Este caso describe a un hombre de 21 años que sufrió un trauma craneal a los 2 años que resultó en epilepsia. Ha tenido convulsiones, cefaleas, náuseas y vómitos desde entonces, pero ha estado libre de síntomas los últimos 6 años tomando fenobarbital regularmente. Es una persona retraída que prefiere pasar tiempo solo en su casa en lugar de socializar.
2. I. NOMBRE: F. D.V. M.
EDAD: 21 años
SEXO: Masculino
Raza: Mestizo
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGION: Católico
LUGAR DE NACIMIENTO:
Tegucigalpa, Francisco Morazán
DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Colonia
la esperanza, Tegucigalpa
ESCOLARIDAD: Secundaria completa
OCUPACION: Estudiante universitario de la
carrera de mercadotecnia
3. II. Paciente masculino menciona que a los 2
años de edad sufrió un trauma
craneoencefálico en la zona parietal izquierda;
debido a tal accidente la madre lo llevo al
Hospital Escuela, donde procedieron a
realizarle una radiografía de cráneo, e
intervención medica.
A partir del trauma craneal el paciente
presentaba convulsiones de tipo tonico-
clonico generalizado y cefalea de alta
intensidad de 20 minutos de duración , y de
varios episodios al año desde los 2 años de
edad hasta los 15 años.
4. Los episodios se acompañan de nauseas y
vómitos, refiere que el episodio desaparece al
vomitar.
Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al
día hasta la fecha actual. Paciente refiere que al
dejar de tomar el medicamento por algún
tiempo aparecen los síntomas . Ha sido mas
constante en la toma de su medicamento a
partir de los 15 años de edad y no ha
presentado crisis( hace 6 años).
5. III. FUNCIONES ORGANICAS
GENERALES:
Sin alteraciones
IV. REVISION POR APARATOS Y
SISTEMAS:
Trauma craneal (a los 2 años de
edad), cefalea, mareos y vómitos, temblor
de miembros superiores al ejercer fuerza
con el puño cerrado. Miopía y fosfenos.
6. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en
electricidad, labora en área de mantenimiento
de autos en Grupo Q. Sin hábitos de
alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras
sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo
con el.
Madre: de 40 años de edad, empleada
domestica, quien tiene escolaridad
completa, padeciendo de artritis e
hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin
hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u
otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y
comprensiva con su hijo.
7. Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien
cursa el cuarto grado escolar, amigable, aplicada y
responsable en sus estudios, de buena relación con
su hermano. No padece de enfermedades medicas
ni psiquiátricas.
Otros familiares
Primo: Sufre de epilepsia
Vida marital: ninguna
Hijos: ninguno
VI. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna
particularidad
9. Abuso y violencia. ninguno
Problemas con la justicia: ninguno
Personalidad previa: Se considera que
siempre ha sido una persona
tranquila, apartado, de pocos amigos, ha
preferido estar en su casa que salir a
bailes, aunque trata de relacionarse bien con
otras personas y compañeros de clases.
Colabora en el aseo de la casa y luego se
encierra en su cuarto a escuchar música rock.
Dejo de practicar deportes a los 14 años de
edad y prefiere ver deportes por la televisión.
10. Escolaridad: Inicio la primaria a los 7 años de
edad finalizó a los 12 años, siendo un buen
alumno con promedio de 86%; le gustaba la
materia de matemáticas. En la secundaria
estudio el bachiller en técnico en computación.
Actualmente cursa el cuarto periodo de la
carrera de mercadotecnia en la universidad;
menciona que el primer periodo que
curso, reprobó todas las clases ; después de ese
periodo no ha reprobado mas clases.
Historia laboral: No trabaja.
11. Historia sexual: Nunca ha tenido novia, intenta
tener interacción con las mujeres, pero no le
dan la oportunidad de tener una relación.
Nunca ha tenido relaciones sexuales
Hábitos: Niega uso de sustancias legales e
ilegales; cuando era adolescente una vez
intento fumar cigarrillo influenciado por
algunos amigos , pero no le gusto.
12. Antecedentes médicos no psiquiátricos:
Refiere: trauma craneoencefálico en zona
parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad
y fue hospitalizado por dicho accidente.
Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y
fue operado a los 15 años. Además refiere
miopía.
Antecedentes psiquiátricos: Se le indica
fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la
fecha actual. (fármaco antiepiléptico)
13. VII. EXAMEN FISICO: Presencia de leves
temblores en miembros superiores al ejercer
fuerza y en miembros inferiores a la marcha.
Miopía en ambos ojos, no usa lentes.
VIII. EXAMEN NEUROLOGICO
Sistema motor: Temblor intencional de
miembros superiores y a la marcha en
miembros inferiores.
14. IX. EXAMEN MENTAL
masculino de 21 años de edad cuya edad aparente
concuerda con la edad real, contextura
delgada, en regular estado general y
nutricional que viste ropa extra hospitalaria
entra por su propia cuenta, manteniendo
contacto visual con el
entrevistador, cooperador .
Conciencia: Lucido
Atención: Atento
Orientación: Orientado es tiempo, espacio y
persona.
Memoria: Reciente y remota sin alteración.
15. Afecto: poco emotivo
Sensopercepcion: Sin trastornos de las
sensaciones y sin conducta alucinatoria.
Conducta motora: Temblores de tipo
intencional de miembros superiores al ejercer
fuerza con puño cerrado y a la marcha.
Pensamiento: Sin alteración
Insight: Con conciencia de enfermedad.
Juicio: Adecuado en este momento.
16. Lenguaje:
Lenguaje: sin afasias
Curso del lenguaje: normal
Exploración de la comprensión:
Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo hace
correctamente
2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar
los ojos: lo hace correctamente
Repetición del lenguaje hablado: Correcto
Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj.
Lectura: correcta
GNOSIA: sin alteraciones
Praxis: eupraxia
Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace
correctamente
II. Comprensión numérica: normal
17. RESUMEN DEL CASO:
El paciente a los 2 años de edad sufrió un trauma
craneoencefálico en zona parietal izquierda. Desde
ese entonces ha venido padeciendo crisis
convulsivas con cefalea, nauseas y vómitos. Viene
tomando Fenobarbital desde los 2 años de edad
hasta fecha actual. A partir de los 15 años de edad
cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una
persona retraída y de pocos amigos, dejo de
practicar deportes a los 14 años de edad, sin
embargo, trata de llevarse bien con las personas y
compañeros de clases. Se encierra en su cuarto casi
todo el día, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.
18. Eje I
a. Epilepsia (G40.1)
b. sin retraso mental . Sin trastorno de la personalidad: rasgo evitativo
c. Miopía bilateral (H44.2)
Eje ll
Funcionamiento:
Calidad personal y supervivencia: 0 (ninguna disfunción)
Funcionamiento/interacción con la familia: 0 (sin disfunción)
Func. en otros desempeños y actividades (socialización): 1(disfunción
mínima)
Eje III
Factores Externos
Solo cuando deja de tomar el medicamento aparecen las crisis
convulsivas.