1. TÜBERKÜLOZ
Dr.Aslı Türkay
GÜTF ACİL TIP A.D.
07.10.2008

2. EPİDEMİYOLOJİ
 Dünya nüfusunun 1/3’ünden fazlası
tüberküloz
 8 milyon/yıl yeni vaka
 2 milyon/yıl ölüm

3. EPİDEMİYOLOJİ
 Tüberkülozun yeniden güç kazanmasının
muhtemel sebepleri:
Evsiz insan sayısının artması
HIV epidemisi
İlaç suistimali
Göçlerin artması
Multi-drug rezistan tbc’nin artması

4. EPİDEMİYOLOJİ
 Yüksek tbc prevalansına sahip hastalar:
Yaşlı ve bakıma muhtaç hastalar
Yüksek prevalanslı ülkelerden göç edenler
HIV’lı hastalar
Alkolikler ve uyuşturucu ilaç kullananlar
Hapishane mahkumları ve personeli
Evsizler

5. PATOFİZYOLOJİ
 Bulaşma; inhalasyon ve damlacık yoluyla
olmaktadır.
 Tükürüklerinde ve balgamlarında
mikobakteri saptanabilen aktif tüberkülozlu
insanlar en bulaştırıcı grup.

6. PATOFİZYOLOJİ
Yüksek oksijen içeren ve yüksek kan akımlı
bölgeleri,
 AC’de üst lobun apikal ve posterior segmenti, alt
lobun superior segmenti,
 Renal korteks,
 Meninskler,
 Uzun kemiklerin epifizleri,
 Vertebraları tutar

7. PATOFİZYOLOJİ
 İmmün yetmezlikli konakçılarda hematojen
yayılım erken olur ve dissemine hastalık
oluşur.
 Genç, yaşlı veya kronik hastalığı olan
hastalar reaktivasyon için yüksek riske
sahiptir.

8. PATOFİZYOLOJİ
 HIV için risk altında olan populasyon tbc için
de risk altındadır.
 Aktif tbc’ye dönüşüm için risk altında olan
diğer gruplar:
Solid organ kanserleri
Lösemi, transplantasyon ve DM
Diyalize giren KBY hastaları
Silikozisli hastalar

9. Bulaştırıcı hasta ile temas
Primer Enfeksiyon
%5
% 95
Primer Progresif Hastalık Latent tüberküloz enfeksiyonu
%5 % 90
Reaktivasyon Hastalıksız
Postprimer Tüberküloz
(Erişkin Tip Tüberküloz)
%65 Akciğer TB Akciğer dışı TB %35
Yeni Enfeksiyonlar

10. Akciğer
1.Tüberkülozun Yeri
Akciğer dışı
Yayma (+)
2. Yayma Sonucu
Yayma (-)
Yok •Menenjit
•Miliyer
3. Daha önce tedavi öyküsü •Perikardit
Var •Bilateral plörezi
•Spinal
•GIS
Ağır •GÜS
4. Hastalığın Şiddeti •Lenf nodu
•Tek taraflı plörezi
Hafif •Kemik
•Periferik eklem

11. KLİNİK ÖZELLİKLER
PRİMER TÜBERKÜLOZ
 Başlangıç enfeksiyonu genellikle
asemptomatiktir
 Hiler LAP görülebilir
 Özellikle immün yetmezlikli hastalarda
primer enfeksiyon hızlı ilerleyebilir ve fatal
seyredebilir

12. KLİNİK ÖZELLİKLER
PEDİATRİK TÜBERKÜLOZ
 Erişkin populasyonla aynı risk faktörleri
sonucu oluşur.
 Primer tbc genellikle asemptomatiktir, okul
veya ev taramalarında saptanır.
 <5 yaş milier tbc, menenjit veya tedaviye
yanıtsız pnömoni olarak prezente olabilir.

13. KLİNİK ÖZELLİKLER
PEDİATRİK TÜBERKÜLOZ
 Sık rastlanan radyografik bulgular:
Hiler LAP
Mediastinal LAP/ pnömonik konsodilasyon
 En sık rastlanan ekstrapulmoner prezentasyon
servikal LAP’tır
 Meninks, kemik ve eklem tutulumu gelişebilir.

14. KLİNİK ÖZELLİKLER
REAKTİVASYON TÜBERKÜLOZU
 Latent enfeksiyon aktif tbc’ye ilerlediğinde
semptomlar hem sistemik hem de pulmoner
olabilir.
 En çok görülen semptom ateş, gece terlemesi,
kırgınlık, bitkinlik ve kilo kaybıdır.
 FM bulguları genellikle siliktir ama enfeksiyon
bölgesinde raller duyulabilir.

15. KLİNİK ÖZELLİKLER
 Vakaların %15’i ekstrapulmonerdir:
Adrenal bezler
Kemik ve eklemler
GIS
GÜS
Lenf nodları
Meninksler
Perikard
Periton
Plevra

16. Tüberküloz Yerleşimi
Yayma (+)AC
Yayma (-) AC
Lenf bezi
15%
Plevra
50% 11%
Kemik Eklem
GÜS
7% Miliyer
4% Menengit
3%
4% 1%2% 3%
Periton
Diğer

17. KLİNİK ÖZELLİKLER
Axillary lymphadenitis
caused by
Mycobacterium
tuberculosis in a patient
with acquired
immunodeficiency
syndrome.

18. KLİNİK ÖZELLİKLER
 Milier tbc; diğer organlara yaygın hematojen
yayılımın sonucudur.
Ateş,
Öksürük,
Kilo kaybı
Hepatomegali,
Splenomegali,
LAP ,
Multisistem hastalık belirtileri milier tbc’den
şüphelenmemizi sağlar.

19. KLİNİK ÖZELLİKLER
 Milier tbc Laboratuvar:
Hiponatremi
Anemi
Trombositopeni
Lökopeni
 PAAC’de birçok noduler lezyon görülür
 Ateş genellikle yoktur ve LAP ağrılıdır

20. KLİNİK ÖZELLİKLER
Plevral effüzyon-tbc
 Genellikle solunumun kısalması ve plöritik
göğüs ağrısı gibi semptomlar görülür.
 Mayi genellikle eksudatiftir ve m.o aside-
rezistan boyanarak görülebilir.
 Tanı koymak için genellikle plevral biyopsi
alınır.

21. KLİNİK ÖZELLİKLER
SSS- tbc
 Meninsklerde, spinal kordda ve beyin
parankiminde tbc oluşabilir.
 Ateş, meningeal irritasyon bulguları ve kranial
sinirlerde defisit görülebilir.
 Tipik BOS analizinde mononükleer hücreler düşük
glukoz seviyeleri ve erken dönemde PMNL
hakimiyeti görülebilir.

22. KLİNİK ÖZELLİKLER
TÜBERKÜLOZ VE HIV
 Tbc genellikle immün yetmezliğin başlangıç klinik
bulgusu olabilir ve AIDS’i düşündürür.
 HIV(+) olanlarda tbc insidansı genel populasyona
oranla artmıştır.
 Tbc tanısı konulduğunda hastaya HIV testi
önerilmelidir ve böylece erken tanı ve tedavi
sağlanabilir.

23. KLİNİK ÖZELLİKLER
 Tbc HIV’le ilişkili AC hastalıkların ayırıcı
tanısında akla gelmelidir
 HIV (+) populasyonda ekstrapulmoner tbc
prevalansı daha yüksektir:
Lenf nodları
Plevra
kemik ve eklemler

24. KLİNİK ÖZELLİKLER
ÇOKLU İLAÇ DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ
Tbc’nin yeniden güç kazanmasıyla çoklu
ilaç dirençli tbc insidansı çok arttı.
MDR-TB yabancı uyruklu insanlarda büyük
bir problemdir (vakalarının %72’si)

25. KLİNİK ÖZELLİKLER
 M. tüberkülozis
spontan
genetik mutasyonla
yetersiz ilaç tedavisiyle
başlangıç tedavisine uyulmamasıyla
rezistan hale gelmekte
 Daha önce geçirilmiş tbc, kaviter lezyonların
varlığı ve (+) balgam yayması, ilaç rezistansının
güçlü göstergelerdir.

26. KLİNİK ÖZELLİKLER
 HIV (+) populasyonda INH ve rifampisine
direnç daha sık görülür.
 Rifampisin rezistansı
daha önce tbc geçirenlerde,
diare öyküsü olanlarda,
rifambutin kullananlarda
antifungal terapi alanlarda daha sık

27. KLİNİK ÖZELLİKLER
 Birçok rejimde balgamdaki değişimden sonra
18-24ay arasında değişen ve 4-6 ilaç içeren
tedaviler yer almakta
 Tedavi başarısızlığında ilaç eradikasyonu için
rezeksiyon cerrahisi gerekebilir.

28. TANI
 Tbc insidansının artması ve MDR-TB’ nin sık
görülmesi hastaların geniş kesiminde Tbc’ yi
düşündürmeli
 Klinik prezentasyonun çeşitliliği ve organizma
kültürünün zaman alması ACİL tanıyı
zorlaştırmakta

29. TANI
 Hastane öncesi personel ve acil servis
personeli
Tüberküloz şüphesi
Uygun önlemlerin alınması
Şüphelilerin bildirilmesi konusunda
eğitilmeli

30. TANI
 Triaj çalışanları vakaları yakalamak için uygun
sorular sormalı
 Tüberküloz şüphesi olan hastalar ayrı bekleme
bölümlerine yerleştirilmeli
 Şüphelilere maske giydirilmeli
 Solunumsal semptomları olan herhangi bir
immün yetmezlikli hasta tüberküloz tanısı
ekarte edilene kadar izole edilmeli

31. DERİ TESTİ
 M.tüberkülozis maruziyetinin saptanması için
en sık kullanılan method
 Test ön kola 0.1ml PPD’nin intradermal
enjeksiyonu sonucu hastalıkla tetiklenmiş
gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonuna
dayanmakta

32. DERİ TESTİ
 Bazı durumlarda PPD testi diagnostik
olmayabilir
 Tbc’den korunmak için BCG aşısı olan
kimselerin (+) yanıt vermesi beklenir
 Non-tüberküloz bakteriyle karşılaşanlarda da
yanlış (+) sonuç olabilir

33. DERİ TESTİ

34. GÖĞÜS GRAFİLERİ
 Göğüs filmi (+) PPD deri testi olan ve aktif
enfeksiyon belirti ve bulgularını gösteren
kimselerde çekilmelidir.
 Geçmişte tbc’nin klasik bulguları kaviter veya
üst lobta veya alt lobun üst segmentindeki
kaviter olmayan lezyonlardı.
 Lezyonların kalsifikasyonu geç bir bulgudur.

35. GÖĞÜS GRAFİLERİ
Chest
roentgenogram
showing marked
right hilar
lymphadenopathy
and lower lobe
opacity in a 58-
year-old woman
with primary
tuberculosis.

36. GÖĞÜS GRAFİLERİ

37. Sağ alt lobta perihiler yerleşimli dev, kalsifiye primer fokusun lateral grafide alt
lob superior segmentte yerleşimli olduğu izleniyor.

38. GÖĞÜS GRAFİLERİ

39. GÖĞÜS GRAFİLERİ
.5- to 1.0-mm
nodules typical of
miliary tuberculosis.

40. GÖĞÜS GRAFİLERİ
miliary TB showing
characteristic
mottled shadowing
throughout both
lung fields.

41. GÖĞÜS GRAFİLERİ
 Primer enfeksiyonda AC’in herhangi bir
bölgesinde parankimal infiltrasyon görülebilir
 İzole ipsilateral hiler veya mediastinal LAP tek
bulgu olabilir

42. GÖĞÜS GRAFİLERİ
 Milier tüberkülozda akciğer alanlarında
küçük(1-3mm) nodüller görülebilir
 Plevral effüzyonlar genellikle tek taraflıdır
 Atelektazi,fibrotik skar ,trakeal deviasyon ve
önceki göğüs cerrahisine ait işaretler de
görülebilir
 HIV(+) hastalarda aktif hastalığın
başlangıcında normal grafiler ve atipik
bulgular sık görülür

43. MİKROBİYOLOJİ
 Kültür=gold standart
 Kültür ve yaymada genellikle balgam kullanılır

44. MİKROBİYOLOJİ
 Kültür(+) vakaların %60’ında yaymada aside
rezistan basil saptanır
 DNA araştırmaları
 polimeraz zincir reaksiyonu HIZLI
 revers transkripsiyon TANI
 diğer teknolojiler

45. MİKROBİYOLOJİ
Ziehl-Neelsen-
stained sputum
specimens
containing
Mycobacterium
tuberculosis.

46. TEDAVİ
 Direnç olasılığı nedeniyle tüberküloz
tedavisinde antimikobakteriyel ilaçlar
kombine olarak kullanılır
 Başlangıç tedavisinde
8hafta(INH,RIF,PZA,EMB)
 18-31 haftaya kadar 2 ilaçla tedaviye devam
edilebilir.

47. TEDAVİ
 Önerilen protokoller;
8 hafta günlük 4 ilaçla tedavi(INH,RIF,PZA,EMB)
sonra 18 hafta INH/RIF veya INH/rifapentin
2 hafta günlük 4 ilaçlı tedavi,sonra 6 hafta haftada
2 kez ve sonraki 18 hafta INH/RIF veya INH/RPT
8 hafta haftada 3 kez 4 ilaçlı terapi sonra 18 hafta
haftada 3 kez INH/RIF
8 hafta günlük 3 ilaç (INH,RIF,EMB) sonra 31 hafta
INH/RIF

48. TEDAVİ
 Sarılık HZR
 Görme bozukluğu E
 Şok, purpura, ABY R
 İşitme bozukluğu S
 Eklem ağrısı Z
 Kırmızı İdrar R

49. TEDAVİ
 INH major toksisite olarak hepatit yapabilir
 Önceden var olan karaciğer hastalığı
 Hamilelik hepatotoksisite
 etanol kullanım
 HIV ve HCV enfeksiyonu

50. TEDAVİ
 Latent enfeksiyon tedavisinde ,
 Yeni oluşan PPD pozitifliğinde ,
 Aktif tüberküloz olan kimselerle yakın temasta
bulunan insanlarda ,
 Tüberküloz teması olduğu bilinen anerjik
kimselerde ,
INH kullanımı düşünülmeli

51. TEDAVİ
 Tedavi erişkinler,çocuklar ve HIV(+) insanlar
için en az 9 ay kullanılmalıdır
 INH direnci olanlarda ve intolerans
gelişenlerde rifampin ve PZA 2 aylık
kullanılabilir
 4ay boyunca RIF kullanımı alternatif tedavidir

52. ÖNLEMLER
HASTA KABÜLÜ
 Tüberküloz şüphesi olan tüm yatan hastalar
tanı kesinleşene kadar izole edilmeli
 Uygun tanı ve tedavi sağlanması güç olan
hastalarda hastanede izlem önemlidir
 Aktif MDR-TB saptandığında ilaç toksisitesi ve
terapinin planı için hastaneye yatış yapılmalı

53. ÖNLEMLER
AYAKTAN TEDAVİ
 Tüberkülozlu hastaların çoğunda
başlangıçta ayaktan tedavi uygulanabilir.
 Acil uzmanları taburculuk öncesi, uzun
dönem tedavi ve koruma için diğer uzman
ve toplum sağlığı kuruluşlarıyla bağlantıya
geçmelidir.
 Ev izolasyon prosedürleri,tedavi
merkezlerinin yerleri,koruma hakkında
taburculuk önerileri yapılmalı

54. ÖNLEMLER
 Antitüberküloz tedavi, tedavi ve istenmeyen
etkileri takip edecek profesyonellerce
yapılmalıdır
 Bu tedaviler rutin olarak acil serviste
yapılmamalı

55. KORUNMA
 Tüberküloz bulaşından korunma çok önemli
 Erken tarama
 Aktif vakaların tedavisi,eğitimi
 Sağlık çalışanlarının gözlenmesi
 Teknik kontroller ile ilgili sağlık koruma
merkezleri tarafından kitapçıklar hazırlanmalı

56. KORUNMA
 Ayaktan tedavi için başvuran tüberkülozlu
hastalar için izole odalarda hizmet verilmeli
 Tüberkülozlu hastaların tedavisinin yapıldığı
acilde ve ayaktan tedavi merkezlerinde
çalışan personele mesleki maruziyet
nedeniyle rutin PPD testi yapılmalı ve önleyici
tedavi uygulanmalı

57. TEŞEKKÜRLER…