8. İNME
• PATOFİZYOLOJİSİ
– Kan akımının akut olarak kesilmesiyle selüler
hemostazda değişiklikler başlar
– Dolaşımın kesintiye uğradığı bölgede kollateral destek
– Normal serebral kan akımı (SKA): 40-60 ml/100 g
beyin/dak
– SKA 15-18 ml/100 g beyin/dak’nın altına düştüğünde
ciddi fizyolojik değişiklikler
• Elektriksel aktivitesi durur
• Membran bütünlüğü ve fonksiyonları sağlamdır
• Hücrelere canlı olmasına karşın nörodefisit görülür
9. İNME
• PATOFİZYOLOJİSİ
– SKA 10 ml/100g beyin/dak’nın altına düştüğünde
• Membran bütünlüğü bozulur
• Hücre içi K+ ve Ca+
• ATP
• İntrasellüler asidoz hücre ölümü
– BKA kesildiğinde canlılığın devam etmesi 2 saat
– İskemik penumbra
– 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz
– İSK’da ise hematoma bağlı bası ve ödem
10. İNME
• PATOFİZYOLOJİSİ
– Trombotik oklüzyon
• Büyük ve küçük damarlar olarak ikiye ayrılabilir
• En sık görüldüğü yerler ana serebral arterlerin dallanma noktaları
• aterosklerotik plak oluşumu vasküler travma(HT) platelet
adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması
• En sık neden aterosklerotik hastalık
• Diğer nedenler
– Polistemi
– Orak hücre hastalığı
– Protein C eksikliği
– Serebral arterlerin fibromuskuler displazisi
– Migrenine bağlı uzamış vasokonstrüksiyon
– Serebral arterlerin travma ya da diğer nedenlere bağlı diseksiyonu
(arterit vs.)
11. İNME
• PATOFİZYOLOJİSİ
– Embolik oklüzyon
• İntravasküler materyalin proksimaldeki kaynaktan
distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden
olması
• Emboli kaynağı:
– Kalp (AF, dilate KMP, mitral stenoz, endokardit, protez
kapak, AMI)
– Proksimaldeki arterler
– Paradoksik emboli
– Septik emboli
– Yağ embolisi
12. İNME
• PATOFİZYOLOJİSİ
– Hemorajik inme
• İSK:
– Risk faktörleri:
» Yüksek tansiyon, ileri yaş, sigara ve alkol,
amiloidoz
» Antikoagulan ve trombolitik kullanımı
» Vaskular malformasyonlar
» Kokain
• SAK:
– Berry anevrizma
– AVM
13. İSKEMİK İNME
• SIKLIK:
– ABD’de ölümlerde 3. sırada
– Dünyadaki ölümlerde 2. sırada (1990 yılı verileri)
– İlk inme insidansı yılda 400.444’in üzerinde
• CİNSİYET:
– Erkeklerde daha sık
– Kadınlarda tPa’ya cevap daha iyi
• YAŞ:
– %25’i 65 yaş altında
14. İSKEMİK İNME
• HİKAYE
– Bilinç değişikliği ya da nörolojik defisit (fokal ya da
global)
• • Diplopi
Hemiparezi
• • Disartri
Monoparezi
• • Ataksi
Quadriparezi
• • Vertigo
Monoküler ya da binoküler
• Afazi
görme kaybı
• Görme alanı defektleri • Bilinç düzeyinde
değişiklik
15. İSKEMİK İNME
• HİKAYE
– Semptomların başlangıcı
Hastayı en son ne zaman normal gördünüz?
– Semptomlar yavaş mı ani mi başladı?
– Geçirilen TİA’nın kliniği
– Başağrısı, bulantı, kusma
(daha çok hemorajik SVH)
– Yakın zamanda boyun travması?
(Karotis diseksiyonu)
16. İSKEMİK İNME
• HİKAYE
– Risk faktörleri
• AF
• İleri yaş
• HPL
• HT
• Kan viskositesini arttıran
• Sigara hastalıklar
• Koroner arter hastalığı • OKS kullanımı
• DM • Geçirilmiş SVH
• Kalp kapak hastalığı • TİA
20. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• ANTERİOR SEREBRAL ARTER
İNFARKTI
– Karotis, anterior ve/veya MCA
– Kontralateral motor kayıp (bacakta daha
fazla!!)
– Düşüncede, konuşma akışında bozulma
– Primitif refleksler
– İdrar/gayta inkontinansı
– Yürümede bozukluk/beceriksizlik
21. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• ORTA SEREBRAL ARTER (MCA)
İNFARKTI
– Kontralateral motor ve duysal kayıp (yüz ve
kolda bacağa göre daha fazla!!)
– Dominant hemisfer afazi, agnozi
– Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi
– Lezyon tarafına bakış
22. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• POSTERİOR SEREBRAL ARTER
İNFARKTI
– Hasta defisitin farkında olmayabilir
– Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı)
– Kortikal körlük
– Görsel agnozi
– Hafıza bozuklukları
– Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir
23. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• VERTEBROBASİLER SENDROM
– Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, görme
korteksi
– Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kranyal sinir felci,
bilateral ekstremite güçsüzlüğü, senkop
– Çapraz nörolojik defisit!!! (kontralateral motor
güçsüzlük ve ipsilateral kranyal sinir arazı)
– Wallenberg sendromu (iyi prognoz)
• İpsilateral yüzde ve kontralateral gövdede ağrı ve ısı
duyusunun kaybı
• Denge bozukluğu
24. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• BASİLAR ARTER OKLÜZYONU
– Locked-in sendrom
– Quadripleji, koma, yukarı bakış
– Pontin tektumda lezyon
• SEREBELLAR İNFARKT
– “Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma
– Kranyal sinir arazları eşlik edebilir
– 6-12 saat içinde bilinç kapanabilir
25. İSKEMİK İNME SENDROMLARI
• LAKUNAR ENFARKT
– Genellikle HT ile birliktelik
– Küçük penetran arterlerin oklüzyonu
– Genellikle pons ve bazal ganglia yerleşimli
– Tüm serebral enfarktların %13-20’si
– 2-20 mm arasında
– İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi
– Subkortikal yerleşimli kognitif bozukluk, afazi, bilinç
değişikliği, hafıza bozukluğu olmaz..
26. GEÇİCİ İSKEMİK ATAK (TİA)
• 24 saat içinde tamamne düzelen nörolojik defisit
• Genellikle 30 dakikadan az
• 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA
kreşendo TİA (risk artıyor)
• Genellikle trombotik inmeyle birliktelik
• İnme habercisi olabilir
– TİA sonrası
• İlk 3 ay içinde SVH riski %10
• İlk 5 yıl içinde SVH riski %50
– Bu %10’un %50’si ilk 2 gün içinde
34. İSKEMİK İNME
(ÖZEL DURUMLAR)
• Orak hücre hastalığı • Gebelik
– Oksijenizasyon, – Peripartum/postpartum
transfüzyon artmış risk
– Preeklampsi/eklampsi?
• Genç erişkin
– Kardiyoembolik olay? • Yaşlı hasta (>85 y)
– Migren? – Trombolitik tedavi
– Hava embolisi? verilmemesi için sebep
– Madde kullanımı? yok
(eroin, kokain,
amfetamin)
38. İSKEMİK İNME
(TEDAVİ)
• TROMBOLİZİS
– rtPA (Actilyse Flakon, 10-20-50 mg)
– 0,9 mg/kg total doz %10’u bolus geri kalan 1
saatte infüzyon
– 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene
– Tedavi başlangıcından itibaren ilk 24 saat boyunca
heparin ve aspirin Ø
– Endikasyonları
• 18 yaş ve üstü
• 3 saatin altında olduğunun kesin olarak bilinmesi
39. İSKEMİK İNME
(TEDAVİ)
• Trombolizis
– Kontrendikasyonları
• Minör inme semptomları • KB: SBP> 185 mm/Hg, DBP>110
• Hızla düzelen nörolojik mmHg
bulgular • Son 3 ay içinde geçirilmiş inme
• Geçirilmiş intrakranyal kanama • Son 3 ay içinde kafa travması
• Kan şekeri<50 mg/dl ya da • Oral antikoagülan kullanımı
>400 mg/dl veya PT>15 veya INR>1.7
• İnmeyle beraber nöbet • Son 48 saat içinde heparin
• Son 3 hafta içinde GI ya da GU kullanımı veya uzamış PTT
kanama • Plt<100.000
• Yeni geçirilmiş MI (3 ay) • Bilinen AVM, kitle ya da
• Son 2 hafta içinde majör anevrizma
cerrahi
40. İSKEMİK İNME
(TEDAVİ)
• ANTİPLATELET AJANLAR
– tPA verilemeyen ve TİA geçiren hastalarda
sekonder inmeyi önlemede köşe taşı
– Aspirin
• 50-300 mg tb
• tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz
• Ucuz
• Placeboya göre %20-25 oranında önleme
41. İSKEMİK İNME
(TEDAVİ)
• ANTİPLATELET AJANLAR
– Dipiridamol (Drisentin, Kardisentin, Tromboliz)
• 200 mg/gün PO bid
• İnme riskini %15 azaltır
• Aspirinle kombine edildiğinde riskte%37 azalma
– Klopidogrel (Plavix, Karum, Pingel 75 mg tb)
• Daha az yan etki
• Aspirinden daha etkili değil
• Pahalı
• Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir
42. İSKEMİK İNME
(TEDAVİ)
• ANTİKOAGÜLASYON
– UFH
• Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da
– Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz
– Kardiyoembolik kaynak
– Kreşendo TİA
– Antiplatelet tedavi altında TİA
– Warfarin (Coumadin 5 mg tb)
• AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır
• Birçok ilaçla etkileşimi var
• INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde
43. İNTRASEREBRAL KANAMA (İSK)
• Tüm inmelerin %10-15’i
• Bilinç değişikliği, nöbet, kusma, başağrısı,
HT daha sık görülür (ayırt ettirmez)
• Mortalite ve morbiditesi iskemik inmeye
göre daha yüksek
• 30 günlük mortalite %40-80
• Japonlarda insidansı daha yüksek
• Risk yaşla artar
44. İNTRASEREBRAL KANAMA
• HİKAYE (ayırt ettirmez)
– İskemik inmeyle benzer
– Ani başlangıç
– Bulantı, kusma
– Nöbet daha sık görülür (%28)
• FİZİK MUAYENE
– İskemik inmeyle aynı
– Kanama ventriküllere açılıyorsa MİB
45. İNTRASEREBRAL KANAMA
• NEDENLERİ
– Hipertansiyon – Kokain kullanımı
– İleri yaş – AVM
– Serebral amiloidoz – intrakranyal anevrizma
– Koagülopatiler – Vaskülitler
– Antikoagülan kullanımı – İntrakranyal kitle
– Trombolitik tedavi – Geçirilmiş SVH
46. İNTRASEREBRAL KANAMA
• TANISAL TETKİKLER
– Gerekli lab. tetkikleri
iskemik SVH ile aynı
– BT
• 1 cm üzerindeki
kanamalar
– MRI
• BT kadar sensitif değil