presentation of intenal medicine 2

1. Neoplasias
pulmonares
Medicina Interna II
Dra: Yadira Alvarez
Presentado por: Gustavo Avila
Samuel Villeda

2. Neoplasia
“Es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento
excede y no esta coordinado con el de los tejidos
normales, y persiste de la misma manera en exceso tras
cesar el estimulo que suscito el cambio.”-Willis

3. Nomenclatura
- Origen Mesenquimal
- Origen Epitelial
Benigno: se añade sufijo OMA a
célula original.
Maligno :carcinoma(karkinos-
cangrejo/oma-crecimiento) o
sarcoma(crecimiento de la carne)

4. Metaplasia
Displasia
Carcinoma in situ
Anaplasia

6. Factores Geográficos y ambientales
-Exposicion al sol
-Tabaquimo y alcohol
-Obesidad
-Geografia
-Microorganismos

7. Bases moleculares del cáncer
Que produce el Cáncer???
Daño
Genetico:Protooncogenes,oncogenes,genes de
reparacion del ADN.,Evasion apoptosis
Iniciadores
Promotores
Monoclonal

8. Carcinógenos
1.Quimicos
2.Radiacion
3.Virus y bacterias

10. Cancer de Pulmon
Principal causa de muerte
por cáncer
La edad de frecuencia
máxima 55-65a
29% de todas las muertes
por cáncer
Pronóstico en general
desfavorable.

11. 2008, 21.1 millones (18.3%)
mujeres fumaban vrs 24.8
millones (23.1%) hombres

12. Anatomía Patológica
El término cáncer de
pulmón se utiliza para los
tumores que surgen en el
epitelio respiratorio
Los
mesoteliomas, linfomas y
tumores del estroma
(sarcomas) son distintos
del cáncer pulmonar
epitelial.

13. Clasificación de la OMS
Carcinoma de células escamosas o epidermoide
Carcinoma microcítico
Adenocarcinoma :
Carcinoma de células grandes (o anaplásico de células
grandes).

14. Frecuencia, incidencia ajustada a la edad y
tasas de supervivencia de diferentes tipos histológicos de
cáncer de pulmón

15. Carcinoma
Células
Escamosas

16. Adenocarcinoma

17. Carcinoma Bronquioalveolar

18. SCLC

19. En general, los carcinomas En los cánceres no
microcíticos ya están microcíticos que no se
diseminados fuera de los han diseminado en el
límites en los que se podría momento de la
realizar la cirugía de
presentación
intención curativa en el
momento de la Tratamiento: curativo con
presentación cirugía o radioterapia.
Tratamiento: quimioterapia
aunada o no a radioterapia.

20. Etiología
Sustancias cancerígenas y
promotores tumorales
inhalados al fumar
cigarrillos
El riesgo se eleva unas 13
veces en los fumadores
activos y 1.5 veces por la
exposición pasiva al humo
de tabaco a largo plazo.
EPOC ,coronariopatia,CA
pulmon
Existe una relación dosis
respuesta "paquetes
diarios años")
Sexo femenino

21. Aspectos de Biologia y patogenia
molecular
Celulas de cancer de pulmon Los familiares en primer grado
han adquirido lesion de los pacientes con cáncer de
genetica pulmón tienen un exceso de
riesgo de dos a tres veces de
Oncogenes dominates e cáncer pulmonar o de otros
inactivacion de genes cánceres
supresores de tumores P450 (que metaboliza
Derivados de la nicotina son carcinógenos
cancerigenos Inhibidores de TK de
Mutacion en genes RB y EFFR(gefitinib o erlotinib)
p53 pueden causar cáncer VEGF:estimula
de pulmón. angiogenesis(bevacizumab)

22. Manifestaciones clínicas
El cáncer de pulmón da lugar
a signos y síntomas
producidos por
crecimiento local del tumor
Diseminacion linfatica
Diseminacion Hematogena
Sindrome paraneoplasico

23. 5 y 15% de los pacientes se detectan en fase .
El crecimiento central o endobronquial del tumor
primario puede producir
tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o
neumonitis posobstructiva (fiebre y tos
productiva).
El crecimiento periférico del tumor primario puede
dar lugar a
dolor por afección pleural o de la pared torácica,
tos, disnea de origen restrictivo

24. Diseminacion Regional
Obstruccion traqueal
Compresion del esofago
Paralisis nervio larigeo recurrente
Paralisis nervio frenico
Sindrome de Pancoast

25. Síndrome de CBH

26. Sindrome de la VCS

27. Se detectan metástasis extratorácicas en
>50% de los pacientes con carcinoma escamoso
80% de los pacientes con adenocarcinoma y carcinoma de
células grandes
> 95% de los pacientes con carcinoma microcítico.
Cerebrales con déficit neurológicos
Adrenal
Óseas
Médula ósea
Síndrome de compresión medular
Hepáticas
Metástasis ganglionares

28. Síndromes paraneoplásicos
• Frecuentes
• Pueden ser el signo de presentación o el primer signo
de recidiva.

29. Síndromes paraneoplásicos de
causa desconocida Síndromes endocrinos
Síntomas sistémicos de Hipercalcemia e hipofosfatemia
anorexia, caquexia, pérdida de por producción ectópica de PTH
o de péptidos relacionados con
peso ( 30% de los la PTH por los tumores
pacientes), fiebre y supresión epidermoides
de la inmunidad. Hiponatremia + SIADH por
carcinoma microcítico
Secreción ectópica de hormona
ACTH por carcinoma microcítico.
Puede producir hipokalemia

30. Síndromes esqueléticos y del Síndromes neurológico-
tejido conectivos miopáticos (1%)
Síndrome miasténico de Eaton-
Acropaquias en 30% de los Lambert
casos por carcinomas no
Alteraciones de la coagulación
macrocíticos
(1-8%
Osteoartropatía pulmonar a (síndrome de Trousseau);
hipertrófica en 1 a 10% de los
Endocarditis trombótica no
casos por adenocarcinomas bacteriana con embolias arteriales
con periostitis y acropaquias

31. Diagnóstico y estadificación
Diagnóstico precoz
Detección sistemática en personas asintomáticas de alto
riesgo mediante citología de esputo y Rx
varones
>45 años de edad que
Fumadores de 40 cigarrillos diarios
La TC espiral pulmonar con dosis bajas puede ser más
sensible en lo que se refiere a las lesiones periféricas.
Tasas de resultados positivos falsos son altas
25% presenta alteraciones
10% de ellas son cánceres

32. Diagnóstico histológico del cáncer
pulmonar
El tejido tumoral se obtiene mediante
biopsia bronquial por fibrobroncoscopia
biopsia ganglionar a través de una mediastinoscopia
biopsia percutánea de una adenopatía
punción-aspiración con aguja fina dirigida por
tomografía computadorizada (CT) de masas tumorales
torácicas o extratorácicas

33. Estadificación de los pacientes con
cáncer pulmonar
La consta de dos partes: Valoración de la
Estadio anatómico: resecabilidad
verifica su ubicación Valoración de la
Estadio fisiológico: Valora operabilidad
capacidad del paciente Depende de la función
para soportar los diversos cardiopulmonar.
tratamientos
antineoplásicos

34. Sistema internacional de estadificación de tumores,
ganglios y metástasis, en el cáncer pulmonar
El sistema TNM International Staging System se debe
utilizar en los casos de cáncer pulmonar no
Microcítico
Factores que evalúa
T (tamaño tumoral)
N (afección de ganglios linfáticos regionales) y
M (presencia o ausencia de metástasis a distancia)
diferentes estadios.

35. Sistema internacional de estadificación de
tumores, ganglios y
metástasis, en el cáncer pulmonar

36. American Joint Committee on Cancer

38. Cáncer pulmonar microcítico
Se clasifica en:
Carcinoma microcítico limitado : Carcinoma microcítico
Confinado a un hemitórax y a los avanzado
ganglios linfáticos regionales
Mediastínicos, hiliares Presente en 70% de
contralaterales y Por tanto, los ganglios
supraclaviculares por lo general linfáticos supraclaviculares
ipsolaterales
Presente en 30% de todos los El taponamiento cardíaco, el
pacientes con cáncer microcítico derrame pleural maligno y la
Afección del nn laríngeo afección parenquimatosa
recurrente y la obstrucción de la pulmonar bilateral por lo
vena cava superior considerados general se valoran como
enfermedad limitada. tumor avanzado.

39. Valoración de la resecabilidad y la
operabilidad
En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico son
contraindicaciones mayores para la cirugía curativa o la
administración de radioterapia sola las siguientes:
metástasis extratorácicas;
síndrome de la vena cava superior;
parálisis de cuerda vocal y nervio frénico;
derrame pleural maligno;
taponamiento cardíaco;
tumor situado a menos de 2 cm de la carina
metástasis en el pulmón contralateral;
tumor endobronquial bilateral
metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares;
metástasis ganglionares en el mediastino contralateral
afección del tronco principal de la arteria pulmonar.

40. Tratamiento

41. Tratamiento DE LOS CARCINOMAS
OCULTOS Y EN ESTADIO 0
Localizar lesión
fibrobroncoscopia
obtención seriada de cepillados
muestras de biopsia
Recomendaciones :
resección quirúrgica más conservadora,
permitiendo la extirpación del cáncer y la
conservación del parénquima pulmonar,
La supervivencia global a los cinco años de estos
cánceres ocultos es cercana a 60%.

42. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Densidad radiológica rodeada de 2 criterios radiográficos predicen
pulmón con ventilación normal, de naturaleza benigna de un nódulo
bordes circunscritos de 1 a 6 cm de pulmonar solitario:
diámetro, la ausencia de crecimiento a lo
Alrededor de 35% de todas estas largo de un período superior a
lesiones son malignas en el adulto, dos años
<1% son malignas en los pacientes no patrones característicos de
fumadores < 35 años de edad. calcificación.
Realizar resección para establecer en forma de un núcleo central
un diagnóstico histológico si hay: denso
antecedentes de tabaquismo presencia de múltiples focos
>35 años punteados,
lesión relativamente grande calcificación en "ojo de buey"
ausencia de calcificación (granuloma)
presencia de síntomas torácicos "palomitas de maíz"
(hamartoma) son muy
atelectasia sugerentes de que se trata de
neumonitis o adenopatía asociada una lesión benigna.

43. Evaluación de nódulo pulmonar

44. RADIOTERAPIA DE INTENCIÓN
CURATIVA
En pacientes que rechazan la intervención quirúrgica o que no parecen aptos
para la resección
No se consideran aptos para este tipo de radioterapia curativa a los pacientes
con
metástasis a distancia
ganglios linfáticos supraclaviculares positivos,
derrame pleural
afección cardíaca
La supervivencia media de los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico y
resecable limitado al tórax sometidos a radioterapia primaria con intención
curativa es inferior a un año.
6% de estos pacientes están vivos a los cinco años y curan con radioterapia sola.
Puede aumentar la calidad de vida y la supervivencia en los pacientes no
curados.
Complicación:
Neumonitis por radiación
disnea, fiebre y un infiltrado radiográfico correspondiente al campo tratado) se observa
en 5% de los casos.
Esofagitis aguda por radiación

45. TERAPÉUTICA DE COMBINACIÓN
CON FINES CURATIVOS
Utilizado en carcinomas del surco pulmonar superior que producen síndrome de
Pancoast
Quimioterapia con etopósido y cisplatino más radioterapia en la zona produce
Altas tasas de resecabilidad tumoral
Supervivencia a 4 años >50 por ciento.
Beneficios de mayor importancia clínica
quimioterapia a la radioterapia en la enfermedad localmente avanzada
Estadio IIIB y algunos casos en estadio IIIA), y cuando se
administra la quimioterapia preoperatoriamente como tratamiento neocoadyuvante en
el estadio IIIA.
En los casos de enfermedad en estadio IIIA, son posibles opciones terapéuticas
la
resección seguida de radioterapia y quimioterapia posquirúrgicas en los casos N2,
la quimioterapia neocoadyuvante seguida de resección quirúrgica, y la
Quimiorradioterapia neocoadyuvante seguida de resección.

46. Los derrames pleurales se
tratan con toracocentesis.
Si recidivan y son
sintomáticos, se utiliza
drenaje mediante tubo
torácico con administración
de doxiciclina intrapleural.
El tubo torácico se retira 24 a
48 h más tarde, una vez que el
drenaje ha disminuido
llamativamente (por lo
general hasta menos de 100
ml/24 h

47. QUIMIOTERAPIA
El promedio de supervivencia de pacientes expuestos a quimioterapia es de 9 a 10 meses
Tasa de supervivencia a un año es de 40%.
cisplatino
carboplatino
gemcitabine (Gemzar®)
vinorelbine (Navelbine®)
paclitaxel (Taxol)
docetaxel (Taxotere®)
pemetrexed (Alimta®) .
La quimioterapia debe incluir
paclitaxel más cisplatino o vinorrelbina más cisplatino.
Fármacos nuevos con actividad demostrada contra el cáncer pulmonar no
microcítico son
docetaxel, irinotecán y gemcitabina.

49. Adjuvant chemotherapy for stage II and IIIA
Cisplatin + Etoposide or Vinorelbine or Vinblastine or Vindesine Cisplatin 50 mg/m2 iv d1 and
8 q4w x 4 cycles, or
80 mg/m2 iv d1 q3w x 4 cycles, or
100 mg/m2 iv d1 q4w x 3-4 cycles, or
120 mg/m2 iv d1 q4w x 3 cycles
plus
Etoposide 100 mg/m2/d iv d1-3 q3-4w till completion of cisplatin, or
Vinorelbine 25-30 mg/m2 iv qw till completion of cisplatin, or
Vinblastine 4 mg/m2 iv qw d1-29, then q2w after d43 till completion of cisplatin, or
Vindesine 3 mg/m2 iv qw d1-29, then q2w after d43 till completion of cisplatin
Pignon JP et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative
Group. J Clin Oncol 2008; 26:3552
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

50. Cáncer pulmonar microcítico
La supervivencia media de los pacientes con cáncer de pulmón
tratado 6 a 17 semanas
En los pacientes tratados con quimioterapia combinada esta
cifra es de 40 a 70 semanas.
Tratamiento reservado a pacientes en
condiciones de caminar, sin antecedentes de quimioterapia o
radioterapia, sin más problemas médicos importantes, y con
función cardíaca, hepática, renal y de médula ósea adecuadas.
En todos los pacientes estos tratamientos deben ir
acompañados de un apoyo apropiado contra las complicaciones
infecciosas y hemorrágicas, y otras complicaciones médicas.

51. La combinación más utilizada es etopósido más cisplatino o carboplatino,
administrados cada tres semanas de forma ambulatoria y en cuatro a seis
ciclos.
Otros:
etopósido, cisplatino y paclitaxel
irinotecán y etopósido
Tratamiento de apoyo apropiado
tratamiento antiemético,
administración del íquido y emboladas de suero salino con cisplatino,
vigilancia de los recuentos sanguíneos y de la bioquímica sanguínea,
vigilancia de signos de sangrado o infección y, si es necesario,
administración de eritropoyetina y de factor estimulante de colonias), así como a
justar la quimioterapia según los recuentos de granulocitos mínimos.
La quimioterapia combinada inicial puede provocar una
granulocitopenia entre moderada e intensa <500 a 1 500/ l)
trombocitopenia (recuentos plaquetarios <50 000 a 100,000/ l).
Después de los cuatro a seis ciclos iniciales se debe volver a establecer el estadio del
cáncer

52. RADIOTERAPIA
Pacientes con metástasis cerebral en dosis altas (40
Gy)
Irradiación craneal profiláctica (prophylactic cranial
irradiation, PCI) a
disminuye desarrollo de metástasis cerebrales
Lesiones sintomáticas progresivas en el tórax o en
otras localizaciones críticas
si estas zonas no han recibido todavía radioterapia

53. Tratamiento COMBINADO
Etopósido más cisplatino y radioterapia torácica
simultánea que abarca sitios de enfermedad confirmada en
el tórax.
En pacientes con enfermedad limitada y una clase
funcional de cero a uno con buena función pulmonar inicial
Tasas de curación de
20 a 30% en los pacientes con enfermedad limitada
1 a 5% en aquéllos con enfermedad extendida.
Alivio de los síntomas relacionados con el tumor y mejoría
del estado funcional

54. Neoplasias pulmonares benignas
Representan <5% de todos los tumores
primarios
Adenomas bronquiales
Tumores epiteliales
Papilomas bronquiales, los pólipos
fibroepiteliales;
Tumores mesenquimatosos
Condromas, fibromas, lipomas, hemangiomas, le
iomiomas, seudolinfomas;
Tumores de origen mixto como
teratomas, endometriosis).
Carcinoides y hamartomas
El diagnóstico y el tratamiento primario
(cirugía) son básicamente idénticos en todas
estas neoplasias.

55. Metástasis pulmonares
Lugar frecuente de metástasis de tumores primarios
extrapulmonares.
Es posible extirpar con intención curativa múltiples
nódulos pulmonares si:
1. el paciente puede tolerar la resección pulmonar que se
contempla, 2)
2. el tumor primario ha sido tratado de forma definitiva y
con éxito (ausencia de enfermedad por más de un año
3. todas las metástasis conocidas quedan incluidas en la
resección pulmonar prevista.
.

56. PREVENCION

57. Caso Clínico
Samuel Villeda Bojorque
Gustavo Avila

58. Nombre: A.R
Edad: 64 años
Profesión: Motorista de tractores
Procedencia: Tegucigalpa, Francisco Morazán

59. Paciente masculino de 64 años de edad con antecedentes
de hipertensión arterial controlada, que se presenta a este
centro hospitalario por referir dolor en el hombro izquierdo
de inicio progresivo con incapacidad y limitaciones para
realizar movimientos en el miembro superior izquierdo de 15
días de evolución , el cual a sido atenuado con
ibuprofeno(500mg), concomitantemente presenta tos con
expectoración blanquecina de 28 días de evolución, sin
fiebre, con adinamia e hiporexia, con antecedentes de
tabaquismo y una perdida de peso de 10lbs en estos 28 días.

60. Antecedentes personales patológicos:
Hipertensión arterial crónica de hace 8 años de evolución
tratada con enalapril 20mg VO c/12h con apego al tx.
Ultima cita fue hace 15 días
Antecedentes personales no patológicos:
Px refiere tener habito de tabaquismo por 14 años , 3
cajetillas al día, abandonado hace 15 años.
Alcoholismo por 18 años, que refiere que bebía hasta
embriagarse con bebida tipo cerveza

61. Antecedentes familiares patológicos:
Hermano con DM tipo 2

62. Exploración física
Apariencia general:
Paciente masculino cursando en la sexta década de la
vida, vestido con ropa intrahospitalaria, lucido,
orientado, el cual concuerda su edad real con su edad
cronológica, de biotipo asténico y colaborador.

63. Signos vitales:
FC: 85 lpm, FR: 17 x min, Pulso: 85 por min,
PA: 140/90mmhg, T: 37 C
Cabeza, ojos, nariz, boca, oídos, cuello: No se encuentran
alteraciones ni masas palpables.
Tórax: simétrico, con buena expansibilidad, sin presencia de
lesión y sin presencia de masas palpables tanto en región
anterior y posterior del tórax

64. Pulmones: murmullo vesicular presente, no sibilancias, se
ausculta estertores bilaterales en bases pulmonares
Corazón: ritmo regular, no taquicardico ni bradicardico, sin
presencia de soplos.
Abdomen: simétrico, no abdomen globoso, blando y
reductible, con ruidos intestinales presentes 4Rxmin, no
viseromegalia, sin presencia de onda ascitica.

65. Extremidades: extremidades superiores e inferiores
simétricas sin presencia de edema, con dolor a la palpación
profunda en región posterior supra escapular del hombro
izquierdo.
Neurológico: sin alteraciones

66. Se procede a tomarle exámenes:
Hemograma
Química sanguínea
General de orina
EKG
Placa de Tórax

67. Hemograma
Monocitosis (15.4)(2-8)
Linfocitopenia (23.7) (25-40)

68. Química Sanguínea
Ck total (352) (0-171)
Hiponatremia (134) (136-145)
Hipocloremia (96) (98-107)

69. Examen General de Orina

70. Placa de Tórax

71. Marcha Diagnostica
1) Punto de partida:
Tos

72. 2) Signos Subjetivos y Objetivos de la
Historias
Subjetivos:
Dolor irradiado a hombro izquierdo, adinamia, hiporexia
Objetivos:
Tos, perdida de peso de 10lbs en 28 días, estertores
bilaterales

73. 3) Evolución
Aguda ( - de 30 días )

74. 4) Características del síntoma
principal
Tos:
Expectoración blanquecina
Sin predomino de horario
Sin atenuantes ni agravantes
Duración de 28 días

75. 5) Síntomas y Signos que acompañan
al síntoma principal:
Tos:
Dolor referido al hombro izquierdo
Limitación para realizar movimiento con el brazo
izquierdo
Adinamia
hiporexia
Perdida de peso (10lbs)

76. 6)Antecedentes de importancia
Antecedentes personales patológicos:
Hipertensión arterial crónica de hace 8 años de evolución tratada con enalapril 20mg
VO c/12h con apego al tx.
Antecedentes personales no patológicos:
Px refiere tener habito de tabaquismo por 14 años , 3 cajetillas al día, abandonado hace
15 años.
Alcoholismo por 18 años, que refiere que bebía hasta embriagarse con bebida tipo
cerveza
Antecedentes familiares patológicos:
Hermano con DM tipo 2

77. 7) Exámenes de laboratorio
A) Exámenes existentes:
Hemograma: monocitosis 15.4% (2-8%), Linfocitopenia
23.7% (25-40), resto normal.
Química sanguínea: CK total 352 U/L (0-171),
Hiponatremia Na 134 mmol/L (136-145), K 3.70 mmol/L
(3.50-5.10), Hipocloremia Cloro 96 mEq/L (98-107),
Calcio 10.58 mg/dL (8.80-10.60)

78. Examen de orina: Sin alteraciones
Radiografía de tórax: proyección postero anterior, inspirado y
penetrado, con retracción de la tráquea hacia el lado
izquierdo, sin presencia de lesión ósea ni de partes blandas, con
parénquima pulmonar con imagen subjetiva de masa en
hemitorax izquierdo
EKG: ritmo sinusal, con hipertrofia del ventrículo izquierdo
Exámenes a solicitar:
Cultivo de secreciones
TC
Marcadores tumorales
Espirometria
Broncoscopia
Biopsia por puncion dirigida por TC

79. 8) Diagnósticos diferenciales
Cultivo de secreciones
TC
Marcadores tumorales
Espirometria
Broncoscopia
Biopsia por puncion dirigida por
TC
Fibromialgia
Bursitis subacromial
EPOC
Tuberculosis pulmonar
Síndrome de Pancoast-Tobias
Neoplasia Epidermoide de pulmón
Adenocarcionoma de pulmón

80. Porque

84. 9) Diagnostico Final
1) Cáncer de pulmón de tipo epidermoide T2N1MO
(células escamosas)
2) HVI
3) Monocitosis
4) Linfocitopenia
5) Hiponatremia
6) Hipocloremia
7) Hipertensión arterial tipo I

85. Tratamiento
1) Lobectomía
2) Radioterapia 30-40 Gy de 2 a 4 semanas,sesiones de
40 a 50 min (1-5)
3)ASA 100 mg VO cada día
4) Enalapril 20mg VO c/12 h

87. GRACIAS