 desteği
altında O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤
%88 veya
 c) İlerleyici nöromüsküler hastalıklar için maksimal
inspratuar basınç (MİP) ≤ 60 cm H2O veya
FVC ≤ %50,
BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

53. Obstrüktif Akciğer Hastalığı – BİPAP / S
Uygun bronkodilatör ve O2 tedavisine rağmen;
 a) PaCO2 ≥ 55 mmHg veya
 b) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında ise en az 2 lt /dk
O2 altında noktürnal O2 saturasyonunun 5 dk
süreyle kesintisiz ≤ %88 veya
 c) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında olup, bir yılda
ikiden fazla hiperkapnik atak nedeniyle hastaneye
yatırılan,
BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır. (hasta
solunum fonksiyon testi yapamıyorsa bu durum
sağlık kurulu raporunda açıkça belirtilecektir.)

54. BİPAP ST Cihazı
 BPAP- S cihazı için tanımlanmış kriterlere ek
olarak inspirasyon basınç yüksekliği (İPAP
≥ 20 cm H2O) veya
 Yoğun bakımda izlendiği dönemlerde apne
saptanan hastalarda,
BPAP-S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

55. NAZAL MASKELER

56. ORO-NAZAL MASKELER

57. Ultra Mirage Oro-Nazal Maske
Bağları tutan klipsler
Uygun pozisyonu sağlayan mek.
CO2 çıkışını sağlayan portlar
O2 kanülü bağlanan port
Enerji kesildiğinde açılan valf
360 derece dönebilen dirsek

58. Mirage Quattro Oro-Nazal Maske
Ayar mekanizması
CO2 çıkışını sağlayan portlar
Genişleyerek ağız ve buruna
basıncı engelleyen odacık
Hortumla bağlantı sağlayan ara
parça
360 derece dönebilen dirsek

60. Ultra Mirage Nazal Maske
Alına temas eden yastıklar
Ayar mekanizması
CO2 çıkışını sağlayan sistem
Hortuma bağlanan ara parça

61. Oksijen bağlanan ara parça
O2 kanülünün bağlandığı port
CO2 çıkışını sağlayan port

62. Hortum ve Aksesuarlar

63. Aksesuarlar