UROLOGIA

1. Litiasis Urinaria
Urología
.

2. • Litiasis es la tercera enfermedad mas común de las vías
urinarias.
• Cálculos renales son estructuras cristalinas, incluidas en la
matriz orgánica, que se forman en las papilas renales y crecen,
hasta que se rompen y los fragmentos pasan al sistema
colector.

3. Epidemiologia
• Prevalencia en Estados Unidos esta en torno al 5-12%
• Litiasis urinaria, afecta 1-20% de la población en general
• Tasa de recurrencia de un 50%, hasta un 70% a los 10 años.
• 75% de pacientes con calculo urinario lo expulsaran de forma
espontanea
• 25% necesitaran un procedimiento urológico

4. Factores predisponentes
Edad y sexo: el pico esta entre 20 y 50 años.
• 2:1 relación de H y M. Excepto en la infancia
• Mujeres relacionadas con alteraciones como la cistinuria y las litiasis de
origen infeccioso
• Hombre: oxalato de Calcio y acido urico.
• Raza: 3-4 veces mas frecuente en la raza blanca
• Herencia: 25% de los pacientes litiasicos tienen antecedentes familiares
Intrínsecos
Extrínsecos:
- Ingesta Hídrica
- Dieta rica en proteína favorecen la
hipercalciuria, hipericosuria y la hiperoxaluria,
con precipitación del oxalato de calcio.

5. Principios generales de la
litogénesis urinaria
Factores que favorecen la litogénesis
• Litiasis aparece cuando los cristales de la sustancia que lo
forman aparecen en la orina, y esta sobresaturada con esta
sal.
Intervienen otros factores como:
• Alteración del pH
• Alteración de los inhibidores de la formación, crecimiento y
agregación de los cristales, anomalías anatómicas del sistema
urinario y alteraciones del urotelio

6. Fases de la litogénesis
1. Nucleación: La formación de la partícula cristalina
2. Crecimiento cristalino: El crecimiento de los cristales se ve
favorecido por la disminución de los inhibidores (citrato,
fitato, magnesio) y por la sobresaturación de la orina.
3. Agregación:
- primaria: sobre cristales ya formados se van formando otros
nuevos, que se adhieren a la superficie de los primeros
- Secundaria: los cristales ya formados, se unen entre ellos,
mediante sustancias aglutinantes

7. Tipos de litiasis
• El tipo de litiasis, depende la
evolución, pronostico y
tratamiento
• Identificación macroscópica
• Espectrografía infrarroja de
elección porque la imagen
espectrografía es única para cada
tipo de calculo.

8. 1. Litiasis de oxalato de calcio
-Mas frecuentes 75-85%
-Mas frecuente en varones (2-3:1)
-Incidencia entre los 30-40 años
-40-50% de recurrencia en los siguientes 5 años.
• Se distinguen 7 tipos de litiasis:
2. Litiasis de fosfato amónico magnésico (estruvita)
- 10-20%
- Mas en mujeres (3-5:1) y en portadores de catéteres urinarios
- Incidencia a los 40 años
- Recurrencia 35% a los 5 años.
- Infección urinaria hasta en el 90% de pacientes (proteus, klebsiella,
enterobacter, pseudomona)
- Grandes, forma de coral como molde de la cavidad renal

9. 5. Litiasis de cistina 1%
- Su formación inicia en la infancia y adolescencia
- Se debe a la cistinuria, donde hay un defecto
en el transporte intestinal y en la reabsorción
tubular de cistina
6. Litiasis de oxalato, monohidrato + acido urico
7. Litiasis raras : por alteraciones metabólicas
Por compuestos orgánicos o por fármacos.
3. Litiasis de fosfato cálcico:
- Puede ser fosfato cálcico apatitico
( hidroxiapatita) o fosfato dihidrato
(brushita)
- Son mas frecuentes en mujeres
- Asociados a defectos de
acidificación tubular.
4. Litiasis de acido urico
- 5-10% de las litiasis
- Mas frecuente en varones de 50
años
- Factores predisponentes: pH
urinario acido mantenido (< 5),
hiperuricosuria
- Blanquecinos, duros, superficie lisa

10. Clínica
• El cuadro clínico dependerá de:
Litiasis asintomática si no obstruye.
1. Cólico nefrítico
- Presentación clínica mas frecuente
- Obstrucción de la vía urinaria y se produce por el aumento de la
presión intraluminal y la irritación de las terminaciones nerviosas
- Inicio brusco
- Tipo cólico con picos de gran intensidad, se irradia a ingle y genitales
 no hay postura de alivio
- Nauseas, vómitos y distensión abdominal
- Puede presentarse un síndrome miccional con: hematuria, disuria y
polaquiuria
-Localización, tamaño y capacidad
obstructiva del cálculo

11. Cálculos de cálices renales:
• Asintomáticos
• Obstrucción del infundíbulo
 dolor lumbar, hematuria
persistente e infecciones
recurrentes.
Cálculos de Pelvis renal
• Dolor en flanco o en el ángulo
costovertebral al impactarse
el cálculo en la unión
ureteropiélica
La clínica puede ayudar a saber la localización:
Cálculos en uréter superior:
- Dolor tipo cólico generalmente de gran intensidad que puede irradiarse hacia la ingle y
hacia el testículo ipsilateral en el varón o hacia el labio mayor ipsilateral en la mujer.
- La hematuria suele estar presente.

12. Cálculos en uréter medio
• Dolor se irradia a flanco y
región abdominal.
• Segunda estrechez sobre
vasos iliacos donde por lo
general el uréter pasa de
tener un calibre de 6 mm a 4
mm.
Cálculos en unión ureterovesical
• A este nivel un diámetro de
tan sólo un milímetro.
• Tercera estrechez
• Mayor número de cálculos se
impactan.
• Síntomas de irritación vesical
con urgencia miccional,
polaquiuria y tenesmo vesical.

13. Tipo de dolor puede confundirse con el que producen otras
patologías, diagnóstico diferencial:
• Litiasis piélica y de uréter proximal: dolores precordiales
atípicos, cólico biliar y colecistitis, ulceras gastro-duodenal
• Litiasis de uréter distal: Apendicitis aguda, quiste de ovario
complicado, rotura de aneurisma aórtico
2. Hematuria: Presente en el cólico renal, luego del dolor
Se debe a la liberación de la litiasis de la papila donde estaba
anclada.

14. 3. Infección urinaria:
• A repetición, con correcto tratamiento antibiótico, descartar
litiasis
Una complicación grave de la litiasis es:
• Pielonefritis obstructiva infectiva
• Fiebre, escalofríos y afectación del estado general del paciente.
• Si esta obstrucción no se resuelve en breve con derivación de la
vía urinaria, puede desembocar en una shock séptico,
comprometiendo seriamente la vida del paciente

15. Diagnostico
• Anamnesis y exploración física
• Análisis de orina y sangre
Según las Guías sobre Urolitiasis de la Asociación Europea de Urología de
2005 (12) el estudio analítico básico en todo cuadro de cólico renal agudo
debería incluir:
• EGO
• creatinina sérica.
• Urocultivo en sospecha de una infección urinaria concomitante.

16. Hematuria
• Macro o microhematuria, apoya
el diagnostico
• Ausente en el 9-33% de los casos
• EGO
Leucocituria
• Secundaria a la reacción
inflamatoria por el paso
del cálculo.
• Si existe abundante
piuria hay que descartar
infección urinaria
concomitante.
Parámetros que pueden orientar al diagnostico de una litiasis e
incluso su naturaleza:

17. Cristales
• Su aparición en el sedimento no
nos indica necesariamente
enfermedad litiásica, pero
puede orientar hacia el tipo de
litiasis en el episodio de dolor
agudo.
PH
• Acido indica más
probablemente cálculos de
acido úrico y cistina
• Básico se corresponde con
más frecuencia a cálculos de
fosfato cálcico o fosfato
amónico magnésico.
HEMOGRAMA
Indicación en el cólico renal complicado.
- Recuento leucocitario (Desviación a la Izquierda)
- Descartar cuadro séptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y coagulación).
- Electrolitos como Na+ y K+ para detectar posibles alteraciones metabólicas
secundarias a los vómitos y depleción de líquidos.

18. Técnicas de imagen
• Se utilizan para confirmar el diagnostico, enumerar y localizar el
calculo.
1. Radiografía simple de abdomen
• El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la
sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada disminuye
hasta el 45-59%
Factores limitantes:
• Tamaño del cálculo: no permite ver litiasis menores de 2 mm o
microlitiasis.
• La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radiotransparentes
• La superposición del intestino neumatizado
• Interposición del hueso: a nivel de la articulación sacroiliaca

20. 2. Ecografía abdominal:
• La ecografía en grises sólo aporta información morfológica, como la
posible dilatación de la vía o la detección del cálculo causante:
Dilatación de la vía.
• No se correlaciona con el grado de obstrucción, pudiendo existir
cólico sin que se observe dilatación
• En otros casos podemos encontrar dilatación sin obstrucción, por
ejemplo en ectasias crónicas residuales, reflujos vesicoureterales o
en dilataciones después de aliviar la obstrucción.

21. Detección de cálculos.
• Detecta cálculos mayores de 4 mm situados en la unión pielo-
ureteral o la unión urétero-vesical
• Es poco sensible (20-45%) para la detección, pero asociada a la
radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y
especificidad.

22. Urografía IV
• Estudio de elección
• Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-
90% y 94-100%
• Informa sobre el número, tamaño, forma y situación del
cálculo, así como del estado funcional del riñón afectado
Hallazgos clásicos de la obstrucción aguda son:
• Retraso de la aparición del nefrograma
• Nefromegalia armoniosa
• Retraso de la eliminación del contraste por la vía urinaria
• Dilatación pieloureteral proximal a la obstrucción.

24. TAC helicoidal sin y con contraste.
• Mucho mas especifica y sensible que las dos pruebas anteriores
Ventajas:
• No requiere necesariamente contraste, siendo especialmente atractivo en
pacientes con insuficiencia renal o con alergia al mismo.
• Puede visualizar pequeños cálculos, incluso radiotransparentes,
• Si la litiasis es tan pequeña como para no ser identificada, se observan
múltiples signos indirectos: dilatación pieloureteral, infiltración y edema de
la grasa perirrenal o signo del anillo en las partes blandas (pared
edematosa del uréter).

25. Tratamiento
Objetivos del tratamiento medico:
• Control de la sintomatología de dolor y vegetativa
acompañante
• Favorecer la progresión espontanea del calculo

26. Dolor
• AINES  efectos secundarios mas importantes: hemorragia GI
e insuficiencia renal
• Derivados del acido fenilpropionico: ibuprofeno, naproxeno
• Diclofenaco
• Dipirona
• Paracetamol
Control de la sintomatología vegetativa
- Antimimeticos: metoclopramida
- Hipnóticos: benzodiacepinas (controlan ansiedad y
taquicardia)

27. Tratamiento expulsivo
• Eliminación espontanea, depende de su tamaño y localización
• Se eliminan hasta el 80% de los cálculos < 4mmm
• 59% de las litiasis entre 4 y 6mm
• 20% > 6mm
Corticoesteroide mas calcio antagonista o α-Bloqueador
Disminuye el edema Disminuye la amplitud y frecuencia del
peristaltismo ureteral, aumentando la
capacidad de transporte de líquido

28. • Las obstrucciones, aparecen entre las 2 y 6 semanas , se
puede mantener este tiempo, siempre que no ocurra:
1. Complicaciones (infecciones, anuria, deterioro de función
renal)
2. Paciente monorenal
3. Episodio de dolor rebelde a tratamientos
4. Alteración de la vía excretora que dificulte la expulsión
espontanea

29. Si el tratamiento medico no da resultado:
• Litotricia extracorpórea con ondas de choque
- Litiasis renal: Para cálculos caliciales superior y medio < 2cm y
cálculos de cáliz inferior < 1cm
- Litiasis uretra > 1.5 cm
Complicaciones:
• Hematuria macroscópica  daño del parénquima renal
• Alteraciones funcionales transitorias  tubular y glomerular
• Lesiones cutáneas  equimosis, eritema y edema

30. Tratamiento endoscópico
Nefrolitotomia percutánea
• Se realiza a través de un trayecto percutáneo en el riñón, donde un
endoscopio grande y fuentes de energía (laser, usg) se utilizan para
fragmentar los cálculos renales grandes.
• Abordaje de la litiasis, su litofragmentacion y extracción por
vía percutánea
Tomar en cuenta:
• Tamaño del calculo
• Dureza del calculo ( cistina, oxalato cálcico monohidratado)
• Vía urinaria

31. Complicaciones intraoperatorias:
- Hemorragia inmediata
- Perforación del sistema colector
- Lesión de órganos vecinos
• Posoperatorios: fiebre
• Hemorragia tardía

32. Ureterorrenoscopia
• se realiza con un dispositivo flexible o semirrígido que se hace
avanzar hasta el lugar del calculo. Bajo visión directa se hace avanzar
una fibra de laser a través del endoscopio y se suministra energía al
fragmento del calculo