1. คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด
โดย
ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์
งานแพทยศาสตรศึกษา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
พ.ศ. 2545
สงวนลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2546

2. สูติศาสตร์อนุสรณ์
คู่มือการฝากครรภ์และการคลอดนี้ ได้เคยจัดทาเป็นคู่มือรูปเล่มถาวรสาหรับนักศึกษาแพทย์และ
พยาบาลใช้กันมาตั้งแต่ พ.ศ. 2512 ซึ่งได้มีการปรับปรุงแก้ไขเป็นระยะ จุดประสงค์ครั้งแรกเพื่อช่วยเหลือ
นักศึกษาแพทย์ในการฝึกปฏิบัติการดูแลช่วยเหลือมารดาและการคลอด โดยเน้นในส่วนการฝากครรภ์ ทฤษฎี
กลไกการคลอด การช่วยเหลือการคลอดทั้งรายปกติ ครรภ์ท่าก้น และการใช้เครื่องสุญญากาศ ซึ่งยังมีความ
จาเป็นสาหรับการแพทย์ไทยในปัจจุบัน
คู่มือการฝากครรภ์และการคลอดนี้ เนื้อหาเน้นการปฏิบัติด้านแนวทาง วิธีการ ขั้นตอน และ
รายละเอียดต่างๆของการปฏิบัติ ไม่ครอบคลุมเนื้อหาภาคทฤษฎี จึงจาเป็นที่นักศึกษาจะต้องศึกษาเพิ่มเติมจาก
แหล่งเรียนรู้ต่างๆ เนื่องในปัจจุบันมีการพัฒนาและความเจริญก้าวหน้าทางด้านวิชาการทั้งส่วนเนื้อหาทางทฤษฎี
ตลอดจนศัพท์เฉพาะเรื่องเฉพาะโรคที่เปลี่ยนไป ซึ่งนักศึกษาจะต้องยึดถือเป็นหลัก
คู่มือการฝากครรภ์และการคลอดนี้ ในเล่มนี้ นาเสนอเนื้อหา เป็น 4 ตอน ตอนที่ 1 เป็นเรื่องการ
ดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งแบ่งเป็น 3 บท ได้แก่ บทที่ 1 การฝากครรภ์ บทที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนระหว่าง
ตั้งครรภ์ และ บทที่ 3 การทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด ตอนที่ 2 กล่าวถึงการคลอดและการดูแลระหว่างคลอด
มีทั้งหมด 3 บท คือ บทที่ 4, 5 และ 6 ซึ่งครอบคลุม การคลอดระยะที่หนึ่ง ระยะที่สอง และระยะที่สาม
ตามลาดับ ตอนที่ 3 เป็นการดูแลมารดาและทารกหลังคลอด มี 2 บท คือ บทที่ 7 การดูแลในการคลอด
ระยะที่สี่ และ บทที่ 8 การดูแลหลังคลอดในระยะ Puerperium ตอนสุดท้าย ตอนที่ 4 บทที่ 9 อธิบาย
รายละเอียดการคลอดท่าก้น
คู่มือการฝากครรภ์และการคลอดนี้ จัดทาขึ้นเพื่อเป็นอนุสรณ์การศึกษาวิชาสูติศาสตร์ในประเทศไทย
และเป็นคู่มือที่นักศึกษาแพทย์และพยาบาลนิยมใช้แพร่หลายทั่วประเทศเพื่อช่วยการเรียนรู้วิชานี้ตลอดมาจนถึง
พ.ศ. 2544 ในอนาคตหากมีการปรับปรุงเพิ่มเติมให้ทันสมัยน่าสนใจและเป็นประโยชน์แก่ผู้ใช้มากขึ้น จะได้แจ้ง
ให้ทราบทั่วกันต่อไป แต่ฉบับนี้ก็จักยังคงอยู่เพื่อเป็นสูติศาสตร์อนุสรณ์
ในอนาคต e-learning มีความสาคัญมากขึ้น ซึ่งสามารถนาไปใช้ได้ 3 ระดับ คือ 1. การนาไปใช้เสริม
กับการเรียนการสอนในห้องเรียน 2. การนาไปใช้ประกอบการเรียนการสอนในห้องเรียน และ 3. การนาไปใช้
แทนที่การเรียนการสอนในห้องเรียน
คู่มือการช่วยเหลือการคลอดฉบับนี้ จึงเป็น e-learning ในระดับที่1 หรือ 2 สาหรับนักศึกษาที่สนใจ
ใฝูหาความรู้ ซึ่งเป็นการนาเสนอในลักษณะของข้อความและรูปภาพเป็นส่วนใหญ่เท่านั้น แต่ในอนาคตอาจจะมี
การปรับปรุงเป็นลักษณะของสื่อที่มีการปฏิสัมพันธ์กับผู้เรียนได้ หรืออาจจะเป็นในรูปแบบออนไลน์ก็ได้

3. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด II
สุดท้าย ขอขอบคุณนักศึกษาแพทย์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่รุ่นที่ 1 - 4 โดยเฉพาะ
นักศึกษาแพทย์รุ่นที่ 4 ซึ่งมีศาสตราจารย์นายแพทย์เกษม วัฒนชัย อดีตอธิการบดีมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อดีต
ปลัดทบวงมหาวิทยาลัย และอดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงศึกษาธิการ ซึ่งปัจจุบันได้รับพระมหากรุณาธิคุณอย่าง
สูงโปรดเกล้าโปรดกระหม่อมทรงแต่งตั้งเป็นองคมนตรี นักศึกษาเหล่านี้ค่อยๆจุดไฟกระตุ้นผู้เรียบเรียง ด้วย
คาถามต่างๆ ระหว่างการฝึกเวชปฏิบัติในห้องคลอด ซึ่งเป็นแรงบันดาลใจให้เริ่มต้นจัดทาคู่มือเพื่อช่วยการเรียนรู้
ของนักศึกษาขณะนั้น และได้สาเร็จลงในระยะเริ่มแรกด้วยฉบับโรเนียว “คู่มือปฏิบัติงานในห้องคลอด” ในปี
พ.ศ.2508 และต่อมาได้ขยายเนื้อหาออกไปจนถึงที่เป็นอยู่ในฉบับนี้
หวังว่า คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด เรื่องนี้ จะยังมีส่วนช่วยการเรียนรู้และปฏิบัติงานของ
นักศึกษาทั้งฝูายแพทย์และพยาบาล รวมทั้งเป็นแหล่งให้แพทย์ทั่วไปและพยาบาลผดุงครรภ์ได้ทบทวนรื้อฟื้น
ขั้นตอนการช่วยเหลือทางสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ เมื่อมีความจาเป็น อันจะนาไปสู่การเพิ่มคุณภาพทาง
การแพทย์ และสาธารณสุขไทย
อนึ่ง คู่มือฉบับนี้ จัดทาขึ้นเพื่อเป็นวิทยาทาน อนุญาตให้นักศึกษาทาสาเนาไปใช้ประโยชน์เพื่อช่วย
การเรียนรู้ แต่สงวนลิขสิทธิ์ ห้ามผู้ใดนาไปทาสาเนาหรือรูปเล่มเพื่อการค้า
ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณ นายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์
12 มกราคม พ.ศ. 2545

4. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด III
สารบัญ
ตอนที่ 1 การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์
บทที่ 1 การฝากครรภ์
สารบัญบท 1
1.1 ความสาคัญของการฝากครรภ์ ............................................................................................ 4
1.2 การปฏิบัติต่อผู้มารับการฝากครรภ์................................................................ ..................... 6
1.3 การซักประวัติ และการคาดคะเนกาหนดวันตลอด ................................................................. 6
1.4 การตรวจร่างกายทั่วไป .....................................................................................................12
1.5 วิธีตรวจครรภ์และสภาพทารกในครรภ์..............................................................................17
1.6 สรุปวิธีวินิจฉัยสภาพเด็กในครรภ์ ......................................................................................56
1.7 การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ .................................................. .................. 57
1. 8 การตรวจสภาพเชิงกราน ……………………………………………………..........................61
1.9 การให้การศึกษาและคาแนะนาแก่แม่ ............................................................. ................. 77
1.10 สรุปการปฏิบัติต่อผู้มาฝากครรภ์......................................................................................86
บทที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
สารบัญบท 89
2.1 อาการที่พบได้บ่อย……………………………………….........................………………..…90
2.2 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ………………………………………………....................... 94
2.3 ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ……………………………………………… .................... 97
2.4 ยาที่มีผลต่อเด็กในครรภ์ .............................................................................. .................. 102
2.5 การตั้งครรภ์ที่เสี่ยงภัยเพิ่มขึ้น..........................................................................................103
บทที่ 3 การทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด
สารบัญบท 106
3.1 การก่อให้เกิดการคลอด ............................................................................. ....................108
3.2 การเจาะถุงน้าทูนหัว......................................................................................................109
3. 3 Amniotomy ..................................................................................................................110
3. 4 การก่อให้คลอดด้วยยา ...................................................................................................115
3.5 การดูแลการคลอดแผนใหม่ ..............................................................................................119

5. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด IV
ตอนที่ 2 การคลอดและการดูแลระหว่างคลอด
บทที่ 4 การคลอดระยะที่หนึ่ง
สารบัญบท 125
4.1 สิ่งควรรู้ในการคลอดระยะที่หนึ่งุุุุุุุุุุุุุ..................................... 1 28
4.2 การช่วยเหลือการคลอดุุุุุุุุุุุุุุุุุุุ........................... 141
4.3 การดูแลผู้คลอดในระยะที่หนึ่งุุุุุุุุุุุุุุุุุุ..................... 1 48
4.4 การดูแลในการคลอดระยะที่หนึ่งุุุุุุุุุุุุุุุุุ.. .................. 1 50
4.5 สภาพปกติของมารดาและเด็กในระยะที่หนึ่งุุุุุุุุุุุุ.. ..................... 172
4.6 ภาวะแทรกซ้อนในการคลอดระยะที่หนึ่ง........................................................................ 173
บทที่ 5 การคลอดระยะที่สอง
สารบัญบท 187
5.1 สิ่งควรรู้ในการคลอดระยะที่สอง…………………………………..……......... 189
5.2 การปฏิบัติในการคลอดระยะที่สอง............................................................. 230
5.3 ภาวะแทรกซ้อนในการคลอดระยะที่สอง.......................................................................263
บทที่ 6 การคลอดระยะที่สาม
สารบัญบท 277
6.1 รก เยื่อหุ้มเด็ก และสายสะดือ........................................................................ 279
6.2 สิ่งควรรู้ในการคลอดระยะที่สาม.................................................................... . 302
6.3 การปฏิบัติในการคลอดระยะที่สาม.................................................................. 309
6.4 การเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ.......................................................................................................328
6.5 ภาวะแทรกซ้อนในการคลอดระยะที่สาม.......................................................... 333
ตอนที่ 3 การดูแลมารดาและทารกหลังคลอด
บทที่ 7 การดูแลในการคลอดระยะที่สี่
สารบัญบท 365
7.1 การดูแลมารดา ................................................................................................................. 366
7.2 การพยาบาลเด็กแรกเกิด................................................................................ ................... 369
7.3 การแจ้งเกิด ....................................................................................................................... 374
7.4 สภาพผิดปกติของทารกแรกเกิด.........................................................................................374
7.5 สิ่งควรใส่ใจระหว่างการฝากครรภ์ และการคลอดุุุุุุุุุุุ..... ................... 387

6. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด V
บทที่ 8 การดูแลหลังคลอดในระยะ Puerperium
สารบัญบท 389
8.1 หลักการและจุดประสงค์................................................................................. .................. 391
8.2 การดูแลมารดาและทารกในหอหลังคลอด...........................................................................391
8.3 การเลี้ยงดูทารก................................................................................................................406
8.4 สภาพปกติของมารดาและทารกในระยะ puerperium .........................................................413
8.5 การจาหน่ายผู้คลอดกลับบ้าน............................................................................................414
8.6 วิธีคุมกาเนิด.....................................................................................................................416
8.7 การตรวจภายหลังคลอด 6 สัปดาห์.....................................................................................417
ตอนที่ 4 การคลอดท่าก้น
บทที่ 9 การคลอดท่าก้น
สารบัญบท 421
9.1 เด็กท่าก้นุุุุุุุุุุุุุุุุุุุ.ุุุุ…………...ุุุุ423
9.2 การช่วยเหลือการคลอดท่าก้น .......................................................................................443
9.3 การดูแลระหว่างการคลอดท่าก้นระยะที่หนึ่ง ..................................................................456
9.4 การดูแลระหว่างการคลอดท่าก้นระยะที่สอง ...................................................................458
9.5 อันตรายจากการคลอดท่าก้น........................................................................................533
9.6 ข้อเตือนใจการเตรียมพร้อมช่วยคลอดท่าก้นฉุกเฉิน ........................................................535
บรรณานุกรม 537

7. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด VI
สารบัญภาพ
บทที่ 1 การฝากครรภ์
ภาพที่ 1 การทดสอบหัวนมตามวิธีของ Waller 16
ภาพที่ 2 การแก้ไขหัวนมสั้นหรือบอดตามวิธีของ Hoffman 16
ภาพที่ 3 ลักษณะ Fetal Ovoid ที่ทุกส่วนของร่างกายงอเข้าหากัน 18
ภาพที่ 4 แสดงรอยต่อระหว่างกระดูก ขม่อม และขนาดของหัวเด็ก 19
ภาพที่ 5 แสดงส่วนต่างๆของหัวเด็ก 20
ภาพที่ 6 แสดงขนาดของส่วน biparietal และส่วน bitemporal 21
ภาพที่ 7 แสดงส่วนของหัวเด็กในระดับต่างๆ 22
ภาพที่ 8 แสดงขนาดและรูปร่างส่วนของหัวเด็กในระดับต่างๆ จะเห็นว่าส่วน 23
biparietal มีความกว้างมากที่สุดในทุกๆ ระดับ
ภาพที่ 9 แสดงแนวลาตัวเด็กในครรภ์ 25
ภาพที่ 10 แสดงลักษณะของเด็กในทรงต่างๆ 26
ภาพที่ 11 Compound Presentation (หัวและมือ) 27
ภาพที่ 12 Synclitism และ Asynclitism 28
ภาพที่13 แสดงตาแหน่งของdenominatorที่สัมพันธ์กับช่องเข้าเชิงกราน 31
ในการใช้บอกชื่อท่าทั้ง8
ภาพที่ 14 แสดงเด็กในท่าต่างๆ ภาพเล็กข้างล่างเป็นภาพสมมติ 32
ที่มองเข้ามาจากช่องออกเชิงกราน
ภาพที่ 15 เด็กเอาหน้าเป็นส่วนนาในท่าLMA 33
ภาพที่ 16 เด็กเอาก้นเป็นส่วนนาในท่าRST 33
ภาพที่ 17 เด็กแนวขวางในท่า RscA 34
ภาพที่ 18 เด็กแนวขวางในท่า LScP 34
ภาพที่ 19 L eft Dorso Superior 35
ภาพที่ 20 Right Dorso Inferior 35
ภาพที่ 21 ระดับยอดมดลูกของการตั้งครรภ์ในระยะต่างๆ จาก 36
ตาราสูติศาสตร์ของ Williams
ภาพที่ 22 ระดับยอดมดลูกจากตาราสูติศาสตร์ของ Garland และ Quikley 37
ภาพที่ 23 ระดับยอดมดลูกของการตั้งครรภ์ในระยะต่างๆ จากตารา 37
ของ Pschyrembel และของ Beck & Rosenthal

8. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด VII
ภาพที่ 24 Bartholomew’s Rule of Fourths จากตาราสูติศาสตร์ของ Greenhill 37
ภาพที่ 25 วิธีวัดระดับของยอดมดลูกตามวิธีของ McDonald 38
ภาพที่ 26 ลักษณะรูปร่างของหน้าท้องเมื่อท้องลด 38
ภาพที่ 27 แสดงส่วนของหัวเด็ก 41
ภาพที่ 28 เปรียบเทียบลักษณะของหน้าท้องน้อยบริเวณเหนือหัวหน่าว 43
ภาพที่ 29 การตรวจ Leopold Handgrip ที่ 1 44
ภาพที่ 30 วิธีคลาหลังเด็ก 45
ภาพที่ 31 P awlik’s Grip หรือวิธีที่ 3 ของ Leopold 46
ภาพที่ 32 แสดงวิธีการตรวจระดับของส่วนนาตามวิธีLeopold ที่ 4 ลูกศรแสดง 48
ทิศทางของการเคลื่อนของมือ ไปตามด้านข้างของส่วนนา
ภาพที่ 33 การตรวจ Leopold วิธีที่ 4 แสดงวิธีตรวจหา cephalic prominences 48
ภาพที่ 34 แสดงระดับของ cephalic prominences จากการตรวจ Leopold 49
วิธีที่ 3 และ 4
ภาพที่ 35 ตาแหน่งของไหล่หน้า 50
ภาพที่ 36 แสดงวิธีคลาไหล่หน้า 51
ภาพที่ 37 เปรียบเทียบ ballottement ของส่วนของเด็กที่บริเวณยอดมดลูก 52
และเหนือช่องเข้าเชิงกราน
ภาพที่ 38 แสดงวิธีตรวจภาวะหัวเด็กเกยกระดูกหัวหน่าว 52
ภาพที่ 39 แสดงหัวเด็กที่ไม่มี การเกย และมีการเกยกับขอบบนของกระดูกหัวหน่าว 53
ภาพที่ 40 ตาแหน่งของเสียงหัวใจเด็กที่ได้ยินชัดที่สุดบนผนังหน้าท้องในท่าหัว 53
และท่าก้น
ภาพที่ 41 เครื่องฟังชนิดหูเดียว 54
ภาพที่ 42 วิธีวัดระยะ Diagonal conjugate 63
ภาพที่ 43 แสดงลักษณะของ conjugate diameter ชนิดต่างๆ 64
ภาพที่ 44 การคลา Ischial Spine 64
ภาพที่ 45 การตรวจด้านข้างช่องเชิงกรานจากปุูม ischial spine คลา 65
เหนือขึ้นไปทางด้านข้าง
ภาพที่ 46 การตรวจ Sacrosciatic Notch จากการคลา Sacrospinous Ligament 65
ภาพที่ 47 การตรวจสภาพของกระดูก sacrum 66
ภาพที่ 48 วิธีตรวจสภาพของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว 66
ภาพที่ 49 วิธีตรวจระยะความยาวหน้าและหลังของช่องออกเชิงกราน 67

9. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด VIII
ภาพที่ 50 แสดงส่วนของเชิงกรานที่วัดจากภายนอก 69
ภาพที่ 51 Martin Pelvimeter 70
ภาพที่ 52 แสดงวิธีจับ Martin Pelvimeter ในการวัดระยะ interspinous 70
ภาพที่ 53 Rhomboid of Michaelis 71
ภาพที่ 54 วิธีวัดระยะ External Conjugate 71
ภาพที่ 55 วิธีประมาณ Subpubic Arch จากภายนอก 73
ภาพที่ 56 วิธีประมาณระยะระหว่าง ischial tuberosity จากภายนอก 73
ด้วยกาปั้นมือตามขวาง
ภาพที่ 57 การวัดส่วนหลังของช่องออกเชิงกราน 74
ภาพที่ 58 วิธีประมาณขนาดส่วนหลังของช่องออกเชิงกรานจากภายนอกด้วย 74
กาปั้นมือตั้งตรง
บทที่ 4 การคลอดระยะที่หนึ่ง
ภาพที่ 59 Friedman Curve กราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการถ่างขยาย 1 29
ของปากมดลูก และระยะเวลาคลอด
ภาพที่ 60 การเปลี่ยนเแปลงของใยกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนระหว่างการคลอด 1 31
ภาพที่ 61 ลักษณะการหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก 131
ภาพที่ 62 ลักษณะหน้าท้องที่พบใน Bandl's Ring 131
ภาพที่ 63 แสดงความแตกต่างระหว่าง Retraction Ring และ Constriction Ring 1 31
ภาพที่ 64 ลักษณะของโพรงมดลูกก่อนการหดตัว และขณะที่มีการหดตัว 1 32
ภาพที่ 65 ภาพเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของคอมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก 1 32
ส่วนบนและส่วนล่างในระหว่างใกล้คลอดและระยะคลอด
ภาพที่ 66 เปรียบเทียบความบางของคอมดลูก และการถ่างขยายของ 1 33
ปากมดลูก ในระหว่างการคลอดครรภ์แรกและครรภ์หลัง
ภาพที่ 67 ผลของการหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก 1 35
ภาพที่ 68 Ball Valve Action 1 35
ภาพที่ 69 จากการหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน มีผลสะท้อนให้ 1 36
ลาตัวเด็กถูกดันให้เหยียดตรงและยาวขึ้น
ภาพที่ 70 ภาพซ้าย ผลจาก Fetal Axis Pressure 1 36
ภาพที่ 71 Esbach's Albuminometer 1 42
ภาพที่ 72 Friedman Curve แสดงการถ่างขยายของปากมดลูกในครรภ์หลัง 1 49

10. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด IX
ภาพที่ 73 ระยะเวลา และความถี่ ของการหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก 1 52
ภาพที่ 74 สายสะดือแลบ 1 54
ภาพที่ 75 Dorsal Position ใช้ในการตรวจทางทวารหนักและการคลอดทั่วไป 1 55
ภาพที่ 76 Sim's Position ใช้ในการตรวจทางทวารหนัก และการแก้ไข 155
ภาวะฉุกเฉินจากสายสะดือแลบ
ภาพที่ 77 ภาพด้านข้างแสดงวิธีตรวจทางทวารหนัก 157
ภาพที่ 78 C.D. = Cervical Dila tation 157
C.E. = Cervical Effacement
B.F. = Bag of Fore Water
ภาพที่ 79 การบอกระดับของส่วนนาโดยวิธี station 160
ภาพที่ 80 ภาพแสดงตาแหน่งและการเกาะของ sacrospinous ligament 161
ซึ่งใช้คลาไปหาตาแหน่งของ ischial spines
ภาพที่ 81 ภาพแสดงหัวเด็กผ่านลงช่องเชิงกราน จาก caput succedaneum 162
และหัวมีmolding อย่างมาก
ภาพที่ 82 แสดงการตรวจภายในทางช่องคลอด นิ้วที่สอดเข้าไปตรวจ 167
ต้องมิให้ถูกต้องบริเวณปากช่องคลอดและพุ่งชี้ลงทางด้านหลัง
ภาพที่ 83 Trendelenburg’s Position ด้วยการใช้เก้าอี้รองรับส่วนล่างของลาตัว 177
ภาพที่ 84 Knee Chest Position 177
บทที่ 5 การคลอดระยะที่สอง
ภาพที่ 85 แรงเบ่งช่วยเสริมแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกให้ความดัน 190
ภายในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นประมาณ 2-3 เท่า
ภาพที่ 86 แสดงด้านหลังของช่องเชิงกรานมีส่วนเว้าจากรูปร่างด้านหน้าของ 191
กระดูก sacrum
ภาพที่ 87 เปรียบเทียบรูปร่างของช่องเชิงกรานในระดับต่างๆ 191
ภาพที่ 88 การใช้ station บอกระดับของส่วนนาภายในช่องเชิงกราน 196
ภาพที่ 89 แสดงระยะจาก parietal eminences ถึงส่วนยอดของกะโหลกศีรษะ 197
และหน้า
ภาพที่ 90 แสดงระยะระหว่าง Bitrochanteric หรือ Bisiliac กับส่วนต่าที่สุด 197
ของก้นเด็ก
ภาพที่ 91 แสดงความแตกต่างของระดับส่วนนาภายในช่องเชิงกรานในแต่ละ 198
Presentation

11. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด X
ภาพที่ 92 Molding ของหัวเด็กในท่าปกติ 199
ภาพที่ 93 - Synclitism 201
ภาพที่ 94 - Anterior Asynclitism 202
- Naegele's Obliquity
- Anterior Parietal Bone Presentation
ภาพที่ 95 - Posterior Asynclitism 202
- Litzmann's Obliquity
- Posterior Parietal Bone Presentation
ภาพที่ 96 แสดง SYNCLITISM และ ASYNCLITISM ในการคลอดหัวท่า 2 04
OCCIPITO TRANSVERSE
ภาพที่ 97 แสดงรูปร่างของช่องเชิงกรานที่เป็นเหตุชวนให้หัวเด็ก 206
เปลี่ยนทรง(Attitude) ขณะเคลื่อนลงไป
ภาพที่ 98 หัวเด็กที่มีการก้มแล้วเล็กน้อย ความบีบรัดของทางคลอดทาให้ 2 07
เกิดแรงผลักที่สวนทางกัน
ภาพที่ 99 หัวที่ก้มเต็มที่ เด็กจะเอาส่วน SOB ผ่านช่องเชิงกรานลงมา 2 08
และส่วน OM อยู่ตามแนวความยาวของทางคลอด
ภาพที่ 100 แสดงบริเวณที่นูนของหัวเด็กเมื่อแบ่งครึ่งหัวในทรงต่างๆ 2 09
ภาพที่ 101 แสดงธรรมชาติของ Pelvic Floor 2 09
ภาพที่ 102 ลักษณะส่วนต่างๆ ของเด็กภายหลังมีการหมุนภายใน 2 10
ช่องเชิงกรานเกิดขึ้นเรียบร้อยแล้ว (Internal Rotation)
ภาพที่ 103 ลักษณะของหัวเมื่อมีการหมุนภายในช่องเชิงกรานเกิดขึ้น 2 12
โดยสมบูรณ์แล้ว
ภาพที่ 104 เด็กท่าก้น เมื่อก้นมีการหมุนภายในช่องเชิงกรานแล้ว 2 12
ภาพที่ 105 กลไกคลอดขณะเคลื่อนผ่านทางคลอดแนวบนและแนวล่าง 2 13
ภาพที่ 106 แสดงลักษณะการเคลื่อนไหวของส่วนของเด็กเพื่อคลอดผ่าน 2 15
pelvic axis แนวล่างออกมา
ภาพที่ 107 แสดงการคลอดที่เป็นไปไม่ได้ 2 15
ภาพที่ 108 เปรียบเทียบทิศทางการหมุนในระยะ Restitution และ 2 17
การหมุนในระยะ Internal Rotation
ภาพที่ 109 ลักษณะของหัวภายหลัง External Rotation 2 19
ภาพที่ 110 External Rotation 2 19
ภาพแสดง กลไกการคลอดท่า LOA 221

12. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XI
ภาพแสดง กลไกการคลอดในท่า LOT หรือ LOL 223
ภาพแสดง กลไกในการคลอดในท่า OA 224
ภาพแสดง กลไกในการคลอดท่า LOP 226
ภาพที่ 111 Lithotomy Position 233
ภาพที่ 112 Lateral Position 233
ภาพที่ 113 แสดงวิธีทาความสะอาดก่อนคลอด 234
ภาพที่ 114 วิธีสวมถุงมือที่นึ่งแล้ว (แบบเปิด หรือ open method) 235
ภาพที่ 115 วิธีคลี่ผ้า 236
ภาพที่ 116 วิธีสวมถุงเท้า 237
ภาพที่ 117 กรรไกรตัดสายสะดือแบบต่างๆ 237
ภาพที่ 118 เครื่องหนีบสายสะดือแบบต่างๆ 237
ภาพที่ 119 Bozeman และ Sponge Holding Forceps 238
ภาพที่ 120 แสดงเส้นประสาทที่เลี้ยงบริเวณรอบปากช่องคลอด 240
ภาพที่ 121 แสดงวิธีฉีดยาชาเฉพาะที่รอบปากช่องคลอด 240
ภาพที่ 122 แสดงการฉีดยาชาแก่เส้นประสาทPudendal 241
ภาพที่ 123 แสดง Cyprane Inhaler หรือเครื่องดม Trilene ชนิดผูกติดข้อมือ 241
ผู้คลอด
ภาพที่ 124 ชนิดของการตัดฝีเย็บ 243
ภาพที่ 125 การตัดฝีเย็บแบบ Right Medio-Lateral 244
ภาพที่ 126 ส่วนของเด็กที่ใช้คลอดในการคลอดปกติ 245
ภาพที่ 127 วิธี safe perineum และช่วยเหลือการคลอดหัวด้วย 247
Ritgen’s Maneuver
ภาพที่ 128 วิธี safe perineum และวิธีช่วยเหลือการคลอดหัววิธี 247
Modified Ritgen’s Maneuver
ภาพที่ 129 วิธีช่วยการคลอดหัว 248
ภาพที่ 130 ภายหลังหัวเด็กคลอดแล้ว ช่วยทา Restitution และ External 248
rotation ให้กับหัวเด็ก
ภาพที่ 131 วิธีแก้ไขสายสะดือพันคอ 250
ภาพที่ 132 การช่วยคลอดไหล่หน้า 251
ภาพที่ 133 การช่วยคลอดไหล่หลัง 252
ภาพที่ 134 Modified Malmstrom Vacuum Extractors ชนิด Handle Pump 256

13. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XII
ภาพที่ 135 ชิ้นแยกของส่วนประกอบที่สาคัญ 256
ภาพที่ 136 ต่อเครื่องมือ 257
ภาพที่ 137 ภายหลังที่สอดโซ่เข้า Traction Bar และต่อ Traction Bar 258
ภาพที่ 138 ปิดฝาเกลียวเพื่อกันหมุดหลุด 258
ภาพที่ 139 แสดงวิธีใส่ cup 259
ภาพที่ 140 ภาพแสดง Artificial Caput Succedaneum หรือ Chignon 260
ภาพที่ 141 Caput Succedaneum 264
ภาพที่ 142 Cephalhematoma 264
ภาพที่ 143 Incarcerated Cervix 266
ภาพที่ 144 Munro Kerr's Maneuver ด้วยการตรวจภายในทางช่องคลอด 270
ภาพที่ 145 Muller Hillis Maneuver ด้วยการตรวจภายในทางทวารหนัก 270
ภาพที่ 146 Walcher's Position 272
ภาพที่ 147 แสดงผลของ Subpubic Arch ที่แคบ 273
ภาพที่ 148 วิธีช่วยขยายทางออกช่องเชิงกรานทางความยาวหน้าและหลัง 274
ภาพที่ 149 วิธีช่วยเหลือการคลอดไหล่ลาบากโดยให้ผู้ช่วยกดที่บริเวณ 275
เหนือหัวหน่าว
ภาพที่ 150 วิธีช่วยเหลือการคลอดไหล่ลาบากโดยการหมุนไหล่หลังเป็นไหล่หน้า 275
บทที่ 6 การคลอดระยะที่สาม
ภาพที่ 151 แสดงการเปลี่ยนแปลงของไข่ที่ถูกผสมจนถึงระยะก่อนมีการฝังตัว 280
บนผนังมดลูก
ภาพที่ 152 ชั้นต่างๆ ของเยื่อผนังมดลูก ขณะที่ embryonic pole ของ blastocyst 281
ฝังตัวระหว่างปากท่อของต่อมเยื่อบุผนังโพรงมดลูก
ภาพที่ 153 ส่วนของเยื่อบุมดลูกที่เรียกชื่อต่างกันออกไปภายหลังที่ blastocyst 282
ได้ฝังตัวโดยสมบูรณ์แล้ว
ภาพที่ 154 การขยายตัวของ Syncytiotrophoblasts 283
ภาพที่ 155 การเกิดช่องว่าง (lacuna) ภายใน Syncytiotrophoblasts 283
ภาพที่ 156 การเกิด Primary villi 283
ภาพที่ 157 การเกิด Secondary villi 284
ภาพที่ 158 ส่วนตัดของ Tertiary villi แสดง Placental Barrier 284
ภาพที่ 159 Chorionic vesicle 285

14. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XIII
ภาพที่ 160 Chorion Laeve และ Chorion Frondosum 286
ภาพที่ 161 ลักษณะด้านตัดของรกบนผนังมดลูก 287
ภาพที่ 162 แสดงกาเนิด Amniotic Cavity, Yolk Sac และ Body Stalk 289
ภาพที่ 163 ถุงน้าคร่าแยกตัวออกจาก Trophoblastic Shell 289
ภาพที่ 164 ถุงน้าคร่าขยายตัวไปทางด้านหัวของ Embryo และ 290
กาเนิดของ Allantois แทรกเข้ามาใน Body Stalk
ภาพที่ 165 Embryo งอตัว เพราะทางด้าน dorsal เจริญเร็วกว่า 290
ทาให้โพรงน้าคร่าเจริญโค้งตามไปด้วย
ภาพที่ 166 โพรงน้าคร่าเจริญมากขึ้นจน Amnion ไปจรด Body Stalk 290
อีกด้านหนึ่ง
ภาพที่ 167 แสดงการเปลี่ยนแปลงภายในโพรงมดลูกในระยะก่อนที่ 292
Decidua Vera และ Capsularis เชื่อมสนิทกัน
ภาพที่ 168 แสดงลักษณะของรก 293
ภาพที่ 169 การเกาะของสายสะดือชนิดต่างๆ 295
ภาพที่ 170 ภาพแสดงกาเนิดที่เกาะสายสะดือ 297
ภาพที่ 171 Placenta Succenturiata 298
ภาพที่ 172 Placenta Spurium 299
ภาพที่ 173 Placenta Circumvallata 300-301
ภาพที่ 174 การลอกตัวของรก 304-305
ภาพที่ 175 แสดงตาแหน่งของขนาดของมดลูกภายหลังคลอด 306
ภาพที่ 176 การลอกตัวของรก แบบ Schultze 307
ภาพที่ 177 การลอกตัวของรก แบบ Duncan 308
ภาพที่ 178 วิธีผูกสายสะดือด้วยสายเทปให้แน่น 310
ภาพที่ 179 การตัดสายสะดือ 311
ภาพที่ 180 Cord Sign สายสะดือเคลื่อนต่าลงมาจากที่ผูกไว้ภายหลังคลอด 312
8-10 ซม.
ภาพที่ 181 Uterine Sign ภายหลังรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว 313
ภาพที่ 182 ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว เมื่อโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไป 314
สายสะดือจะไม่ถูกรั้งตามขึ้นไปด้วย
ภาพที่ 183 Modified Crede’ Maneuver 315
ภาพที่ 184 Crede’ maneuver 316

15. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XIV
ภาพที่ 185 วิธีช่วยทาคลอดเยื่อหุ้มเด็กโดยการโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไป 316
ภายหลังรกคลอดออกมาแล้ว
ภาพที่ 186 วิธีช่วยทาคลอดเยื่อหุ้มเด็กโดยการจับรกด้วยมือทั้งสอง 317
แล้วหมุนไปทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็กลอกตัวออกมา
ภาพที่ 187 การทาคลอดรกแบบ Brandt-Andrews 318
ภาพที่ 188 การทาคลอดรกโดยการดึงสายสะดือ 319
ภาพที่ 189 จับสายสะดือ ห้อยรกลงเพื่อสารวจเยื่อหุ้มเด็ก และ 322
ตาแหน่งรอยฉีกของถุงเยื่อหุ้มเด็ก
ภาพที่ 190 True Knot และ False Knots 323
ภาพที่ 191 รกด้านแม่และด้านเด็ก 324
ภาพที่ 192 วิธีตรวจเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion 325
ภาพที่ 193 ท่านอนภายหลังเด็กและรกคลอดแล้ว 327
ภาพที่ 194 Allis Tissue Forceps, Rigby และ Gelpi Perineal Retractor 329
ภาพที่ 195 วิธีเย็บแผล 330
ภาพที่ 196 วิธีเย็บผนังหน้าของ Rectum 331
ภาพที่ 197 การเย็บ sphincter ani muscle 331
ภาพที่ 198 การเย็บ Crown Stitch และผิวหนัง 332
ภาพที่ 199 วิธีสอดมือเข้าไปหารก โดยตามสายสะดือเข้าไปยังที่เกาะบนรก 340
ภาพที่ 200 แสดงการลอกรกออกจากผนังมดลูก มือที่อยู่ภายนอกช่วยกด 341
ยอดมดลูกเอาไว้
ภาพที่ 201 วิธีใช้มือเซาะแยกรกออกจากผนังมดลูก 341
ภาพที่ 202 เปรียบเทียบสภาพมดลูกภายหลังเด็กคลอด กรณีที่รกเกาะปกติ 344
และรกเกาะที่คอร์นูของโพรงมดลูก
ภาพที่ 203 ภาพแสดงมดลูกปลิ้นลักษณะต่างๆ 345
ภาพที่ 204 เครื่องถ่างช่องคลอดเพื่อใช้ตรวจสภาพของคอมดลูก และบริเวณ 355
ช่องคลอดที่อยู่ลึก
ภาพที่ 205 แสดงการเย็บมุมขวาของปากมดลูกที่ฉีกขาด 359
ภาพที่ 206 วิธีกดหลอดเลือด Aorta ทางผนังหน้าท้องด้วยกาปั้น 359
ภาพที่ 207 Ritzman Instrument เพื่อให้กดหลอดเลือด Aorta ทางผนังหน้าท้อง 360
ภาพที่ 208 Dickinson’s Method 360
ภาพที่ 209 Bimanual Compression 360

16. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XV
ภาพที่ 210 วิธีฉีดยาเข้าผนังมดลูกโดยผ่านทางผนังหน้าท้อง 361
บทที่ 7 การดูแลในการคลอดระยะที่สี่
ภาพที่ 211 วิธีอุ้มเด็กสระผมและให้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วกลางพับกดใบหูแต่ละข้าง 372
กันน้าเข้าหูเด็ก
บทที่ 8 การดูแลหลังคลอดในระยะ Puerperium
ภาพที่ 212 ภาพแสดงการลดขนาดมดลูกภายหลังคลอด 394
ภาพที่ 213 ผลของกระเพาะปัสสาวะที่เต็มน้า ดันมดลูกให้ลอยสูงขึ้นไป และ 395
อยู่เยื้องไปทางขวา
ภาพที่ 214 วิธีทา Homan's Sign 402
ภาพที่ 215 ภาพแสดงวิธีที่ถูกต้องของการอุ้มเด็กดูดนมมารดา 408
ภาพที่ 216 วิธีให้นมลูกภายหลังผ่าท้องคลอดหรือทาหมัน ในระหว่างที่ 408
แม่ยังอุ้มเด็กได้ไม่ถนัด
ภาพที่ 217 ภาพแสดงลักษณะของเด็กต่อการสารอกน้านม 409
ภาพที่ 218 แสดงตาแหน่งที่ควรบีบนมเพื่อขับไล่น้านมออกให้หมดเต้า 409
ภาพที่ 219 Nipple Shield 411
บทที่ 9 การคลอดท่าก้น
ภาพที่ 220 เด็กท่าก้น (LST) 425
ภาพที่ 221 ลักษณะของเด็กท่าก้นที่มองเห็นที่บริเวณช่องออกเชิงกราน 426
แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างกระดูก SACRUM กับส่วน ต่างๆ
ของช่องเชิงกราน ตามท่าของเด็กท่าก้นที่พบได้บ่อย 6 ท่า
ภาพที่ 222 ชนิดของเด็กท่าก้น 428
ภาพที่ 223 หัวเด็กคลาได้ที่บริเวณยอดมดลูก กลมเรียบและมี ballottement 430
ภาพที่ 224 อาจคลาพบไหล่ของเด็กได้ที่บริเวณส่วนบนของมดลูกเหนือระดับสะดือ 431
ภาพที่ 225 แสดงลักษณะของเด็กท่าก้นที่ตรวจพบจากการตรวจภายใน 432
ภาพที่ 226 แสดงความแตกต่างระหว่างท่าหน้า และท่าก้น จากความสัมพันธ์ 433
ระหว่างรอยบุ๋มและปุูมกระดูกทั้ง 2 ข้าง
ภาพที่ 227 แสดงความแตกต่างระหว่างเท้าและมือ 434
ภาพที่ 228 RSA-Engagement of Breech 435
ภาพที่ 229 RSA-Internal Rotation of Breech 436

17. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XVI
ภาพที่ 230 RSA- Birth of Breech 437
ภาพที่ 231 RSA - Restitution of Breech 438
- Engagement of Shoulder
ภาพที่ 232 RSA - External Rotation of Breech Internal Rotation of Shoulder 438
ภาพที่ 233 RSA - Restitution of Shoulder 440
- Engagement and Descent of Head
ภาพที่ 234 RSA - External Rotation of Shoulder 440
- Internal Rotation of Head
ภาพที่ 235 RSA - Birth of Head 442
ภาพที่ 236 แสดงหัวเด็กที่คลอดโดยท่าก้น 443
ภาพที่ 237 แสดงส่วนของหัวเด็กที่ใช้ในการคลอดท่าก้น และท่ายอดศีรษะ 443
ภาพที่ 238 มือขวาดันก้นเด็กให้ขึ้นมาจนพ้นจากทางเข้าช่องเชิงกราน แล้วดันไป 451
ทางด้านที่หลังเด็กอยู่ ในภาพ เด็กท่า LST ดันไป ทาง left iliac fossa
ส่วนมือซ้ายดันท้ายทอยเด็กลงมาทางด้านขวาของลาตัวแม่
ภาพที่ 239 ตัวเด็กหมุนไปได้เล็กน้อย ระหว่างนี้ควรฟังเสียงหัวใจเด็ก ว่ามีการ 451
เปลี่ยนแปลงหรือไม่ ซึ่งถ้าใช้เครื่องฟังชนิดติดที่หัวแพทย์จะสะดวก
ที่สุด โปรดสังเกตเด็กที่เปลี่ยนมาอยู่ในแนวเฉียง และทรงงุ้มมากขึ้น
ภาพที่ 240 ตัวเด็กผ่านพ้น transverse diameter ที่แคบของโพรงมดลูกไปแล้ว 452
ภาพที่ 241 การกลับเด็กทาได้โดยสมบูรณ์โปรดสังเกตลักษณะของมือขวา 452
ซึ่งเปลี่ยนกลับมาดันหัวเด็ก
ภาพที่ 242 แสดงประโยชน์ของเครื่องถ่างช่องคลอดทางผนังด้านหลัง 460
ภาพที่ 243 จับก้นเด็กโดยกางนิ้วหัวแม่มือ จับส่วนต้นขาในลักษณะที่นิ้ว 462
ตั้งฉากกับขา นิ้วมือที่เหลือจับด้านหลังของเด็ก กดขาให้แนบ
กับหน้าท้องเด็ก
ภาพที่ 244 ตามภาพก้นเด็กอยู่ในแนวเฉียง ช่วยให้ไหล่หน้าคลอดโดยลดลาตัวเด็ก 463
ให้ต่าลง ไหล่หน้าจะคลอดออกมาใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว ในบางครั้ง
ตัวเด็กลื่น การจับเด็กไม่ถนัดอาจช่วยจับให้กระชับแน่นขึ้น โดยใช้นิ้วก้อย
และนิ้วนางอ้อมจับส่วนของขาได้ดังภาพ ส่วนนิ้วชี้และนิ้วกลางยังอ้อม
ไปจับที่หลังเด็กอยู่เช่นเดิม
ภาพที่ 245 ต่อไปยกตัวเด็กขึ้น เพื่อให้ไหล่หลังคลอดแล้วพยุงตัวเด็กไว้ รอจนเห็น 463
คางโผล่ที่ฝีเย็บจึงยกต่อไปจนหัวคลอดผ่านฝีเย็บออกมา

18. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XVII
ภาพที่ 246 การช่วยเหลือการคลอดขา 464
ภาพที่ 247 การช่วยเหลือการคลอดแขนและไหล่ 465
ภาพที่ 248 การช่วยเหลือการคลอดหัว 465
ภาพที่ 249 ในการช่วยเหลือการคลอดหัว อาจให้ผู้ช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าว 465
เพื่อช่วยดันให้หัวผ่านลงมาในทางคลอดได้ง่ายขึ้น
ภาพที่ 250 กลไกของการพลิกข้อพับหัวเข่าให้ขางอทางด้านข้างได้ 467
ภาพที่ 251 แสดงการช่วยให้เท้าคลอดในรายของ frank breech หลังจากที่ 468
เด็กคลอดออกมาจนถึงบริเวณใต้ข้อพับหัวเข่า (popliteal fossa)
ภาพที่ 252 แสดงการดึงลาตัวเด็กส่วนที่เหลือให้คลอดโดยการจับข้อเท้าทั้งสอง 469
ของเด็กดึงลงล่างนิ้วชี้ของผู้ทาคลอดสอดไว้ระหว่างข้อเท้าทั้งสอง
ภาพที่ 253 แสดงการจับตัวเด็กเพื่อช่วยเหลือการคลอดของลาตัวส่วนที่เหลือ 470
โดยจับที่บริเวณตะโพกทั้งสองข้าง
ภาพที่ 254 แสดงการทาคลอดไหล่หน้าและแขนหน้าด้วยวิธี cat's paw motion 472
ภาพที่ 255 เมื่อสอดมือเข้าไปแล้ว ให้ใช้ปลายนิ้วเกี่ยวต้นแขนแต่ไม่ให้เลยข้อศอก 4725
แล้วปาดลงมาให้แขนคลอดโดยแนบผ่านหน้าอกเด็กออกมา
ภาพที่ 256 การทาคลอดไหล่หลัง และ แขนหลัง 473
ภาพที่ 257 แสดงการทาคลอดไหล่หน้าโดยวิธีของ Muller โดยการดึงลาตัวเด็ก 473
ลงล่าง
ภาพที่ 258 หลังจากไหล่และแขนหน้าได้คลอดออกมาแล้วการทาคลอดไหล่ 474
หลังโดยวิธี ของ Muller เป็นไปได้โดยการดึงลาตัวเด็กอ้อมวกขึ้นบน
ในแนวดิ่งไปทางหัวหน่าว แขนหลังอาจหลุดออกมา และไหล่หลังจะ
คลอดผ่านฝีเย็บออกมาได้
ภาพที่ 259 ในบางครั้งที่แขนไม่คลอดออกมาได้เอง ผู้ทาคลอดอาจต้องช่วย 474
เอานิ้วสอดเข้าไปเกี่ยวต้นแขนออกมา
ภาพที่ 260 แสดงการทาคลอดแขนหลังโดยวิธีคลาสสิก 475
ภาพที่ 261 เนื่องจากการทาคลอดแขนโดยวิธีคลาสสิก ต้องทาคลอดโดยที่แขน 476
อยู่ทางด้านหลัง ดังนั้นภายหลังจากที่ไหล่หลังคลอดออกมาแล้ว
จึงต้องจับตัวเด็กหมุนให้แขนหน้ากลับไปเป็นแขนหลัง
ภาพที่ 262 แสดงถึงผลของน้าหนักตัวเด็กที่ห้อยลง ซึ่งจะถ่วงให้ตัวเด็กเคลื่อนต่า 479
ลงมา
ภาพที่ 263 หัวเด็กเคลื่อนลงจนส่วนใต้ท้ายทอยอยู่ใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว 479

19. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XVIII
ภาพที่ 264 แสดงลักษณะเด็ก เมื่อแรกที่ห้อยตัวลงล่าง 479
ภาพที่ 265 ตัวเด็กได้เคลื่อนต่าลงมาจนเห็นชายผม 479
ภาพที่ 266 การดึงตัวเด็กเพื่อให้หัวเด็กคลอดต้องดึงออกพร้อมกับยกตัวเด็กขึ้นไป 480
พร้อมๆ กัน
ภาพที่ 267 แสดงการดึงตัวเด็กที่ไม่ถูกต้อง 480
ภาพที่ 268 เพื่อปฺองกันอันตรายจากการที่หัวเด็กคลอดเร็วเกินไป ภายหลังที่ 481
คาง ปาก และจมูก คลอดออกมาแล้วให้ใช้ลูกยางดูดมูกออกจาก
จมูก ปาก และคอเด็กออก
ภาพที่ 269 แสดงการหมุนหน้าเด็กให้หัวมาอยู่ตรง ก่อนที่จะทาคลอดหัว 481
ภาพที่ 270 แสดงวิธีทาให้เด็กก้มหน้าโดยสอดนิ้วกลางเข้าไปเหนี่ยวรั้งในปากเด็ก 482
ภาพที่ 271 มือซ้ายทาให้เด็กก้มหน้า มือขวากดบริเวณหัวหน่าวให้หัวเด็กเคลื่อน 482
ต่าลงมาในช่องเชิงกราน จนส่วนใต้ท้ายทอยมายันใต้รอยต่อกระดูก
หัวหน่าวแขนซ้ายจึงยกเด็กขึ้นให้หัวคลอด
ภาพที่ 272 แสดงการใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางแตะที่ส่วนขากรรไกรบนเพื่อดึงรั้งให้ 483
หัวเด็กก้ม
ภาพที่ 273 เด็กก้มหน้าได้โดยผู้ทาคลอดสอดนิ้วกลางเข้าปากเด็ก นิ้วชี้และ 483
นิ้วนางแตะรั้งที่ขากรรไกรบน
ภาพที่ 274 แสดงลักษณะการเหนี่ยวรั้งไหล่ด้วยมือขวาตามการช่วยเหลือการ 484
คลอดหัวโดยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit
ภาพที่ 275 วิธีทาให้หัวเด็กก้ม 484
ภาพที่ 276 แสดงการช่วยเหลือให้หัวเด็กคลอดโดยวิธี Mauriceau - Smellie-Veit 485
ภาพที่ 277 การช่วยเหลือการคลอดหัวโดยวิธี Prague 486
ภาพที่ 278 แสดงการใช้เครื่องถ่างช่องคลอดสอดเข้าไปถ่างผนังหลังของ 487
ช่องคลอดไว้ เพื่อให้เด็กหายใจเอาอากาศเข้าไปในปอดได้ขณะการ
คลอดหัวติดขัดหรือไม่ดาเนินไปเช่นปกติ
ภาพที่ 279 เปรียบเทียบการใช้คีมชนิดธรรมดา และคีมไปเปอร์ 487
ภาพที่ 280 แสดงการยกตัวเด็กเพื่อความสะดวกในการสอดใส่คีมและดึงเด็ก 488
โดยให้ผู้ช่วยใช้ผ้าคล้องลาตัวเด็กยกขึ้น
ภาพที่ 281 ให้ผู้ช่วยจับตัวเด็กยกขึ้นโดยมือหนึ่งรวบข้อเท้าเด็กไว้ และอีกมือ 489
หนึ่งรวบแขนและสายสะดือเด็กไว้ผู้ทาคลอดสอดคีมซ้ายเข้าไป
ตรงๆ ที่บริเวณ 3 นาฬิกาของปากช่องคลอด ใต้ลาตัวของเด็ก

20. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XIX
ภาพที่ 282 และสอดคีมขวาเข้าไปที่ 9 นาฬิกา โดยให้คีมขวาอยู่เหนือคีม 489
ข้างซ้ายเพื่อความสะดวกในการล้อคคีม
ภาพที่ 283 เมื่อล้อคคีมเข้าหากันแล้ว ให้ยกด้ามคีมขึ้นเพื่อทาให้หัวเด็กก้ม 490
แล้วจึงดึงหัวเด็กลงล่างเพื่อทาคลอดหัวต่อไป
ภาพที่ 284 สูติแพทย์บางคนอาจชอบวางตัวเด็กคร่อมบน shank ของคีมไปเปอร์ 490
การดึงให้หัวเด็กคลอดในลักษณะเช่นนี้การหงายมือจับคีมดังที่
Edmund B. Piper แนะนา จะทาให้การดึงเป็นไปได้สะดวกมาก
ภาพที่ 285 แสดงการจับด้ามคีมไปเปอร์ตามที่ Edmund B. Piper ผู้ประดิษฐ์คีม 491
นี้ได้แนะนาไว้
ภาพที่ 286 ภาพเปรียบเทียบลักษณะทั่วไปของคีมไปเปอร์และคีมเลาเฟ-ไปเปอร์ 491
ภาพที่ 287 แสดงลักษณะข้อต่อแบบ pivot ของคีมเลาเฟ-ไปเปอร์ เพื่อใช้ 492
ล้อคคีมทั้งสองเข้าหากัน
ภาพที่ 288 แสดงการช่วยเหลือการคลอดหัวเด็กด้วยคีมเลาเฟ-ไปเปอร์ 492
ภาพที่ 289 แสดงการช่วยเหลือการคลอดของหัวเด็กโดยใช้คีมธรรมดา 493
ภาพที่ 290 แสดงลักษณะของ frank breech 495
ภาพที่ 291 แสดงการคลอดของก้นโดยการงอของลาตัวทางด้านข้าง 495
ภาพที่ 292 แสดงการใช้นิ้วเกี่ยวดึงที่บริเวณขาหนีบทั้งสองข้าง 496
ภาพที่ 293 แสดงการใช้นิ้วเกี่ยวดึงที่บริเวณขาหนีบของเด็กท่าก้นตาม 497
หลักการดึงของ Saxtorph-Pajot-Osiander
ภาพที่ 294 ในกรณีที่ก้นเด็กเคลื่อนออกมาอยู่ต่าและกาลังอยู่ในระยะ 498
การงอของลาตัวทางด้านข้าง
ภาพที่ 295 แสดงการใช้ breech hook เข้าไปเกี่ยวดึงรั้งที่บริเวณขาหนีบ 499
ไม่นิยมทากันในเด็กที่ยังมีชีวิตอยู่
ภาพที่ 296 การสอดมือเข้าไปจับข้อเท้าเด็กแบบcomplete breech 500
และการดึงเท้า
ภาพที่ 297 Pinard Maneuver 501
ภาพที่ 298 แสดงวิธีจับข้อเท้าดึงขาเด็กให้คลอด 502
ภาพที่ 299 เมื่อขาคลอดออกมามากขึ้นพอที่มือจะจับขาเด็กได้ ให้เปลี่ยนจากการ 503
ดึงที่ข้อเท้ามาจับที่ขาเด็กส่วนเหนือข้อเท้า
ภาพที่ 300 เมื่อส่วนต้นขาคลอดออกมา ให้ใช้อีกมือช่วยจับขาส่วนต่อขึ้นไปจาก 503
ที่ได้จับไว้แล้วในลักษณะเช่นเดียวกัน

21. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XX
ภาพที่ 301 และ 302 ในพวก frank breech ถ้าขาที่คลอดออกมาก่อนเป็น 504
ขาหน้าอาจช่วยดึงขาขึ้นบนเพื่อให้ก้นมีการงอของลาตัวทางด้านข้าง
ภาพที่ 303 กลไกของการพลิกข้อพับหัวเข่าให้ขางอทางด้านข้างได้ 504
ภาพที่ 304 ในรายที่ขาหน้าคลอดออกมาขาเดียว และก้นอยู่เฉียง และ 505
ผู้ทาคลอดต้องหมุนให้ส่วน bitrochanteric มาอยู่ตรง
ภาพที่ 305 แสดงการจับตะโพกเด็ก หลังจากขาทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว 505
เพื่อช่วยเหลือให้ลาตัวส่วนที่เหลือคลอดต่อไป
ภาพที่ 306 แสดงความผิดปกติของแขนทั้งสองในแบบ nuchal arm 506
ภาพที่ 307 แสดงวิธีทาคลอด extended arm ที่แขนเหยียดขึ้นไปทั้งสองข้าง 508
ภาพที่ 308 แสดงการช่วยทาคลอดแขนหน้าที่เป็น extended arm ตามวิธี 509
ของ Munro Kerr
ภาพที่ 309 แสดงวิธีช่วยเหลือการคลอด extended arm ตามวิธีของ Macaffe 510
ภาพที่ 310 แสดงการช่วยเหลือการคลอด nuchal arm ที่ความผิดปกติเกิดขึ้น 512
กับแขนทั้งสองข้างโดยวิธีของ Sellheim
ภาพที่ 311 แสดงถึงลักษณะของไหล่เด็กที่ผ่านเข้ามาในช่องเชิงกรานตาม 513
หลักการของ Lovset
ภาพที่ 312 แสดงการช่วยเหลือการคลอดแขนโดยวิธีของ Lovset 514-515
ภาพที่ 313 แสดงการช่วยหมุนหัวเด็กจากลักษณะท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง 521
ของช่องเชิงกรานให้มาอยู่ทางด้านหน้า
ภาพที่ 314 แสดงการช่วยเหลือการคลอดหัวในลักษณะท้ายทอยอยู่ด้านหลัง 522
และหัวเด็กก้มโดยวิธี Reverse Mauriceau-Smellie-Veit
ภาพที่ 315 การช่วยเหลือแบบ Reverse Prague 522
ภาพที่ 316 แสดงการทาคลอดหัวโดยวิธี Reverse Prague 522
ภาพที่ 317 แสดงการใช้คีมชนิดธรรมดาช่วยการคลอดหัวในเด็กท่าก้นที่ 523
ท้ายทอยอยู่ทางด้านหลังของช่องเชิงกราน
ภาพที่ 318 ฉีดยาชาเฉพาะที่ เพื่อตัดฝีเย็บเมื่อเห็นรูทวารหนักของเด็ก 527
ที่ปากช่องคลอดเวลาแม่เบ่งเต็มที่
ภาพที่ 319 หลังจากตัดฝีเย็บแล้ว ถ้าก้นไม่คลอดให้ช่วยเหลือโดย 527
groin extraction ด้วยนิ้วมือ

22. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด XXI
ภาพที่ 320 หลังจากก้นและขาคลอดออกมาแล้ว ผู้ทาคลอดจับข้อเท้าเด็ก 528
ดึงลงให้ส่วน bisacrominal ของไหล่อยู่ในแนวตรง จนเห็น
ขอบล่างของกระดูกสะบักจึงให้การช่วยเหลือการคลอดแขน
ภาพที่ 321 แสดงการห้อยตัวเด็กลงหลังจากไหล่คลอด เพื่อให้หัว 528
เคลื่อนลงมาในช่องเชิงกราน และหัวก้มได้ตามวิธีของ Burns
ภาพที่ 322 แสดงการช่วยเหลือการคลอดหัวตามวิธีของ Burns โดยจับ 528
ข้อเท้าดึงตัวเด็กออกพร้อมกับยกตัวเด็กขึ้น
ภาพที่ 323 แสดงการใช้คีมช่วยเหลือในรายที่การคลอดหัวติดขัดไม่อาจ 529
คลอดออกมาได้
ภาพที่ 324 แสดงการเจาะหัวเด็กที่มีขนาดใหญ่กว่าช่องเชิงกรานเพื่อลด 530
ขนาดของหัว
ภาพที่ 325 ภาพเครื่องมือ crochet ร่วมกับ blunt hook 530
ภาพที่ 326 เครื่องเจาะกะโหลกศีรษะเด็ก 530

23. ตอนที่ 1
การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์

24. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด 2
บทที่ 1 การฝากครรภ์
สารบัญบท
บทที่ 1 การฝากครรภ์ 1
1.1 ความสาคัญของการฝากครรภ์………………………………………………………... 4
1.1.1 เปฺาหมายการฝากครรภ์ ……………………………………………………...……. 4
1.1.2 ระยะเวลามาฝากครรภ์…………………………………………………………..… 5
1.2 การปฏิบัติต่อผู้มารับการฝากครรภ์.....................................ุ...........................ุ. 6
1.3 การซักประวัติ และการคานวณอายุเด็กในครรภ์.............................…………….... 7
1.3.1 ประวัติระดู และ การคาดคะเนกาหนดวันคลอด………………………………….. 9
1.3.2 กาหนดวันคลอดจาก Naegele's Rule…………………………………………… 10
1.3.3 กาหนดวันคลอดจากเด็กดิ้น ……………………………………………………… 11
1.3.4 อายุครรภ์จาก ossification center……………………………………………… 11
1.3. 5 กาหนดวันคลอดจากไข่ตก………………………………………………………. 11
1.4 การตรวจร่างกายทั่วไป……………………………………………………………….. 12
1.4.1 น้าหนักตัวระหว่างตั้งครรภ์ ……………………………………………………… 13
1.4.2 ความดันโลหิต ……………………………………………………………………. 13
1.4.3 การตรวจร่างกายตามระบบ ……………………………………………………… 14
1.4.4 การตรวจเต้านม ………………………………………………………………….. 16
1.4.5 วิธีทดสอบหัวนมบอด …………………………………………………………….. 17
1.5 วิธีตรวจครรภ์และสภาพทารกในครรภ์............................................................... 17
1.5.1 จุดประสงค์ของการตรวจครรภ์…………………………………………………... 17
1.5.2 ศัพท์เฉพาะของเด็กในครรภ์........................................................................... 17
ก. ลักษณะทั่วไปของเด็กในครรภ์ ……………………………………….………… 28
ขม่อมและรอยต่อระหว่างกระดูกศีรษะเด็ก ………………………….……… 28
ส่วนต่างๆ และขนาดของหัวเด็ก……………………………………………... 20
ส่วนต่างๆ ของลาตัวเด็ก …………………………………………………….. 24
ข. ความสัมพันธ์กับมารดาหรือทางคลอด ………………………………………… 24
แนวลาตัวเด็ก ( Lie)………………………………………………………….. 24
ทรงเด็ก (Attitude)…………………………………………………………… 25
ส่วนนาชนิดต่างๆ (Presenting part)………………………………..………. 26
สาเหตุที่เด็กเอาหัวเป็นส่วนนา ………………………………………………. 29
Denominator………..…………………………………………..………….. 30

25. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด 3
ท่าของเด็กในครรภ์ (Position)…………………………….………………… 31
1.5.3 เด็กและมดลูกตั้งครรภ์ อายุครรภ์จากการตรวจครรภ์...................................... 35
ความสัมพันธ์ของระดับยอดมดลูกกับผนังหน้าท้อง………………………… 35
วิธีของ McDonald……………………………........................................... 37
ท้องลด ……………………………………………………………………….. 37
ตัวเด็กและหัวเด็กในครรภ์เดือนต่างๆ ……………………………………….. 39
1.5.4 วิธีวินิจฉัยสภาพทารกในครรภ์…………………………………………………… 42
ก.การดู …………………………………………………………………………... 42
ข.การวินิจฉัยจากการคลาทางหน้าท้อง ………………………..……………….. 43
Leopold Handgrip………………………………………………………..... 43
วิธีช่วยบอกตาแหน่งหลังของเด็กในครรภ์………………………………….... 45
วิธีคลา cephalic prominences……………………………………………. 47
วิธีวินิจฉัยทรงก้มและทรงเงย………………………………………………... 47
การคลาไหล่หน้า……………………………………………………………... 51
การคลาบริเวณมดลูกส่วนล่างพร้อมกับส่วนบน …………………………….. 51
การตรวจ overriding ของหัวเด็ก…………………………………………… 52
ค. การวินิจฉัยสภาพของเด็กในครรภ์จากการฟัง ............................................... 53
การฟังเสียงหัวใจเด็ก …………………………………..…………………….. 53
Uterine Souffle, Umbilical Souffle และ Fetal Shocking Sound………… 55
1.6 สรุปวิธีวินิจฉัยสภาพเด็กในครรภ์…………………………………………………… 56
1.7 การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ ..................................................... 57
1.7.1 ความเข้มข้นของเลือด ……………………………………………………………. 58
1.7.2 การตรวจการติดเชื้อซิย์ฟิลิส ……………………………………………………... 59
1.7.3 การตรวจปัสสาวะ ………………………………………………………………... 60
1.7.4 การตรวจจอประสาทตา ( Retinoscopy) ………………………………………... 61
1.8 การตรวจสภาพเชิงกราน …………………………………………………………….. 61
1. 8.1 การตรวจสภาพภายในช่องเชิงกราน……………………………………..……… 61
1. 8.2 การตรวจสภาพเชิงกรานจากภายนอก…………………..………………………. 69
1. 8.3 การตรวจสภาพช่องออกเชิงกรานจากภายนอก…………….…………………… 72
1. 8.4 สรุปการสารวจสภาพช่องเชิงกราน…………………………..…………………. 75
1. 8.5 การตรวจสภาพเชิงกรานด้วยเอกซเรย์…………………………………………. 76
1.9 การให้การศึกษาและคาแนะนาแก่แม่……………………………………………... 77
1.9.1 หัวข้อการสอนแม่ ……………………………………………………………….. 78
1.9.2 อาการผิดปกติที่ต้องมาตรวจก่อนกาหนดนัด ………………………………….. 86
1.10 สรุปการปฏิบัติต่อผู้มาฝากครรภ์……………………………….…………………. 86
ความสัมพันธ์ระหว่างอาการตรวจพบและอายุครรภ์………………………………... 88

26. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณนายแพทย์วราวุธ สุมาวงศ์ คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด 4
บทที่1
การฝากครรภ์
1.1 ความสาคัญของการฝากครรภ์
1.1.1 เป้าหมายการฝากครรภ์
การฝากครรภ์ คือการดูแลหญิงมีครรภ์ระหว่างการตั้งครรภ์ ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของเวชศาสตร์ปฺองกัน
โดยมีจุดประสงค์เพื่อส่งเสริมสุขภาพของประชากร โดย
1. เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์และการคลอดปกติ
2. วินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ที่อาจทาให้เกิดอันตรายต่อแม่และเด็ก อาทิ
ภาวะครรภ์เป็นพิษ โรคซิย์ฟิลิส โรคหัวใจ ภาวะเลือดแม่และลูกไม่เข้ากัน และเด็กในครรภ์ท่าผิดปกติชนิดต่างๆ
ตลอดจนการตรวจค้นสาเหตุและแก้ไขความผิดปกติเหล่านั้นด้วย
3. ลดอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนของแม่ที่เกิดจากการคลอด ได้แก่ การคลอดผิดปกติการติดเชื้อ
การเสียเลือด และสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ
4. ลดอัตราตายเกิด (stillbirth) อัตราตายของเด็กในระยะแรกคลอด (neonatal death) และในช่วงปริ
กาเนิด (perinatal death)
5. ช่วยเหลือทางด้านจิตใจโดยลดความวิตกกังวลต่างๆ ที่เกิดขึ้นแก่แม่ ทั้งก่อนคลอด ระหว่างคลอด
และหลังคลอด ด้วยการอธิบายให้แม่เข้าใจสิ่งต่างๆ เหล่านั้นในระหว่างการฝากครรภ์ตลอดจนช่วยเหลือแนะนาวิธี
เลี้ยงเด็กแรกเกิด ซึ่งมีความสาคัญมาก ขอให้นักศึกษาเข้าใจเสีย แต่แรกก่อน ว่าจุดประสงค์ของการฝากครรภ์
ไม่ใช่เพียงแต่เพื่อค้นพบหรือลดอัตราของการตั้งครรภ์ผิดปกติและการคลอดผิดปกติเท่านั้น ดังที่กล่าวไว้ในข้อ 1 ถึง
ข้อ 4 แต่การฝากครรภ์หมายถึงการช่วยให้สุขภาพอนามัยของแม่ทั้งทางร่างกายและจิตใจเป็นปกติด้วย
อนึ่ง การเตรียมตัวทางด้านจิตใจนี้ ปัจจุบันไม่เพียงสาหรับสตรีผู้มีครรภ์เท่านั้น หากเพ่งเล็ง
ไปถึงผู้เป็นสามีด้วย ทั้งนี้เพื่อการเตรียมเป็นมารดาและบิดาที่สมบูรณ์ของครอบครัว อันจะมีผล
ต่อความสมบูรณ์ทางร่างกายและจิตใจของทารกที่จะเกิดและเติบโตขึ้นมาอย่างไรก็ตาม พึงระลึกไว้ว่ายัง
มีภาวะแทรกซ้อนบางประการที่เราไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ เช่น ภาวะเลือดออกระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่ง
เราไม่สามารถปฺองกันได้จากการฝากครรภ์ แต่การฝากครรภ์จะช่วยลดอันตรายที่จะเกิดขึ้นแก่แม่ได้
จากการให้ยาบารุง การให้วิตามินและเหล็กให้ความ เข้มข้นของเลือดอยู่ในระดับปกติก่อนที่จะเกิด
ภาวะเลือดออก ซึ่งไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าไว้ได้
นอกจากนี้ ถึงแม้ว่าการดูแลระหว่างการตั้งครรภ์จะได้ดาเนินมาอย่างถูกต้องตามควรแพทย์และผดุง