1. STRİDORLU ÇOCUĞA
YAKLAŞIM
Dr. Okşan DERİNÖZ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Acil,2009

2. Tanım
Stridor,
 Ekstratorasik hava yolu obstruksiyonu nedeniyle,
daralmış hava yolundan, türbülan hava pasajının
geçmesiyle oluşan sesli solunumdur
 Hastalık değil, semptomdur

3. ‘’ Stridor üst hava yolu obstrüksiyonunun
bir göstergesi olduğundan,
bu semptoma sahip tüm hastalar acilen
değerlendirilmelidir ‘’

4. Laringeal
• Laringomalazi
Supraglottik • Vokal kord paralizisi
• Kraniyofasiyal anomaliler • Epiglottit
Pierre-Robin sendromu • Laringotrakeobronşit
Treacher Collins • Kistik higroma
• Makroglossi • Konjenital subglottik
Down sendromu stenoz
Glikojen depo hast. • Anjionöretik ödem
Konjenital hipotyroidizm • Laringeal web
• Koanal atrezi • Laringeal kist
• Ensefalosel • Subglottik hemanjioma
• Tyroglossal kanal kisti
• Lingual tyroid
Supglottik
• Trakeomalazi
• Trakeal stenoz
• Vasküler halka
• Mediastinal kitle

5. OLGU
 Daha önce sağlıklı 2 yaşında kız hasta, akut solunum sıkıntısı nedeniyle
getirildi. Öyküsünden 2 gündür burun akıntısı, öksürük ve subfebril
ateşi olduğu öğrenildi
 Acil serviste;
solunum sayısı: 40/dk; ateş: 38,5 ºC; nabız: 140/dk;
kan basıncı: 90/60 mmHg; oksijen saturasyonu: % 95 (oda havası)
 Hasta annesinin kucağında dik pozisyonda, başı hafif arkaya doğru
ekstansiyonda idi. Dışarıdan duyulan inspiratuvar stridor mevcut.
Ağızdan salya akmıyordu ve sesi kısıktı. Kaba-havlama şeklinde
öksürüğü mevcuttu
 Muayenesinde;
solunum sesleri azalmıştı. Ral veya wheezing yoktu
Kapiller dolum zamanı <2 sn. Siyanoz yoktu

6. Kısık ses
Kısık ses
İnspiratuvar stridor
İnspiratuvar stridor
Havlama tarzında öksürük
Havlama tarzında öksürük
ÜST HAVA YOLU OBSTRUKSİYONU

7. Üst hava yolu obstruksiyonu yapan
nedenler-I
Enfeksiyoz nedenler
 Laringotrakeobronşit
 Epiglottit
 Retrofaringeal abse
 Bakteriyel trakeit
 Difteri
 Peritonsiller abse

8. Üst hava yolu obstruksiyonu yapan
nedenler-II
 Konjenital nedenler
Laringomalazi
Trakeomalazi
Trakeal stenoz
Vokal kord paraizisi
Vasküler halka
Laringeal ve Trakeal web

9. Üst hava yolu obstruksiyonu yapan
nedenler - III
Enfeksiyon dışı nedenler
 Yabancı cisim
 Post-entübasyon
 Kostik madde alımı
 GER
 Hipokalsemik tetani
 Yüz travması
 Anaflaksi
 Tümör

10. ÖYKÜ
FİZİK İNCELEME LABORATUVAR
TANI

11. Başlangıç yaşı
Süre
Tetikleyen faktörler
Eşlik eden semptomlar
Öykü Önceki tıbbi öyküsü
Aile öyküsü
Psikolojik özgeçmiş

12. Öykü Başlangıç yaşı
Doğum Vokal kord paralizisi, koanal atrezisi,
larengomalazi, larengeal zar, vasküler halka
4-6 hafta Laringomalazi
1-4 yaş Krup
Epiglottit
Yabancı cisim aspirasyonu

13. Öykü Süre
Akut Kronik
Yabancı cisim aspirasyonu Laringomalazi
Krup, Larengeal zar,
Epiglottit Laringotrakeal stenoz

14. Öykü Tetikleyen faktörler
Laringomalazi, subglottik hemanjiom
Laringomalazi, trakeomalazi,
makroglossi, mikrognati

15. Öykü Tetikleyen faktörler
Viral veya spazmotik krup
TÖF, trakeomalazi,nörolojik hastalıklar
vasküler bası

16. Öykü Eşlik eden semptomlar
Havlar tarzda öksürük Krup
Kuru öksürük Trakeal lezyon
Ağızdan salya akma Epiglottit
Ösefagusta yabancı cisim
Retrofarenjial veya peritonsillar apse
Zayıf ağlama Larengeal anomali,
nöromüsküler hastalık

17. Öykü Eşlik eden semptomlar
Boğuk ağlama Supraglottik lezyon
Ses kısıklığı Krup, vokal kord paralizisi
Horlama Adenoidal veya tonsillar hipertrofi
Disfaji Supraglottik lezyon

18. Öykü Özgeçmiş
Endotrakeal entübasyon Vokal kord paralizisi
Larengotrakeal stenoz
Doğum travması,
perinatal asifiksi, Vokal kord paralizisi
kardiak problemler
Atopi Anjionörotik ödem
Spazmodik
krup
Psikososyal stres Psikojenik stridor
Vokal kord disfonksiyonu

19.  Genel görünüm
 Stridorun tipi
 Çocuğun pozisyonu
 Dinleme bulgusu
Fizik muayene  Eşlik eden bulgular

20. Fizik muayene Genel görünüm
Siyanoz Ateş
Kardiyak hastalıklar, Bakteriyal trakeit
Hipoksiyle giden hipoventilasyon Epiglottit
Taşikardi Bradikardi
Kardiyak yetmezlik Hipotiroidizm

21. Fizik muayene Çocuğun pozisyonu
Boyunda hiperekstansiyon Larenks hizası veya
üzerinde obstrüksiyon
Öne doğru eğilme ve salya akma Epiglottit

22. Fizik muayene Stridorun tipi
İnspiratuvar Farinks veya supraglottik tıkanıklıklar
Ekspiratuvar Trakea alt ucu seviyesi
Bifazik Glottik veya subglottik

23. Fizik muayene Dinleme bulgusu
Uzamış inspiratuvar faz Larengeal obstrüksiyon
Uzamış ekspiratuvar faz Trakeal obstrüksiyon
Tek taraflı azalmış
hava girişi İpsilateral bronşta yabancı cisim

24. Fizik muayene Eşlik eden bulgular
Yapısal kalp hastalıkları
Subglottik hemanjiom

25. Fizik muayene Eşlik eden bulgular
Vokal kord paralizisi
Anjioödem, anafilaksi

26. Laboratuvar tetkikleri
Akut stridorlu hastada yeri yok
Kronik stridor da altta yatan nedeni bulmak
için kullanılır
Arch Dis Child 1999;81:456-459

27. Direkt grafi
 Ön-arka boyun grafisi
 Lateral servikal grafi
 Akciğer grafisi

28. Krup (Laringotrakeobronşit)
‘’ Kalem ucu bulgusu ’’

29. Epiglottit
‘’ Baş parmak bulgusu’’

30. Retrofaringeyal abse
Vertebra ön yüz-hava yolu arası uzaklık > Vertebra genişliği/ 2

31. Yabancı cisim

32. Baryumlu grafi
/ H-tipi trakeoözefagiyal fistül
/ Non-radyoopak yabancı cisimler
/ Dışarıdan özefagusa olan basılar
Double aortik ark
Aberan pulmoner arter
Aberan subklaviyan arter
/ Posterior laringeal kleft

33. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntüleme
 Hava yoluna dışarıdan olan basılar
 Damar anomalileri

34. Diğer tetkikler
 Tam kan sayımı ( enfeksiyon)
 AKG (hipoksi)
 Fluroskopi (vokal kord paralizisi, laringomalazi)
 Bronkoskopi (yabancı cisim aspirasyonu)
 EKG, EKO (yapısal kalp anomalileri)

35. Tedavi
Solunum sıkıntısının derecesini belirle
ABC Hava yolu güvenliğini sağla
Altta yatan nedeni tedavi et

36. Tedavi
/ oksijen
/ intravenöz sıvı
/ antibiyotik
ABC / aerosol tedavi-β2 adrenerjik ilaç
/ steroid
/ endotrakeal entübasyon
/ trakeostomi
/ non-invaziv mekanik ventilasyon
/ cerrahi

37. ***
üst hava yolu obstruksiyonunun en sık görülen
enfeksiyöz nedeni;
laringotrakeobronşittir

38. Laringotrakeobronşit
‘’Krup’’
 Subglottik bölgenin inflamasyonu
 6 ay-3 yaş arasında (en sık 1-2 yaş)
 Erkek > kız
 Sonbahar sonu ve kış aylarında sık
 Genellikle kendi kendini sınırlar

39. TANI
 Öykü
 Fizik inceleme
 Laboratuvar tetkikleri

40. Öykü
 Semptomlar ne kadar süredir var?
Akut mu? Kronik mi?
 Ateş var mı?
 Solunum sıkıntısı ne zaman başladı?
 Şikayetleri başlamadan önce başka herhangibir yakınması
var mıydı?
 Daha önce solunum sıkıntısı öyküsü veya tekrarlayan
stridor öyküsü var mı?
 Yenidoğan veya süt çocukluğu döneminde entübasyon
öyküsü var mı?

41. Fizik inceleme
 Genel görünüm
Bilinç açık mı? Çevreye ilgisi nasıl ?
Uyku hali/ajitasyon var mı? Huzursuzluk var mı?
Toksik görünüm var mı? Yok mu?
 Solunum sıkıntısının derecesi
İstirahatte stridor, trakeal çekilme,
interkostal/subkostal çekilme,
burun kanadı solunumu, takipne, pulsus
paradoksus var mı?
 Siyanoz veya ekstremitelerde solukluk
 Oksijen saturasyonu

42.  Krup şiddetini değerlendirmede objektif
yaklaşım için krup skorları geliştirilmiştir
 En çok kullanılan ‘’Westley’’ ve ‘’Modifiye
Westley’’ krup skorlarıdır

43. WESTLEY KRUP SKORU
PARAMETRELER SKOR
Bilinç düzeyi Normal 0
Dezoryante 5
Siyanoz Yok 0
Ajite iken siyanoz 4
İstirahatte siyanoz 5
Stridor Yok 0
Ajite iken 1
İstirahatte 2
Hava girişi Normal 0
Azalmış 1
Belirgin azalmış 2
Retraksiyon Yok 0
Hafif 1
Orta 2
Ağır 3
<3 Hafif krup
3-6 Orta krup
>6 Ağır krup

44. ***
Kutanöz hemanjiomların,
subglottik hemanjiomlarla
birlikteliği yüksek
olduğundan,
< 6 ay kruplu olguların fizik
incelemesinde cilt muayenesi
dikkatli yapılmalıdır

45. ***
Hasta ilk krup atağı sırasında 6 aydan küçükse,
Semptomları 1 haftadan uzun sürüyorsa,
Semptomları tekrarlıyorsa,
konjenital veya kazanılmış (reflu) hava yolu darlığına
neden olabilecek diğer durumlar için araştırılmalıdır

46. Laboratuvar testleri
Tanı için gerekli değildir
 Tam Kan Sayımı
 Anteroposterior ve Lateral Grafi
 Nabız Oksimetri
 Arteriyel kan gazı
 Fleksible Laringoskopi

47. ANTEROPOSTERİOR X-RAY;
X-RAY
‘’ Kalem ucu bulgusu ’’

48. Lateral boyun grafisi
 Hasta stabilse,
 Klinik olarak,
Epiglottit
Yabancı cisim aspirasyonu,
Anatomik anomalilerden
şüpheleniliyorsa çekilmelidir

49. Epiglottit
Baş parmak bulgusu

50. Retrofaringeyal abse
Vertebra ön yüz-hava yolu arası uzaklık > Vertebra genişliği/ 2

51. Nabız oksimetri
Solunum sıkıntısı olan her hastada kullanılmalıdır
Hipoksi şiddetini belirler

52. Arteriyel kan gazı
 Belirgin solunum sıkıntısı olan hastalar için
gereklidir
 girişimsel bir işlemdir, solunum sıkıntısının daha
da artmasına neden olabilir

53. Fleksible laringoskopi
Eğer hastanın tanısında şüphe varsa;
vokal kordlar ve supraglottik bölgedeki patolojileri
dışlamak amacıyla yapılabilir

54. TEDAVİ
AMAÇ;
Hava yolu açıklığını sağlamak
 Oksijen
 Soğuk Buhar
 Steroid
 Nebulize Adrenalin
 Heliox
 Endotrakeal entübasyon- ventilasyon

55. Oksijen
 Hipoksi;
solunum kaslarının dayanıklılığını azalır
akciğerin oksijen rezervi azalır
 SaO2 <%90, orta ve ciddi kruplu olgularda en önemli ilaçtır
 Oksijen tedavisi ilaç tedavisinden daha önce başlanmalıdır

56. Soğuk nemlendirilmiş buhar
Soğuk buharın tedavide kullanımı ile ilgili yeterli kanıt
yoktur
Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and
meta-analysis Fam. Pract. 24:295-301, 2007

57. Steroid
 Anti-inflamatuar etki
 Nebül / oral / intravenöz
 En sık kullanılan yol; oral
 Orta ve ağır krup olgularda kullanılmalıdır

58. Steroidler,
krup semptomlarını iyileştirir
hastanede kalış süresini kısaltır
hastalığın şiddetini azaltır
hastanın epinefrin ihtiyacını azaltır
The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis
BJM, 1999; 319: 595-600

59. Hangi yol ?
Hangi doz ?

60. oral
intramusküler
nebülize steriod > plasebo

61. 0,6 mg/kg deksametazon
oral v.s. i.m.
Fark yok
Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of moderate-to-severe croup:
a randomized, double-blind trial
Acad Emerg Med. 2003;10(1):16-21

62. 0,15 ? 0,3 ? 0,6 ?
deksametazon
Fark yok
Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg
Pediatr Pulmonol. 1995;20(6):362-8

63. Nebulize steroid (budesonid)
 Semptomları azaltmada oral ve i.m.
deksametazon kadar etkilidir
 Avantajı;
Hava yoluna doğrudan etki eder
Sistemik yan etkileri daha azdır
 Dezavantajı; pahalıdır
 Orali tolere edemeyen hastalar için
kullanılabilir

64. Deksametazon? Prednizolon?
 Tek doz oral deksametazon, kruplu olgularda hastaneye
aynı yakınma ile başvurma sıklığını azaltmada
prednizolondan daha etkilidir
Prednissolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial
Arch Dis Child 2006; 91:580-583

65. Önerilen doz;
 Oral steroid (deksametazon);
0.6 mg/kg
 Nebulize steroid (budesonid);
(oral steroidi tolere edemez ise)
2 mg/doz 12 saatte bir

66. Epinefrin
 Hava yolu ödemini azaltır
 Etkisi hızlıdır, 30 dakika içinde krup semptomlarını
azaltır; etkisi 2 saat devam eder
 Tercih edilen rasemik epinefrindir
(d- ve l-izomer epinefrin)
 T.C. ‘ de rasemik epinefrin yok
 L- epinefrin kullanılıyor

67. Nebulize rasemik epinefrin
tedavisi etkili midir?
 Epinefrin uygulandıktan yaklaşık 2 saat sonra rebound olarak
mukozal ödem gelişebilir
 Bu etkiyi önlemek için başlangıç tedavisine glikokortikoidler
eklenmelidir
 Hastada 2 saatlik gözlem sonucunda, istirahat halinde stridor
yoksa, hava girişi normal ise, bilinci açıksa taburcu edilebilir
Prospective randomized double-blind study comparing
L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup)
Pediatrics. 1992;89(2):302-
6

68. L-epinefrin, rasemik epinefrin kadar etkili midir?
 EVET
 Daha ucuzdur
 Yan etkisi,
L-epinefrin = rasemik epinefrin
Prospective randomized double-blind study comparing
L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis
(croup)
Pediatrics. 1992;89(2):302-6

69. Önerilen doz;
 Rasemik epinefrin;
%2,25’ lik adrenalin’ den
0.5 ml+ 3 ml serum fizyolojik,
nebul
 L-epinefrin;
1:1000’ lik adrenalin
0.5 ml/kg (maksimum 5 ml),nebul
Eşit etki gösterir

70. Kimlere epinefrin tedavisi verilmelidir?
 İstirahatte orta-ciddi derecede stridor olan,
 Entübasyona gidebileceği düşünülen olgular
 Ciddi solunum sıkıntısı olan olgular
 Hipoksik olgular

71. Heliox
Helyum-oksijen karışımı
(%80 He/%20 O2) vs (%70 He/%30 O2)
Pahalı
Çocuklarda yeterli çalışma yok
Ağır ataklarda veya
diğer tedavilere yanıt vermeyen olgularda
kullanılabilir

72. Endotrakeal entübasyon
 Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda
düşünülür
 Dikkat !!!
entübasyon esnasında seçilecek olan tüpün
yaşına uygun olan tüp boyutundan en az 0.5 mm
küçük olması

73. KRUP Yaşamı tehdit eden hava yolu obstruksiyonu?
KRUP Ayırıcı tanı?
1. Siyanoz Yabancı cisim aspirasyonu
2. Bilinç bulanıklığı Konjenital anomaliler
Epiglottit/trakeit
HAYIR EVET % 100 Oksijen + nebulize adrenalin
Entubasyon için hazırlık yap
HAFİF KRUP ORTA KRUP AĞIR/CİDDİ KRUP
• Tek doz oral kortikosteroid •Oral kortikosteroid veya • Hastayı sakin tut
TABURCU ET nebulize budezonid ver • Oksijen + nebulize adrenalin
>4 SAAT GÖZLE + sistemik kortikosteroid
• Entubasyon için hazırlık yap
HASTANEYE YATIR
TEKRAR DEĞERLENDİR
Düzelme yoksa;
İstirahatte stridor yoksa; Kısmen düzelme varsa; Tekrar değerlendir
eve gönder acil serviste tut Nebulize adrenalin+ sistemik steroid
12 saat sonra sterod dozunu tekrarla Hastaneye yatır
Entübasyonu düşün

74. Hastaneye yatış
 Daha önce ciddi hava yolu obstrüksiyonu öyküsü,
 Daha önce ağır krup atağı geçirme öyküsü,
 Bilinen yapısal hava yolu bozukluğu varlığı,
 6 aydan küçük,
 İstirahatte stridor,
 Yetersiz beslenme ve sıvı alımı,
 Anne-baba anksiyetesi,
 24 saat içinde acil servise aynı yakınma ile tekrar
başvuran hastalar,
 Başlangıç tedavisine yeterince yanıt vermeyen hastalar,
 Tanıda şüphe olan olgular

75. KBB konsultasyonu ?
 Ciddi hava yolu yetmezliği olanlar,
 Krup tanısında şüphe olanlar,
 Tekrarlayan veya uzun süreli krup yakınması olan
olgular,
 Bakteriyel trakeitten şüphelenilen olgular,
 Konjenital veya kazanılmış hava yolu anomalisi
düşünülen olgular

76. İnciler-1
 Krup, üst hava yolu obstrüksiyonunun
en sık nedenidir
 Tanı, öykü ve fizik inceleme ile konur
 Laboratuvar tetkiki yapmaya gerek
yoktur

78. İnciler- 2
 Oksijen, solunum sıkıntısı olan hastalarda
ilk seçenektir
 Tek doz oral deksametazon, hafif kruplu
olguların semptomunu azaltır
 Tedavide soğuk nemli hava kullanımını
destekleyen kanıt yoktur

79. İnciler-3
 Ağır olgularda tedavide adrenalin
kullanılmalıdır
 Adrenalin kullanılacaksa, rebound
etkisinden dolayı steroidler tedaviye
mutlaka eklenmelidir

80. Laringomalazi
Bebeklerde en sık görülen stridor nedeni
Konjenital laringeal anomalilerin % 60-75’i
Tanı; öykü, fizik muayene

81. Congenital laryngeal anomalies presenting as chronic stridor: A retrospective study of 55
Congenital laryngeal anomalies presenting as chronic stridor: A retrospective study of 55
patient
patient
Auris Nasus Larynx 2008;35: 527-533
Auris Nasus Larynx 2008;35: 527-533
%94,1’i < 1yaş

82. Laringomalazi
Patogenez ?
Konjenital Gastroözefagial reflü
• Larinks prematüritesi • Asit reflü ve laringospazm
• Nöromusküler sistem • Ajitasyon ve derin inspiryum
maturasyonunda gecikme Rölatif solunum yolu daralması
STRİDOR

83. Congenital laryngeal anomalies presenting as chronic stridor: A retrospective
Congenital laryngeal anomalies presenting as chronic stridor: A retrospective
study of 55 patient
study of 55 patient
Auris Nasus Larynx 2008;35: 527-533
Auris Nasus Larynx 2008;35: 527-533

84. TANI;
Ω
Fleksible fiberoptik laringoskop
Arytenoidlerde anterior yer değiştirme
Omega epiglot
Kısa ariepiglottik fold
Epiglotta posterior yer değiştirme
Posterior larenks ödemi
Laringeal kist Vokal kord paralizisi Subglottik hemanjiom Glottik web

85. Tedavi
Eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar
Olguların çoğunda klinik bulgular yaşamın ilk 2 yılı içinde geriler;
tedavi gerektirmez
/ Beslenme problemleri, büyüme geriliği
/ Aspirasyon pnömonisi
/ Konjenital kardiyak hastalıklar
CERRAHİ
Cerrahi düşünülen
/ Pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale
/ Kor pulmonale olgularda
/ Motor retardasyon
/ Hayatı tehdit eden solunum obstrüksiyonu önce
/ Apne-Siyanoz gecikme agresif reflü tedavisi
/ Konuşmada verilmeli
/ Ağır gelişme geriliği
/ Hipoksi, apne, ölüm

86. STRİDOR
Ağır mı?
Evet Hayır
Acil Klinik
resesütasyon bulgular
ATEŞ
ATEŞ
Evet Hayır
Ciddi solunum sıkıntısı ve ağızdan
salya?
EVET
EVET HAYIR
HAYIR
Epiglottit
Epiglottit Krup
Krup
Tonsillit
Tonsillit
Krup
Krup Peritonsiller abse
Peritonsiller abse
Trakeit
Trakeit Parafaringeal abse
Parafaringeal abse
Retrofaringeal abse
Retrofaringeal abse
Difteri
Difteri

87. STRİDOR
Ağır mı?
Evet Hayır
Acil Klinik
resesütasyon bulgular
ATEŞ
ATEŞ
Akut?
Akut?
Evet Hayır
Travma/yabancı cisim?
Travma/yabancı cisim? Bebek?
Bebek?
Evet
Evet Hayır
Hayır Evet
Evet Hayır
Hayır
Yabancı cisim
Yabancı cisim Anjionörotik ödem
Anjionörotik ödem Laringomalazi
Laringomalazi Psikojenik
Psikojenik
kostik yanıklar
kostik yanıklar Spazmotik krup
Spazmotik krup konjenital nedenler
konjenital nedenler Neoplazm
Neoplazm
Laringotrakeal
Laringotrakeal Tonsiller
Tonsiller
zedelenme
zedelenme hiperplazi
hiperplazi

88. Teşekkür ederim…