1. Tip 1 Diyabet
Tanısı ve Tedavisi
Prof. Dr. Mustafa Kendirci
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Çocuk Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları BD
1

2. Tip I Diyabetin Fazları
1. Preklinik diyabet
Adacık hücresi otoantikorları,
İnsülin otoantikorları
Glutamik asit dekarboksilaz otoantikorları,
HLA DR3-DQA1, DR4-DQA1 / DR2-DQA1
2. Diyabetin prezantasyonu
Acil veya acil olmayan başlangıç ile
3. Kısmi remisyon veya balayı dönemi
İnsülin ihtiyacı <0.5 ü/kg/gün
5. Hayat boylu insüline bağımlı olunan kronik fazı
2

3. Klinik Bulguları
ip 1 DM, çocukluk ve adölesan çağının diyabetidir.
ankreasın insülin salgısındaki eksikliğe ve insülin karşıtı
hormonların aşırı salgılanmasına bağlı olarak gelişen
metabolik değişiklikler klinik bulgulardan sorumludur.
aşlangıç akut olup klinik belirtilerin ortaya çıkışı ile tanı
konulması arasında geçen süre yaklaşık 4 haftadır.
astalarda insülin eksikliğine bağlı olarak,
 glikozun kullanımı bozulur,
3

4. Klinik Bulguları
İnsülin eksikliğinde;
 glukoz hücre içine giremez, enerji üretmek için
kullanılamaz ve kanda düzeyi artar (hiperglisemi).
 trigliseritler ve aminoasitler hücre içine giremez
(hipertrigliseridemi, hiperaminoasidemi).
 yağ dokusunda lipaz üzerindeki insülin inhibisyonunun
kalkmasına bağlı olarak trigliseritler parçalanır (SYA +
gliserol → gliserol ve ketonlar → glukoneogenez:
hiperglisemi).
 protein sentezi azalır, yıkımı artar (proteoliz →
aminoasitler → glukoneogenez → hiperglisemi).
4

5. Klinik Bulguları
• Kan glukoz yoğunluğu böbreklerin maksimum reabsorpsiyon
eşiğini ( > 175 mg/ dl) aşar. İdrar ile glukoz atılımı başlar
(glukozüri).
• Ozmotik diüreze bağlı olarak glukoz ile birlikte su ve elektrolit
kaybı da olur (poliüri, dehidratasyon).
• Hiperglisemiye bağlı olarak kan osmolalitesi artar. Su
dokulardan damar içine geçer. Damar içi volümün artması
böbrek filtrasyon akımının artmasına ve poliüriye neden olur.
• Su kaybı susuzluk duygusu oluşturur ve çok su içme başlar
(polidipsi).
5

6. Klinik Bulguları
Lipoliz → SYA’ nin KC’ de metabolize olması → ketozis / ketonüri
→ karın ağrısı ve kusma, zayıflama
Proteoliz → aminoasitler → glikoneogenez → hiperglisemi →
zayıflama, halsizlik
SYA, keton cisimleri ve laktik asit artışı → metabolik asidoz →
Kussmall solunumu, ağızda aseton, çürük elma kokusu
Hiperglisemi → poliüri → dehidratasyon → zayıflama, halsizlik
Dehidratasyon, hipovolemi, hipotansiyon, hiperozmolalite,
serebral perfüzyonun azalması → bilinç değişiklikleri, koma.
6

7. Teşhis
Çocuk ve adölesanlarda tip 1 diyabet tanısı klasik
semptomlar ve biyokimyasal bulgular ile konur.
Poliüri, polidipsi, polifaji, zayıflama, halsizlik,
dehidratasyon, bilinç değişiklikleri ve koma gibi
semptom ve bulgular tanıyı kuvvetle düşündürür.
Sıklıkla hiperglisemiye glukozüri ve ketonüri eşlik
eder.
7

8. Teşhis
Acil olmayan başvuruda, Acil başvuruda,
 Tuvalet eğitimi olan bir çocukta  Ciddi dehidratasyon,
enürezisin başlaması,  İnatçı kusma,
 Puberte öncesi kızlarda genital  Dehidratasyona rağmen devam
kandidiyazis olması, eden poliüri,
 Kusma ,  Sıvı kaybı, yağ ve kas dokusu
yıkımına bağlı kilo kaybı,
 Kronik kilo kaybı veya çocuğun  Ketoasidoza bağlı yanaklarda
yeterli kilo alamaması, kızarma (flushing),
 Huzursuzluk ve okul  Nefeste aseton (çürük elma)
performasında düşme, kokusu,
 Tekrarlayan yüzeysel deri  Derin ve hızlı solunum
lezyonları (Kussmaul solunumu),
diyabeti akla getirmelidir.  Bilinç bozuklukları,
 Hipotansiyon / şok, DKA’ u
akla getirmelidir.
8

9. Teşhis
Diyabet tanısı koyabilmek için,
tipik semptom ve bulguların varlığı,
açlık venöz plazma glikoz konsantrasyonun > 126
mg/dl olması,
yemekten en az 2 saat sonra rastgele bakılan
venöz plazma glukozunun > 200 mg /dl olması gerekir.
Şüpheli durumlarda hastalarda düzenli olarak
hiperglisemi yönünden rastgele kan şekeri bakılması ve
glukozüri yönünden idrar tetkikleri yapılması ve
izlenmesi gerekir.
9

10. Teşhis
OGTT, çocukluk ve adölesan çağı diyabeti tanısında
nadiren gerekir.
Şüpheli durumlarda,
HbA1C ölçümü (Normal: < % 6)
adacık hücre otoantikoru
insülin otoantikoru
GAD (glutamik asid dehidrogenaz) otoantikoru
 Serum C-peptid düzeyi bakılması tanıya
yardımcıdır.
10

11. Tip 1 Diyabet Ayırıcı Tanısı
a. Diyabet tespit edilmeden b. Tanı konulduktan
önce hastalar, sonra, diyabetin diğer
 Pnömoni veya astım tipleri,
bronşiale, tip 2 DM,
 Akut batın, MODY,
 Üriner enfeksiyon, gebelik diyabeti,
 Psikojenik polidipsi, endokrin hastalıklar vs.
 Gastroenterit tanıları açısından ayırıcı tanı
alabilirler. yapılabilir.
11

12. Tip 1 Tip 2 MODY
Başvuru yaşı Herhangi bir yaş Puberte Herhangi bir yaş
Cins K=E K>E K=E
Etnik özellik Beyaz Afrika, Asya Beyaz
Obezite Sık değil Çok sık Sık değil
İnsülin direnci Hafif / Yok Dikkate değer Yok
Açlık C peptid/insülin Düşük Yüksek Düşük
Ketonemi / ketonüri Sık Sık değil Sık değil
Otoantikor Pozitif Negatif Negatif
1.derece
1.derece 1.ve 2.derece
yakınlarda
Ailede diyabet yakınlarda yakınlarda
% 90-100 erken
% 10 T1DM % 75-100 T2DM
başlayan T2DM
12

13. Tip 1 DM Tedavisi
Enjeksiyon ile insülin replasmanı halen tek
tedavi şeklidir.
 Adacık hücresi naklinde başarı düzeyi
düşüktür.
 Pankreas nakli majör cerrahi girişim
gerektirir. Transplant rejeksiyonunun
önlenmesi için yaşam boyu immünosüpresyon
gerekir.
13

14. Tip 1 DM Tedavisi
Tanı ve tedavi için hastaneye yatırma veya
ayaktan takip arasında karar verilmelidir
Çok küçük çocuklar (< 6 yaş),
Ciddi ketoasidoz varlığında,
Ciddi dehidratasyonda,
Ailenin reaksiyonu varsa,
Ulaşım güçlüğü söz konusu ise,
Ailevi problemler varsa mutlaka hastaneye
yatırılmalıdır
14

15. Tip 1 DM Tedavisi
Başarılı bir diyabet tedavisi aşağıdaki
esaslara dayanır:
 Diyabet eğitimi,
 İnsülin tedavisi,
 Beslenme planlaması.
 Eksersiz.
15

16. Tip 1 DM Tedavisi
Tedavi ekibinde,
 Bir endokrinolog veya bu konuda
eğitimli bir hekim,
 Diyabet eğitimcisi, hemşire,
 Diyetisyen,
 Psikolog / sosyal çalışmacı
bulunmalıdır.
16

17. Normal İnsülin Salgılanması
70
60
İnsülin (mU/l)
Normal insülin
50
salgılanması
40
Öğünler
30
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Zaman (saat)
Sabah Öğle Akşam
kahvaltısı yemeği yemeği
17

18. Tip 1 DM Tedavisi
İnsülin Cinsi
Hızlı etkili analog -----> Lispro, aspart, glulisine
Kısa etkili -----> Regüler veya Semilente
Orta etkili -----> NPH veya Lente
Uzun etkili analog ----> Glarjin, Detemir
Karışım insülin ----> 70/30 - 75/25
( Novomix 30 - Humolog mix 25)
18

19. İnsülinlerin Özellikleri
Etkinin Doruk Etki
İnsülin Tipi başlaması etkisi süresi
Çok kısa etkili Analog: 5-15 1-2 4-5
Humalog / Novorapid/ Apidra dakika saat saat
Kısa etkili Regüler: 30-60 2-4 6-8
Humulin R /Actrapid dakika saat saat
Orta etkili NPH: 1-3 5-7 13-18
Humulin N / Insulatard HM saat saat saat
Karışım insülin (% 75/25 ve 30-60 10-16
70/30): Humalog mix 25 / İkili
Novomix 30 dakika Saat
Uzun etkili insülin : Analog 2-4 Doruk 20-24
Lantus / Levemir saat yok saat
19

20. Piyasada Bulunan İnsülinler
20

21. Piyasada Bulunan İnsülinler
21

22. Tip 1 DM Tedavisi
Geleneksel Tedavi Yoğun Tedavi
Günde 1-2 insülin Çok dozlu (günde 3- 4 kez)
enjeksiyonu, insülin enjeksiyonu,
Hiperglisemi semptomlarını Daha yoğun izlem,
önleyecek ölçüde kan veya Tedavi ekibi ile daha sık
idrar şekeri takibi, ilişki ve rutin kontrol,
Şiddetli hipoglisemiden Normal kan şekerine yakın
sakınmak, şeker düzeyinin sağlanması
3 aylık aralarla kontrol. amaçlanır.
22

23. Tip 1 DM Tedavisi
Total diyabet döneminde çok dozlu insülin
tedavileri tavsiye edilir.
Buna karar verirken,
hastanın yaşına,
hasta ve ailesinin sosyo-kültürel düzeyine,
sık enjeksiyon isteyip istememesine,
öğle vakti okulda veya gece insülin yapmak
isteyip istememesine dikkat edilir.
23

24. Tip 1 DM Tedavisi
İnsülin rejimleri
1) Gevşek rejim:
 Sabah ve Akşam → karışım.
2) Nisbeten sıkı rejim:
a. Gece insülin yapmak istemezse,
 Sabah → kısa etkili,
 Öğle → kısa etkili,
 Akşam → karışım insülin kullanılır
b. Öğleyin okulda insülin yapmak istemezse;
 Sabah → karışım,
 Akşam → kısa etkili,
 Yatmadan önce → orta etkili insülin kullanılır.
24

25. Tip 1 DM Tedavisi
İnsülin rejimleri
3) Oldukça sıkı rejim:
 Sabah bolus → kısa etkili / (hızlı analog)
 Öğle bolus → kısa etkili / (hızlı analog)
 Akşam bolus → kısa etkili / (hızlı analog)
 Yatmadan önce bazal → orta etkili (uzun etkili
analog) insülin kullanılır.
4) Katı rejim insülin pompası ile uygulanan insülin
rejimidir.
25

26. Tip 1 DM Tedavisi
Başlangıçta karışım insülinler ile başlanabilir.
Günlük insülin dozunun,
o 2/3 ü sabah kahvaltıdan 1/2 saat önce,
a 1/3 ü akşam yemeğinden 1/2 saat önce
verilir.
Kan şekeri düzeyine ve keton varlığına göre
insülin % 5-10 arasında artırılır veya azaltılır.
26

27. Tedavi
İnsülin Dozu
a) Hastalığın başlangıcında.
 Hiperglisemi ± ketozis ile gelenlerde
s.c. 0.5 -1.5 ü/ kg / gün
 Ketoasidoz ile gelenlerde,
1. Klasik s.c. tedavide,
2 ü / kg/ gün veya yüksek
2. Devamlı i.v. infüzyon tedavisinde
0.1 ü/ kg/ saatte
27

28. Tip 1 DM Tedavisi
İnsülin Dozu
b) Remisyon döneminde
s.c. 0.1-0.5 ü/ kg/ gün,
Tam remisyonda insülin ihtiyacı tamamen
kalkabilir.
c) Total diyabet döneminde
s.c. 0.7 - 1.5 ü/ kg/ gün
28

29. Güncel İnsülin Pompaları
29

30. Güncel İnsülin Pompaları
30

31. Tip 1 DM Tedavisi
Enjeksiyon tekniği Enjeksiyon bölgeleri
 Enjeksiyonlar derin
2. Karın (göbek
subkütan dokuya çevresi)
yapılmalıdır.
3. Bacağın ön yüzü,
 İnsülin çok hızlı
4. Kolların dış yüzü,
emileceği ve
5. Kalçalar (dış üst
enjeksiyon ağrılı
kadran),
olabileceği için kas
içine enjeksiyondan
sakınılır.
31

32. Kan şekeri ölçümü
32

33. Beslenme Planı
Tip I diyabetli çocuklar büyüme çağında oldukları için
kalori kısıtlanması yapılmaz.
Günlük kalori miktarı aynı yaş ve cinsteki normal
çocukların aldıkları kalori miktarına eşit olmalıdır.
Verilen kalori ile aşırı kilo almamalı veya vermemeli.
Normal bir büyümeyi sağlamalıdır.
33

34. Beslenme Planı
Günlük kalori hesaplanması:
1) Yaş ve cinse uygun tablolar kullanılabilir.
2) Çocuğun boyuna uygun ideal kilosuna göre kalori
hesaplanabilir.
3) Kabaca çocuğun yaşına göre günlük ortalama
kalori hesaplanabilir.
Bazal gereksinim için : 1000 kcal /gün
İlave kalori: Kızlar için 100 kcal/ yaş/ gün
Erkekler için 125 kcal/ yaş/ gün
34

35. Beslenme Planı
Günlük total kalorinin;
 % 50-55’ i karbonhidratlardan,
 % 30’ u yağlardan gelmelidir
 % 12-20’ si proteinlerden gelmelidir.
Günlük kalorinin dağılımı:
 Günde 4 defa regüler insülin alanlarda günlük kalori 4
'e bölünerek verilir.
 Diğer insülin tedavilerinde 3 ana (3/12), 3 ara (1/12) öğün
şeklinde verilir.
 Ara öğünler ana öğünlerden 2.5 ± 0.5 saat sonra
verilmelidir.
35

36. Egzersiz
Ekzersiz glukozun kullanımını artırır ve kan
glukozunda düşmeye neden olur.
Düzenli egzersiz iyi bir diabetik kontrol için
faydalıdır.
Etkili olabilmesi için fizik aktivitenin insülin
dozu ve diyetteki değişimlerle uygunluk içinde
olması gerekir.
Egzersizler ana öğünlerden ortalama 45 dk sonra
yapılmalıdır.
36

37. Egzersiz
Diğer zamanlarda yapılacak egzersizden önce
mutlaka bir ara öğündeki kadar ek kalori
alınmalıdır.
Egzersizin süresi 45 ± 15 dakika olmalıdır.
Her seferinde aynı süre olmalıdır.
Egzersizin cinsi:
Orta derecede egzersiz şeklinde olmalıdır.
37

38. Egzersiz
Ekzersiz örnekleri Ekzersiz örnekleri
 Tempolu yürüme  Sportif aktivite
 Kültür fizik Masa tenisi
 Bisiklete binme Tenis
 İp sekme Voleybol
 Dans Basketbol
Yüzme vb.
38

39. 39

40. Takipte Yapılanlar
 Günlük kan şekeri takibi
 Günlük insülin dozlarının
ayarlanması
 İdrarda şeker/keton takibi
 HbA1C takibi (3 aylık ararla)
 Büyüme takibi
 Puberte takibi
 Akut problemlerin takibi
40

41. İyi Takip Hedefleri
Parametre Normal Hedef
HbA1C (%) < 6.0 < 7.0
Açlık kan şekeri
< 100 70 - 140
(mg/dl)
Tokluk kan
< 140 < 180
şekeri (mg/dl)
41