Rehabilitación de lesiones tendinosas de la mano

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Rehabilitación de las lesiones
tendinosas traumáticas de la mano
A. Brunon-Martinez, M. Romain, J.-L. Roux
La rehabilitación de las lesiones tendinosas es difícil, porque debe asegurar la formación
de una cicatriz sólida y, al mismo tiempo, preservar las capacidades de deslizamiento de
las estructuras anatómicas. El éxito del tratamiento depende del seguimiento diario, de la
experiencia del médico rehabilitador y de un amplio conocimiento de las características
anatómicas y biomecánicas del sistema digital. El tratamiento de la lesión de los
tendones flexores es más complejo debido al riesgo de adherencias y de rupturas. A
menos que exista una contraindicación expresa, la «movilización precoz controlada» es
la base de la rehabilitación. La mejora de las técnicas quirúrgicas ha hecho posible el
trabajo activo cada vez más precoz de los tendones reparados. Los protocolos de
rehabilitación han aumentado en número, y en su mayoría incluyen movilización pasiva
y activa de forma conjunta, pero aún no se ha podido determinar científicamente la
eficacia real de una y otra en el ser humano. Así pues, la elección del método terapéutico
depende de la decisión del equipo quirúrgico y de rehabilitación en función del tipo de
lesión, de la técnica de sutura, de la cooperación del paciente y de la experiencia de los
terapeutas. Las lesiones de los tendones extensores suelen ser más simple de tratar, ya
que las complicaciones son menos frecuentes. Sin embargo, pueden provocar un déficit
de flexión con secuelas funcionales considerables, sobre todo cuando se acompañan de
otras lesiones. Al igual que en los flexores, la movilización precoz controlada (activa o
pasiva) ha permitido mejorar la calidad de los resultados en las lesiones proximales (de
las zonas 4 a 8). La inmovilización inicial conserva su indicación en las lesiones más
distales, ya que el riesgo principal es la pérdida de isometría de las tres bandeletas de
extensión y su consecuencia, las deformaciones en «ojal» o en «cuello de cisne». La
movilización se difiere 3 semanas para las lesiones de la bandeleta mediana (zona 3) y
6 semanas para las de las bandeletas laterales (zonas 1 y 2).
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Palabras Clave: Mano; Traumatismo del tendón; Intervenciones ortopédicas;
Rehabilitación y readaptación; Recuperación funcional; Ortesis
Plan
¶ Introducción 1
¶ Sistema flexor 2
Reseña anatómica 2
Reseña fisiológica 2
Principios quirúrgicos de las reparaciones tendinosas 4
Rehabilitación 5
Evaluación de los resultados 10
¶ Sistema extensor 12
Reseña anatomofisiológica 12
Principios de la conducta terapéutica 13
Tratamiento en función de la topografía de la lesión 13
Evaluación 17
¶ Conclusión 17
■ Introducción
La rehabilitación de las lesiones tendinosas es un reto
para el terapeuta, ya que se deben sortear dos escollos: la
insuficiencia de la movilización y el exceso de la misma.
Lo primero genera adherencias y lo segundo, rupturas.
Abandonada al principio porque se pensó que estaba
destinada a fracasar, la reparación precoz de las heridas
tendinosas permite ahora esperar la recuperación fun-cional
en un período de 2-3 meses en la mayoría de los
casos. La mejora de las técnicas quirúrgicas y de rehabi-litación
en su conjunto, confirmada por un mayor
conocimiento de la biomecánica y de los mecanismos
de cicatrización, ha permitido tal progreso [1-3]. En las
dos últimas décadas se han publicado numerosos proto-colos
de rehabilitación, sobre todo para los flexores, sin
que hasta el momento ninguno haya podido demostrar
científicamente su superioridad [4, 5].
Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano
■ Sistema flexor
Reseña anatómica
Músculos
La flexión de las articulaciones metacarpofalángicas
(MF) depende de los músculos intrínsecos (interóseos,
lumbricales, flexor corto del pulgar).
La flexión de las interfalángicas proximales (IFP) y
distales (IFD) de los dedos largos responde a la acción de
dos músculos extrínsecos:
• el flexor profundo de los dedos (FP) (antes flexor
común profundo) flexiona la falange distal
(3.a falange). Está situado en el plano profundo de la
celda anterior del antebrazo y se inserta en el cúbito
y en la membrana interósea. Está formado por dos
cuerpos musculares: el más delgado acciona la flexión
independiente de la falange distal del índice; el más
grueso, situado en sentido cubital, acciona la flexión
de los dedos cubitales y, en el tercio distal del ante-brazo,
se divide en varios tendones que se anastomo-san
entre sí, hecho que explica la falta de
independencia de la flexión de la 3.a falange en los
dedos cubitales. El conjunto de estos tendones,
asociado al flexor del índice, atraviesa el túnel car-piano
en dirección a los dedos correspondientes, para
insertarse por último en la base de la 3.a falange. La
inervación del FP depende del nervio mediano para
los dedos 2.° y 3.°, y del nervio cubital para los dedos
4.° y 5.°;
• el flexor superficial de los dedos (FS) (antes flexor
común superficial) actúa sobre la 2.a falange. En su
porción inicial está formado por tres fascículos: uno
en el epicóndilo medial, el segundo en el cúbito y el
tercero en el radio. Los dos últimos están unidos por
un arco fibroso. Se separan en cuatro cuerpos muscu-lares,
uno para cada dedo, y cada uno de ellos origina
un tendón que se dirige hacia el centro del antebrazo.
En el túnel carpiano vuelven a juntarse en dos capas:
una superficial que contiene los flexores de los dedos
3.° y 4.°, y otra profunda que corresponde a los de los
dedos 2.° y 5.°. Cabe señalar que el tamaño del
tendón del 5.° dedo es sumamente variable y que, en
algunos casos, puede faltar. Cada tendón se inserta en
la base de la 2.a falange después de dividirse en dos
lengüetas (quiasma de Camper), entre las que pasa el
FP. Su inervación depende del mediano.
La flexión de la falange del pulgar depende del flexor
largo del pulgar (FLP). Este tendón nace en la cara
anterior del radio y en la membrana interósea, y pronto
emite una prolongación que atraviesa el túnel carpiano,
pasa entre los sesamoideos y termina en la base de la
2.a falange. Está inervado por el mediano. Hay que saber
que más del 25% de la población tiene una anastomosis
entre el FLP y el FP del 2.° dedo (anastomosis de Lin-burg)
[6, 7].
Poleas [8, 9]
Las poleas son bandas fibrosas transversales u oblicuas
que refuerzan el surco digital en su parte anterior.
Existen cinco poleas arciformes (A1-A5) situadas por
delante de las falanges, y tres poleas cruciformes (C1-
C3) constituidas por fibras que se entrecruzan por
delante de las articulaciones. En el pulgar sólo se
observan dos poleas arciformes: A1 en la MF y A2 en la
interfalángica (IF). Entre ambas se dispone una polea
oblicua que cubre la 1.a falange.
Tienen dos acciones fundamentales: una trófica, pues
las bandas vasculares o vincula tendinum (los vasos
nutricios procedentes de las arterias colaterales) ingresan
a la altura de las poleas cruciformes, y otra mecánica de
sostén de los tendones que están en contacto con el
esqueleto, con el fin de que conserven su acción sobre
Figura 1. Zonas topográ-ficas
de los flexores.
cada falange, sea cual sea la posición de ésta (función
notable, sobre todo, de las poleas diafisarias A2 y A4).
Vainas sinoviales
Las vainas sinoviales también cumplen una función
doble. Favorecen el deslizamiento de los tendones sobre
los tejidos adyacentes en las zonas en que los tendones
soportan fuerzas de rozamiento muy intensas y además
cumplen una función de nutrición en las zonas menos
vascularizadas. Constan de varios compartimentos:
• la vaina sinovial cubital rodea los tendones flexores
superficiales y profundos de los tres últimos dedos en
la región palmar. Comienza un poco por encima del
ligamento anular del carpo y se prolonga hasta la
punta del 5.° dedo;
• la vaina sinovial radial envuelve el tendón FLP en su
trayecto por el túnel carpiano y se prolonga hacia la
palma de la mano;
• las vainas sinoviales digitales se extienden desde las
MF hasta las bases de las IFD. Las del pulgar y el
meñique son una prolongación de las vainas radial y
cubital.
Zonas topográficas
En 1961, Verdan y Michon [10] dividieron el trayecto
de los tendones flexores en cinco zonas topográficas, y
esta clasificación fue adoptada más tarde por la Federa-ción
Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano
(IFSSH) (Fig. 1).
La zona 1 corresponde a la parte distal del conducto
digital después de la inserción del FS y sólo contiene la
terminación del FP hasta su inserción en la 3.a falange.
La zona 2 se extiende desde el pliegue palmar distal, que
es la entrada del conducto digital, hasta el centro de la
2.a falange. Es la antigua no man’s land de Bunnel,
denominada así por las dificultades que presenta la
reparación tendinosa en esa zona, ya que el tendón se
encuentra apretado en el túnel osteofibroso. La zona
3 corresponde a la palma de la mano, la zona 4 al
trayecto del túnel carpiano y la zona 5 a la parte distal
del antebrazo, donde se forma la unión musculotendi-nosa.
En las zonas 3, 4 y 5, el tendón está ricamente
vascularizado y la cicatrización es más fácil.
Las zonas atravesadas por el FLP van precedidas de la
letra T (thumb: pulgar): T1, T2 y T3.
Reseña fisiológica
El avance de los conocimientos sobre la irrigación y
la fisiología de la cicatrización tendinosa permitió
mejorar las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación con
el fin de facilitar la reparación y alcanzar una recupera-ción
funcional de buena calidad. Sin embargo, todavía
persisten muchos interrogantes, en especial sobre la
2 Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10
biología celular de los tendones, cuyo esclarecimiento
probablemente permitirá abrir nuevas vías terapéuticas.
Nutrición
La nutrición tendinosa depende de una contribución
doble: vascular y sinovial.
Contribución vascular
En las zonas extrasinoviales, la vascularización está a
cargo de los vasos de la unión musculotendinosa en la
parte proximal y de la unión osteotendinosa en la parte
distal. Entre esos extremos, fuera de las zonas sinoviales,
el tendón se encuentra rodeado por un tejido conjun-tivo
laxo, denominado paratendón, por el que pasan los
vasos. Dicho tejido está dotado de una plasticidad que
le permite acompañar los movimientos tendinosos.
En el túnel carpiano, el paratendón es sustituido por
una vaina sinovial de dos hojas, el mesotendón, por el
que pasa una fina red capilar que asegura una vascula-rización
relativamente uniforme.
En cambio, la distribución vascular no es uniforme en
el surco digital, y esto explica la fragilidad de algunas
zonas menos irrigadas [11, 12]. La contribución extrínseca
se reparte de forma segmentaria por las cintillas vascu-lares
o vincula tendinum, verdaderos tractos tendidos
entre el esqueleto y la cara dorsal de los tendones, de
los cuales existen uno corto y otro largo para cada
tendón. Hay que saber que el vinculum largo del FP es
la prolongación del vinculum corto del FS, y que la
resección de este último provoca una desvascularización
del FP. La distribución por dentro del tendón privilegia
la región dorsal a expensas de la palmar, una zona de
presión casi avascular. En el FS, la zona correspondiente
a la 1.a falange, debajo de la polea A2, está poco vascu-larizada.
El FP presenta dos zonas avasculares: en la
falange distal debajo de A2 y en la 2.a falange debajo de
A4.
Contribución sinovial
En numerosos trabajos se estableció la existencia de
una contribución nutritiva por el líquido sinovial
presente en la vaina [13-16]. Según Weber [17], la presión
del líquido sinovial varía gracias a los movimientos
digitales, que por efecto de bomba perfunde el tendón.
Este mecanismo sería especialmente activo en las super-ficies
avasculares de deslizamiento. Esta teoría se
encuentra a favor del cierre de la vaina y de la movili-zación
tendinosa.
El líquido sinovial también desempeña una función
mecánica de lubricación tendinosa.
Cicatrización
Fases de la cicatrización tendinosa
Al igual que en la piel, la cicatrización tendinosa
tiene tres fases [18, 19]:
• una fase inflamatoria inicial de alrededor de 1 semana
de duración, que corresponde a la limpieza de la
herida por las células de la inflamación. Los fibroblas-tos
que proceden de los tejidos adyacentes invaden la
sutura y fagocitan los detritos celulares. En esta fase,
la resistencia del tendón depende básicamente de la
solidez de la sutura;
• una fase de reparación activa de alrededor de 3 sema-nas
de duración, que corresponde a la formación de
fibras de colágeno de tipo I, al principio no orienta-das,
sobre las que se depositan las células epitendino-sas;
• una fase de remodelación que comienza a finales del
primer mes y en cuyo transcurso el proceso de proli-feración
celular se atenúa a favor de un aumento de
la solidez de la sutura, gracias a que las fibras de
colágeno se orientan en la dirección del tendón. Este
fenómeno persiste hasta el 4.° mes.
Mecanismo de cicatrización tendinosa: modos
extrínseco e intrínseco
De forma progresiva, se estableció que la reparación
tendinosa se basaba en dos mecanismos:
• una cicatrización extrínseca: durante mucho tiempo
se consideró como la única posibilidad de reparación
del tendón [20, 21]; «un tendón debe pegarse o morir»
afirmaba Leriche, sentencia que después retomó
Bunnel. Corresponde a una invasión conjuntivovas-cular
de vecindad con colonización fibroblástica
generadora de adherencias peritendinosas. Produce
una cicatrización sólida, pero mecánicamente resulta
ineficaz, pues acarrea una pérdida del deslizamiento
tendinoso;
• una cicatrización intrínseca: a partir de los años
setenta, en diversos trabajos experimentales [11, 14-16]
se demostró la capacidad del tendón para cicatrizar
sin ayuda externa, es decir, sin producir adherencias.
Éste es el modo ideal de cicatrización. Su mecanismo
biológico íntimo no se conoce bien. Al parecer, las
células tendinosas, en primer lugar los epitenocitos y
más tarde los endotenocitos, invaden la sutura y
también elaboran fibras de colágeno de tipo I. Se
forma una neovascularización y, alrededor de la
12.a semana, las fibras de colágeno están bien orien-tadas
y maduras [22].
Ambos modos de cicatrización se distinguen sobre
todo por el origen de los fibroblastos: extratendinoso
para uno e intratendinoso para el otro.
Factores que influyen en la cicatrización
Es preciso conocerlos con el fin de privilegiar las
técnicas quirúrgicas y de rehabilitación que favorezcan
la cicatrización intrínseca.
“ Para recordar
Clasificación de Verdan y Michon.
Zona 1: terminación del FP
Zona 2: conducto digital
Zona 3: palma de la mano
Zona 4: trayecto del túnel carpiano
Zona 5: unión musculotendinosa
“ Punto importante
La nutrición tendinosa tiene un origen doble,
vascular y sinovial, y su distribución varía en
función de las zonas anatómicas.
La cicatrización extrínseca y la cicatrización
intrínseca se desarrollan de manera simultánea,
pero el modo extrínseco es el que predomina
espontáneamente.

Hay que recordar que [3]:
• una lesión del tendón y de su vaina, o el desarrollo
de una isquemia debido al traumatismo inicial o a la
reparación quirúrgica, disminuye las capacidades de
reparación autónoma del tendón y favorece el pro-ceso
extrínseco;
• una ruptura de la vaina sinovial permite la irrupción
del tejido de granulación y de los tenocitos de los
tejidos adyacentes en la zona de la lesión, favore-ciendo
de este modo la formación de adherencias;
• la inmovilización del tendón lesionado modifica la
estructura biológica del mismo y provoca su atrofia,
facilitando la colonización fibroblástica externa. Por
el contrario, a distancia de la fase inflamatoria inicial,
la movilización repetida de la lesión estimula la
proliferación de los tenocitos [23] y el modelado de la
cicatriz, lo que favorece el deslizamiento de la zona
de sutura [3, 24]. En distintos estudios se ha demos-trado
el efecto positivo de la movilización tendinosa
sobre la calidad y la rapidez de la cicatrización, tanto
en el animal [25-27] como en la clínica [28].
Perspectivas terapéuticas
Perspectivas respecto a los factores físicos.
• Con el propósito de reducir la formación de adheren-cias,
se estudiaron numerosos agentes de desliza-miento
depositados alrededor de la sutura. Las
películas de silicona, de polietileno o de politetrafluo-retileno
expandido se han revelado más bien nefastas
al perturbar la cicatrización y comportarse como
cuerpos extraños. Existe también un gel de proteoglu-cano
absorbible que, dispuesto alrededor de la sutura,
permite aislarla y lubricarla. Para algunos autores, los
resultados clínicos son interesantes [29, 30], pero para
otros carecen de interés [31, 32].
• Las técnicas de estimulación externa con ultrasoni-dos
[33, 34] o campos electromagnéticos [35, 36] también
arrojan resultados contradictorios.
• En un trabajo experimental de Fujita [37] se demostró
que una corriente eléctrica continua de bajo amperaje
ejercería un efecto positivo sobre la cicatrización
tendinosa a partir de la estimulación de la síntesis del
colágeno.
Perspectivas respecto a los factores químicos. Los
antiinflamatorios por vía oral o local [38-40] han arrojado
algunos resultados experimentales interesantes, pero aún
no se han demostrado en el ser humano mediante
estudios controlados. Varios trabajos en el animal [41, 42]
revelan que la aplicación local de ácido hialurónico
mejoraría la calidad de la cicatrización tendinosa y
limitaría la formación de adherencias. Sin embargo, este
método no se mostró eficaz en el estudio controlado de
Hadberg [43].
Perspectivas respecto a los factores biológicos y a
la terapia génica. Es indudable que los mayores avan-ces
se esperan en este campo. La investigación se dirige
ahora hacia la exploración de la función de algunas
sustancias bioquímicas, sobre todo de los factores de
crecimiento (factor de crecimiento transformante
[TGF]-b) o de las citocinas (factor de crecimiento tipo
insulina [IGF]-1) en la regeneración de los tendones [44,
45]. A lo largo de la cicatrización, los más activos
inicialmente son los epitenocitos y las células de la
vaina sinovial, mientras que los endotenocitos aparecen
de forma tardía. Ahora bien, mediante cultivos de
células tendinosas del perro, Fujita [46] ha probado que
el colágeno elaborado por los endotenocitos produce
una cicatrización de mejor calidad que la de los epite-nocitos
de la vaina sinovial. Asimismo, algunos equipos
investigan la posible utilidad de la terapia génica en este
campo [47, 48]. Cabe esperar la posibilidad de detectar el
desarrollo de los elementos celulares más activos.
Principios quirúrgicos
de las reparaciones tendinosas
Hasta mediados de los años sesenta, las suturas
primarias iban seguidas de inmovilización, pero los
resultados eran generalmente malos. Por eso se reco-mendaba
no reparar de entrada una lesión de los
flexores en el surco digital, sino más bien efectuar una
cirugía secundaria mediante injerto [49]. La movilización
pasiva permitió mejorar de forma espectacular los
resultados funcionales de las suturas primarias. Desde
entonces, las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación
han avanzado de manera conjunta, permitiendo una
movilización precoz y cada vez mayor en términos de
recorrido y de tensión del tendón suturado. Sin
embargo, es una intervención difícil, sobre todo en la
zona 2, ya que la reparación se realiza en un túnel
osteofibroso inextensible, donde la menor adherencia
pone en peligro el resultado, y también en un tendón
mal vascularizado, es decir, más expuesto a las rupturas
que el de las otras zonas. La reparación debe responder
a principios estrictos [50]: ha de ser lo menos agresiva
posible, los extremos tendinosos se deben manipular
con precaución y con instrumentos adecuados, la
hemostasia ha de ser perfecta, la sutura tendinosa no
debe ser isquemiante y debe tener la mejor relación
entre solidez y volumen.
Suturas
Sutura del tendón
Se han descrito numerosas suturas. Entre ellas hay
dos muy empleadas:
• el punto de Tsuge [51] consiste en un punto central de
dos hebras sobre un bucle a cada lado de la sección.
Aunque simple y rápida de hacer, es frágil y no
permite la movilización activa inmediata. En este
sentido, según los trabajos de Schuind [52], la flexión
activa de un dedo exige una fuerza de tracción de
35 N. Además, es preciso mencionar que estas medi-ciones,
efectuadas en la muñeca con motivo de
intervenciones por un síndrome del túnel carpiano,
no tienen en cuenta la resistencia creada por la sutura
y el edema postoperatorio;
• el de Kirchmayr-Kessler es un punto en marco que se
apoya sobre dos bucles. Sus numerosas variantes
(Tajima, Strickland, Kleinert) son más sólidas (ruptura
entre 14-29 N según los estudios) [53, 54], pero todavía
demasiado frágiles como para permitir una moviliza-ción
activa inmediata, a menos que ésta se efectúe
con suma prudencia.
Estos puntos se completan con una sutura continua
epitendinosa que empareja la tenorrafia, se opone a la
invasión por el tejido conjuntivo adyacente y, sobre
todo, refuerza la resistencia mecánica de la
reparación [55].
La tendencia actual es la sutura central con cuatro,
seis e incluso ocho hebras. Ésta se completa siempre con
una sutura continua, cuya resistencia a la ruptura es de
unos 60 N [53, 54, 56, 57], lo cual hace posible la inmovi-lización
activa inmediata [5, 55].
Silfverskiöld [58] usa una sutura continua epitendinosa
a la manera de un punto de cruz (cross-stitch), que ante
la tracción se comporta como un dedil japonés. Se ha
calculado que su resistencia a la ruptura es de 66 N.
Con el fin de limitar el volumen de la reparación sin
dejar de aumentar la solidez, algunos equipos decidieron
emplear sistemas metálicos. La dificultad consiste en
llegar a alojar un cuerpo extraño dentro de un tendón
sin alterar la capacidad de deslizamiento de éste, sobre
todo durante el paso por las poleas. El nuevo sistema
Tenofix es muy prometedor, en especial en la zona
2 [59], pues conciliaría mejor la solidez, la colocación
atraumática y el volumen.

En las lesiones de la zona 1, donde sólo está afectado
el FP, el muñón distal suele ser demasiado corto como
para permitir una sutura clásica sólida. En este caso se
usa la técnica del pull-out. Consiste en suturar sólida-mente
la parte proximal con un lazo [60, 61] o una
fijación con ancla [62-64] o barb-wire [65], y hacer salir el
hilo o el alambre por la punta del dedo. El hilo se
bloquea entonces con un botón o un plomo de pesca
sobre la uña o la pulpa digital. Así, la fuerza de tracción
se transmite directamente desde la parte proximal del
tendón hasta el bloqueo externo, eludiendo la zona de
sección. Este montaje es muy sólido y permite una
movilización activa inmediata sin riesgo.
Sutura de la vaina
Sería útil para restaurar el efecto de bomba sinovial,
que favorece la cicatrización. Sin embargo, el beneficio
efectivo de este procedimiento no ha sido demostrado.
La conducta quirúrgica actual es reparar la vaina sólo
cuando la lesión se preste a ello, pero no hacerlo en
presencia de un daño considerable que requeriría dema-siado
material de sutura. Para reemplazar la vaina se
han probado también diferentes materiales autogénicos
o sintéticos, pero hasta ahora ninguno ha conseguido
demostrar su utilidad real.
Injertos [5, 66]
La realización de entrada de injertos de urgencia y en
un solo tiempo, que para algunas zonas se recomenda-ban
en lugar de la sutura simple, se han dejado de
emplear. Ahora sólo se indican los injertos de necesidad
en algunos casos difíciles. De manera excepcional, el
injerto puede efectuarse en una etapa si las poleas están
intactas y si los tejidos adyacentes son de buena calidad,
es decir, en los grados 1 y 2 de la aún vigente clasifica-ción
de Boyes [67]. Cuando la fibrosis cicatrizal, la
reconstrucción de las poleas o las intervenciones ante-riores
(grados 3-5 de Boyes) imponen un injerto en dos
tiempos, el método de Hunter [68] se usa de manera casi
unánime.
• En el primer tiempo quirúrgico se prepara el trayecto
del futuro injerto, se reconstruyen las poleas que
faltan y se efectúa la sutura proximal del injerto, en
general el palmar menor que se deja en espera [69], y
por último se coloca en el trayecto tendinoso una
varilla de Hunter, que es una especie de tendón
artificial provisional de elastómero de silicona. Su
extremo se fija a la punta del dedo y su parte proxi-mal
se deja libre a la altura de la muñeca.
• Entre los dos tiempos, la varilla se rodea progresiva-mente
de un tejido cicatrizal liso y continuo, creando
una neovaina serosa muy útil para el deslizamiento
ulterior del tendón. Las poleas fibrosas y la sutura
tendinosa proximal cicatrizan, mientras que la reha-bilitación
mantiene la flexibilidad de la cadena digital
y moviliza la varilla de Hunter en su trayecto, lo cual
facilita la formación de la neovaina.
• Durante el segundo tiempo quirúrgico, que se efectúa
a los 2 meses, se lleva el injerto hacia el trayecto
preparado por la varilla de silicona, a la que sustituye,
y se amarra sólidamente al extremo distal.
La varilla de Hunter se comporta como una verdadera
prótesis activa [70]. Después de una fijación proximal y
distal sólida, sólo se practica el primer tiempo. La
varilla, que de ese modo permite la flexión activa del
dedo, se deja en su lugar mientras funcione. En caso de
necesidad, en general por ruptura, se practica el segundo
tiempo.
Rehabilitación
En este apartado sólo se analizará la rehabilitación de
las suturas, mientras que la de los injertos se estudiará
junto con las complicaciones, de las que representan la
indicación principal. El objetivo es lograr una cicatriza-ción
tendinosa sólida y libre de adherencias al final del
2.° mes.
Existen diferentes métodos de rehabilitación y cada
uno tiene sus propias indicaciones (Cuadro I).
Inmovilización
Este protocolo sólo se emplea en los casos en que el
paciente no puede participar en las otras técnicas de
rehabilitación: niño de corta edad, enfermo psiquiátrico,
carencia de una infraestructura apta para la
rehabilitación.
La muñeca se inmoviliza en semiflexión y las MF en
flexión a 60°, mientras que las IF se colocan en exten-sión
casi total. Esto permite mantener los tendones
flexores en posición de relajación, o sea, protegidos, y
evitar la rigidez de las IF en flexión. Las prótesis se dejan
durante 4 semanas y, a continuación, comienza la
movilización pasiva y activa.
Los resultados suelen ser insuficientes, porque durante
el período de inmovilización se forman adherencias que
a menudo requieren una tenólisis secundaria.
Movilización
Principios
Los objetivos son movilizar el tendón suturado sobre
las estructuras anatómicas fijas que lo rodean y movili-zar
un tendón sobre otro.
La tendencia actual es la sutura central con varias
hebras, reforzada con una sutura continua
epitendinosa, lo cual, gracias a sus cualidades
mecánicas, permite una movilización activa cada
vez más precoz.
Cuadro I.
Indicaciones principales de los protocolos de rehabilitación.
Tipo de
Indicaciones
rehabilitación
Inmovilización Niños de muy corta edad, enfermos psi-quiátricos,
carencia de una infraestructura
de rehabilitación
Movilización pa-siva
de tipo Duran
Niños de 3-7 años, pacientes que cooperan
poco, lesiones complejas: lesiones asocia-das
de los extensores, fracturas digitales,
grandes daños tisulares
Movilización
activa-pasiva de
tipo Kleinert
Niños de más de 7 años y adultos, pacien-tes
que cooperan, lesiones simples, equipo
de rehabilitación con experiencia
Movilización
activa precoz
(MAP)
Niños de más de 7 años y adultos, pacien-tes
que cooperan, lesiones simples, equipo
de rehabilitación con experiencia. Sutura
tendinosa sólida, dedo flexible
Los injertos se reservan para los fracasos de las
suturas primarias. La técnica de Hunter en dos
tiempos se usa de forma unánime.

Desde los trabajos de Gelbermann [25, 71], de Kubo-ta
[26] y de Strickland [28], la movilización postoperatoria
precoz demostró ser mejor que la inmovilización posto-peratoria
en términos de calidad de la cicatrización
tendinosa, de recuperación del recorrido y de disminu-ción
de las adherencias. Además, los cirujanos han
creado técnicas de sutura tendinosa cada vez más
sólidas, con el objetivo de permitir que los médicos
rehabilitadores trabajen sobre el tendón reparado lo más
pronto posible. Sin embargo, la forma de movilización
(pasiva o activa) y su graduación (intensidad de la
tensión del tendón) son aún imprecisas, a pesar de los
numerosos estudios in vitro e in vivo [72]. Por eso, la
selección de las prótesis y de la técnica de rehabilitación
no es un procedimiento fijo. Se basa en el conocimiento
de la técnica quirúrgica empleada y en la experiencia
del equipo de rehabilitación.
Recorrido tendinoso. La lógica indica que, cuanto
mayor es el desplazamiento, menos adherencias se
forman. También resulta lógico pensar que la moviliza-ción
activa genera un recorrido mayor que la moviliza-ción
pasiva. Los estudios no han permitido hasta ahora
precisar el valor exacto a partir del cual el desplaza-miento
resulta eficaz. Duran y Houser [73] estimaron
que, para evitar la formación de adherencias, hacía falta
un desplazamiento intrasinovial de 3 mm del tendón
reparado, mientras que Gelbermann [25] observó en el
perro que un desplazamiento de 1,7 mm era suficiente.
De todos modos, hay que tener en cuenta que la movi-lización
de un tendón suturado, que ha perdido una
parte de sus capacidades de desplazamiento, genera un
recorrido claramente menor al que se obtiene en un
tendón sano.
Fuerzas de tensión. En los modelos animales, Sil-va
[74] y Boyer [75] han demostrado que una tensión leve
de más o menos 5 N, asociada a movilización, mejoraba
la calidad de la cicatrización. El aumento de la tensión
no parece acelerar la cicatrización, sino que, al contra-rio,
facilita la separación de los bordes de la sutura (gap
para los anglosajones) y aumenta el riesgo de ruptura.
Protocolos
De forma esquemática, se pueden considerar tres tipos
de protocolos:
• la movilización pasiva (Duran);
• la movilización activa-pasiva (Kleinert);
• la movilización activa precoz.
Movilización pasiva o método de Duran. Descrito por
Duran y Houser, consiste en una movilización tendinosa
precoz y puramente pasiva [73]. La mano se coloca en
una ortesis que mantiene la muñeca a 30° de flexión,
las MF a 60° de flexión y las IF en extensión (Fig. 2A).
Dos veces al día se moviliza la cadena digital de manera
pasiva y global, pero también con disociación de la IFD
y de la IFP, para obtener una movilización de los dos
flexores en su vaina, pero también el deslizamiento de
uno sobre otro (Fig. 2C, D). Durante la noche, los dedos
se disponen en flexión con una banda elástica con el fin
de prevenir la contracción activa incontrolada de los
flexores (Fig. 2B). La flexión activa se inicia al cabo de
45 días, fecha en la que se suprime la ortesis.
Esta técnica se adapta especialmente para los niños de
3-7 años y los pacientes que cooperan poco, así como
para las lesiones complejas: lesiones acompañantes de
los extensores, fracturas digitales, daño tisular conside-rable,
lesiones tendinosas múltiples, déficit neurológico.
Movilización activa-pasiva o método de Kleinert.
Esta técnica, difundida por Kleinert en 1973 [76], fue la
primera en promover la movilización pasiva postopera-toria
inmediata. Con la experiencia y el desarrollo de
nuevos materiales para la confección de las ortesis, la
técnica original pudo mejorarse de forma progresiva
(Cuadros II, III) [77]. Aquí se expondrá el método modi-ficado.
La mano se acomoda en una ortesis de material
termomoldeable que inmoviliza la muñeca a 30° de
flexión y, con un accesorio, se prolonga a la cara dorsal
de las primeras falanges con el fin de limitar la exten-sión
de las MF a -60°. Sobre la uña o los dedos lesiona-dos
se fija un elástico, después se pasa por una polea de
reflexión situada en la palma de la mano y, por último,
se amarra al borde radial de la ortesis [78]. En reposo, el
dedo se dispone en flexión por la tracción del elástico.
El paciente debe efectuar una extensión activa del dedo
y después relajar la contracción de los extensores
(Fig. 3A, B).
Por sinergia antagonista, la extensión provoca una
inhibición del flexor y, en el momento de la relajación
del extensor, el elástico flexiona el dedo de inmediato.
Durante el ciclo extensión activa-flexión pasiva, la
sutura tendinosa se ha movilizado de manera pasiva y
sin correr riesgos de tracción gracias a la posición en
flexión de la muñeca y al tope de las MF.
Es fundamental que ese movimiento se efectúe varias
veces al día y que cada vez se obtenga la extensión
activa completa de las IF. Sin embargo, en los 10-15 días
siguientes a la intervención, la extensión activa suele ser
incompleta a causa del dolor y del edema. Además, debe
ser completada con la extensión pasiva. Esta maniobra
es fundamental si se quiere evitar la rigidez de las IF en
flexión.
La ortesis se quita durante la sesión de rehabilitación,
y la muñeca se moviliza en flexión-extensión con el
objetivo de reproducir el efecto de tenodesis natural de
los flexores (Fig. 4).
Esta maniobra, descrita por Cooney [79], permite
movilizar la sutura. Según las mediciones de
Schuind [52], la fuerza tendinosa en tracción es de
alrededor de 1-6 N con esta maniobra, lo que quiere
decir que cualquier tipo de sutura la puede soportar de
sobra. La muñeca se rectifica a los 21 días. El elástico se
retira a los 30 días y se indica flexión activa sin resis-tencia.
La ortesis de protección, con la muñeca recta y
La inmovilización, aunque induce adherencias, se
sigue realizando debido a las contraindicaciones
de la movilización precoz.
La excelencia de los resultados obtenidos con la
movilización activa precoz no debe hacer olvidar
que las rupturas acarrean consecuencias mucho
más graves que las adherencias.
El método de Duran se mantiene vigente para los
casos difíciles en los que la movilización activa o
semiactiva no se puede indicar.
.1
.2
.3

las MF limitadas a -60° de flexión, se mantiene hasta los
45 días. La flexión contra resistencia no debe iniciarse
antes de 2 meses.
Para las lesiones del FLP se aplican los mismos prin-cipios,
adaptando la prótesis a la función de oposición
del dedo. La primera comisura se mantiene abierta con
un avance del primer metacarpiano, y la MF se inmovi-liza
en extensión. El elástico se pasa por una polea
situada en la cabeza del 5.° metacarpiano.
El peligro del método de Kleinert es el desarrollo de
un «dedo en gancho» a causa de un elástico demasiado
estirado que impide la extensión completa de las IF, o
en un paciente mal controlado o que no coopera.
La técnica de Kleinert tiene sus límites: las lesiones
del sistema extensor, los grandes deterioros tendinosos,
los niños menores de 7 años, la carencia de un equipo
de rehabilitación entrenado y los déficit neurológicos.
Movilización activa precoz. El primer protocolo de
movilización activa fue publicado en 1989 por Small [80]
a partir de una serie de 138 suturas en zona 2. También
se conoce como protocolo de Belfast. Los autores
lograron un 77% de resultados buenos y excelentes
según los criterios de la American Society for Surgery of
the Hand (ASSH) y un 9,1% de rupturas o distensiones.
Este porcentaje de fracasos es claramente superior al de
las series que atañen a las movilizaciones pasivas, pero
es preciso señalar que las suturas eran de tipo conven-cional
(Tsuge o Kessler-Masson) y sin refuerzo. Después
de esta publicación princeps, varios autores [58, 81-84]
lograron con suturas más sólidas un 80-95% de resulta-dos
buenos y excelentes y un 2-6% de rupturas.
Cada equipo usa su propia técnica de rehabilitación,
ya que no existe ningún protocolo estandarizado y
mucho menos validado. En lo que se refiere a la ortesis
de rehabilitación, se ha establecido un consenso rela-tivo.
La misma inmoviliza la muñeca a 20° de flexión
Figura 2. Rehabilitación pasiva con ortesis tipo Duran.
A. Ortesis de Duran.
B. Cofia de flexión para protección nocturna.
C. Movilización de la interfalángica distal (flexor profundo).
D. Movilización de la interfalángica proximal (flexor superficial).
Cuadro II.
Protocolo de movilización activa-pasiva de tipo Kleinert
modificada.
Semanas 1 2 3 4 5 6
Extensión pasiva × ×
Extensión activa × × × × × ×
Flexión pasiva × × × ×
Flexión activa × × ×
Movilización de la muñeca × × × × × ×
Cuadro III.
Aparatos del protocolo de Kleinert modificado.
Semanas 1 2 3 4 5 6
Ortesis con la muñeca en
× × ×
flexión
Ortesis con la muñeca en
posición neutra
× × ×
Elásticos × × × ×
En la técnica de Kleinert, el desarrollo de un dedo
en gancho siempre es iatrogénico.

(recta para algunos), las MF a 60-70° de flexión y las IF
en extensión. La combinación entre flexión de la
muñeca y flexión de las MF provoca una relajación que
protege la sutura. Durante la noche, y entre las sesiones
de rehabilitación, los dedos se mantienen en extensión
o en flexión (según el equipo de rehabilitación de que
se trate) con un sistema de elásticos o bandas. Al
respecto, algunos consideran que, para evitar el desarro-llo
de una rigidez en flexión, las IF deben mantenerse
en extensión en la ortesis. Otros, al igual que los autores
de este artículo, estiman que para evitar el riesgo de
tracción incontrolada, las cadenas digitales se deben
flexionar durante los períodos de reposo, en la medida
en que varias sesiones diarias de movilización permiten
prevenir el desarrollo de posiciones defectuosas.
La movilización activa suele comenzar 2-3 días des-pués
de la intervención con dos condiciones:
• estar seguro de que el tipo de sutura sea apto para
resistir esa fuerza mecánica;
• que el dedo sea lo suficientemente flexible como para
no necesitar una contracción demasiado potente.
Este método no se improvisa, sino que se programa
desde la intervención quirúrgica. El trabajo activo de los
flexores es mínimo al principio para estimular la flexión
del dedo y se completa en modo pasivo con ayuda del
terapeuta, a razón de cinco a diez movimientos ejecuta-dos
cuatro o cinco veces por día (Fig. 5).
Todos los autores insisten en la utilidad del trabajo
disociado FP-FS mediante la flexión alternativa de la IFP
y la IFD, con el objetivo de evitar la adherencia entre
ambos tendones. La flexión digital debe ser completa
alrededor de la 5.a semana.
Otra técnica de movilización activa precoz, creada por
el equipo de Strickland [85], consiste en flexionar de
manera pasiva todos los dedos y en pedirle al paciente
que ejerza una fuerza de flexión apenas suficiente para
mantener esta posición. Es la técnica de colocar-mantener
(place and hold) (Fig. 6).
La contracción postural para mantener los dedos en
flexión es mínima. Por tanto, se trata de una técnica
segura, si bien es cierto que el desplazamiento de la
sutura es más reducido que con un trabajo dinámico.
Con el fin de ampliar el desplazamiento, la contracción
postural se efectúa con la muñeca a 30° de extensión,
para así poder aprovechar el efecto de tenodesis. Esta
técnica se conoce con el nombre de «método de
Indiana» [86].
Todos los equipos de rehabilitación asocian elementos
de cada uno de los protocolos, en grados variables según
las escuelas. Todos los protocolos de movilización activa
precoz incluyen fases de movilización pasiva de las
cadenas digitales.
La mayor parte de las series publicadas atañe a las
secciones tendinosas francas en zona 2 sin lesiones
asociadas. Las indicaciones de los autores para la movi-lización
activa precoz son sensiblemente distintas. En la
zona 2 prefieren esperar 15 días para iniciar el trabajo
activo, ya que esta zona es conocida por su escasa
vascularización y la lentitud de la cicatrización, respon-sables
de un riesgo considerable de ruptura precoz.
Además, ese intervalo nos permite mantener a distancia
del edema postraumático y posquirúrgico, que aumenta
la resistencia al deslizamiento del tendón, y alejarnos
del período crítico de fragilización postoperatoria. En
esta fase se utiliza el método de Kleinert modificado, tal
como se describió anteriormente, y se le asocia una
movilización tendinosa aprovechando el efecto de
tenodesis producido por la extensión y la flexión
pasivas alternativas de la muñeca. Hacia el 15.° día se
Figura 3. Método de Kleinert.
A. Extensión activa.
B. Flexión pasiva.
Figura 4.
A, B. Movilización de la sutura gracias al efecto de tenodesis
natural de los flexores durante la flexión-extensión de la muñeca.
.4
.5
.6
.7

utiliza la maniobra de «colocar-mantener» con la
muñeca en extensión, y a la 3.a semana se inicia el
trabajo dinámico.
Sin embargo, este protocolo se adapta también a la
evolución. Si el dedo es muy flexible y el recorrido del
tendón considerable, se debe ser muy prudente en lo
que se refiere al trabajo activo. Se usa la técnica de
movilización activa asistida hasta la 5.a semana, pues
eso significa que la cicatrización es básicamente intrín-seca,
sin adherencia, y en consecuencia lenta y frágil
durante mucho tiempo. En cambio, si se advierte una
limitación del recorrido, se anticipa el trabajo activo
porque dicha limitación indica la formación de adhe-rencias
a causa del predominio de la cicatrización
extrínseca.
La posición de la sutura y la magnitud de las lesiones
son otros factores determinantes del programa que se
debe seguir. Frente a una lesión compleja de la muñeca,
en la que están presentes todos los elementos que
generan adherencias, el trabajo activo se inicia muy
pronto y siempre después de haberse asegurado respecto
a la resistencia de la sutura.
Así pues, la rehabilitación se regula en función de la
evolución. Por este motivo, los autores creen que debe
desarrollarse en un ámbito especializado.
Lesión de las poleas. La reconstrucción de una polea
se debe proteger por lo menos durante 45 días, ya que
el trabajo prematuro a través de los flexores causa
distensión o ruptura. Dicha protección se efectúa
aplicando anillos flexibles de cuero o cintas autoadhesi-vas
sobre la polea reparada. La flexión digital con
aplicación de fuerza debe hacerse de forma progresiva
hasta 90 días después de la intervención.
Figura 5. Trabajo disociado del flexor
superficial y del flexor profundo.
A, B. Flexor profundo.
C, D. Flexor superficial.
Figura 6. Técnica de colocar-mantener.
No existe ningún protocolo estandarizado sobre
la movilización activa precoz. Este método no se
improvisa, sino que se programa en el momento
de la reparación quirúrgica y después se adapta a
la evolución.
Complicaciones
Adherencias. A pesar de los progresos de la repara-ción
primaria y de la rehabilitación, determinado
número de pacientes evoluciona de manera desfavorable
y desarrolla adherencias peritendinosas que provocan
un defecto de deslizamiento. El dedo no puede flexio-narse
ni extenderse por completo. Esta complicación se
observa muy a menudo en los tendones más dañados y
en un terreno tisular desfavorable, pero también en
algunos pacientes que desarrollan tejido fibroso más que
otros. Las circunstancias de la cicatrización no son las
mismas, y Hunter lo señaló distinguiendo dos poblacio-nes:
low scar formation y high scar formation. Cuando se
han agotado todos los recursos de la rehabilitación y la
troficidad digital es satisfactoria, es decir, en el 3.er-
4.° mes [87], se efectúa una tenólisis secundaria. El
procedimiento se realiza preferentemente con un blo-queo
sensitivo, de manera que, durante la intervención,
el paciente pueda contraer los flexores para controlar el
movimiento tendinoso.

La rehabilitación postoperatoria a partir de las
48 horas es una condición fundamental para lograr un
buen resultado. Sin embargo, en general se enfrenta al
problema del dolor, un factor que genera nuevas adhe-rencias
por falta de movilización eficaz y de algodistro-fia
(síndrome doloroso regional complejo). Combatir el
dolor es un prerrequisito de la rehabilitación y se
consigue manteniendo durante 3-4 días la anestesia
peridural cervical, colocando un catéter al final de la
intervención cerca de los troncos nerviosos de los dedos
sometidos a tenólisis o usando analgésicos mayores.
Dada la fragilidad de los tendones, se deben relajar
con una ortesis que coloque la muñeca y las MF a 30°
de flexión durante 3-4 semanas. Las poleas también se
deben proteger si han sido reconstruidas.
Lo esencial de la rehabilitación depende de un trabajo
activo de la flexión-extensión en toda la amplitud
lograda con el bloqueo. Sin embargo, los dolores resi-duales
de los músculos flexores débiles o la aprensión
del paciente son factores que impiden alcanzar tal
amplitud de entrada. En los primeros días es preciso
prestar una asistencia pasiva, manual o con artromotor.
La estimulación eléctrica constituye otra ayuda intere-sante,
sobre todo para completar la flexión. Como
señala Foucher [88], resulta útil terminar la sesión con
una flexión activa e inmovilizar después los dedos en
esta posición hasta la sesión siguiente. Si durante la fase
de reposo se organizan algunas adherencias, éstas se
soltarán tras el primer movimiento en extensión activa
asistida. La movilización se practica alternativamente de
forma global por flexión completa de toda la cadena
digital, y de manera disociada por flexiones alternativas
IFP-IFD para obtener la independencia de FS-FP. La
aparición de un efecto de tenodesis es indicio de la
reorganización de adherencias (Fig. 7A, B). Éstas se
liberan con una ortesis que inmovilice la muñeca en
extensión y provocando una abertura digital con lámi-nas
(Fig. 7C). La tenólisis fragiliza los tendones debido
a la desvascularización que ocasiona. Tampoco se deben
hacer maniobras forzadas antes de 60 días.
Rupturas. Son una amenaza permanente durante la
rehabilitación, pero ocurren con más frecuencia en
algunos períodos: alrededor del 10.° día, cuando la
fragilización de los tendones por desvascularización es
mayor, a los 21-30 días, fecha de la reanudación del
trabajo activo, y alrededor de los 60 días al reanudarse
las flexiones contra resistencia. Las rupturas se producen
por una tensión mecánica demasiado intensa de la
sutura (rehabilitación mal conducida, reanudación
prematura de las prensiones con fuerza) o por un
defecto de cicatrización tendinosa por desvasculariza-ción,
elongación del callo o sepsis.
Si la ruptura es puramente mecánica en un terreno
tisular sano, se puede practicar una nueva sutura
directa, y la rehabilitación se mantiene idéntica a la de
las tenorrafias primarias. En cambio, si el estado de los
tejidos es menos favorable, la reparación secundaria
requiere un injerto de tendón, por lo general en dos
tiempos, según la técnica de Hunter [68]. La varilla
protésica se deja en su sitio durante 3 meses, durante los
cuales el dedo se moviliza de manera pasiva 2-3 veces al
día. Si las poleas han sido reconstruidas, deben prote-gerse
con anillos flexibles. Después de la cicatrización
cutánea, el dedo operado se automoviliza gracias a la
colocación en sindactilia con un dedo sano adyacente.
El segundo tiempo implica la existencia de un dedo
perfectamente flexible no inflamado. La sutura distal
transósea es sólida de entrada y la proximal también lo
es si se efectuó en el primer tiempo [69]. La rehabilita-ción
puede activarse entonces de inmediato y sin
resistencia durante los primeros 60 días. Si la sutura
proximal se realizó en el segundo tiempo, se indica la
técnica mixta de Kleinert-Duran.
La rehabilitación de las reparaciones de los tendones
flexores no es unívoca y no debe limitarse a un proto-colo
fijo [89, 90]. Hay que tener en cuenta numerosos
factores: el tipo de lesión, la calidad de la reparación, la
evolución clínica, las características del paciente y la
experiencia del equipo de rehabilitación.
Evaluación de los resultados
Existen numerosos sistemas de evaluación, pero
ninguno de ellos se ha impuesto realmente. Esto indica
la dificultad para poner de manifiesto de manera simple
y reproducible la función de los flexores. Aquí sólo se
presentarán los métodos más empleados o aquéllos que,
en opinión de los autores, serían más aptos para la
evaluación.
Clasificación de la Sociedad Estadounidense
de Cirugía de la Mano [91]
Medición
Consiste en definir la movilidad activa total (total
active motion: TAM) del dedo lesionado. En la práctica,
la TAM es la suma de las flexiones activas de las tres
articulaciones, MF, IFP e IFD, menos la suma de los
déficit de extensión activa de las mismas.
TAM = flexión activa digital (MF + IFP + IFD) - déficit
de extensión activa digital (MF + IFP + IFD)
Clasificación (Cuadro IV)
Esta TAM se compara con la TAM del dedo sano
contralateral expresada en porcentaje (TAM del dedo
lesionado/TAM del dedo sano = %) y se clasifica en
cuatro niveles.
Método de Strickland
Medición
La flexión de la MF no se tiene en cuenta con razón,
porque básicamente obedece a la acción de los músculos
intrínsecos. El cálculo corresponde a la suma de las
flexiones activas IFP + IFD (normalmente cercana a
175°), menos el déficit de extensión de esas dos articu-laciones.
Se trata de la TAM interfalángica.
Figura 7.
A, B. Efecto de tenodesis patológico.
C. Ortesis de corrección.

Cuadro IV.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía de la
Mano.
Excelente Bueno Regular Malo
TAM dedo lesionado/TAM contrala-teral
100% 75-99% 50-74% <50%
Clasificación (Cuadros V,VI)
En 1980, Strickland y Glogovac clasificaron sus
resultados en cuatro estadios [28]. En 1985, al considerar
que esta clasificación era muy rígida, Strickland estable-ció
otra más flexible [92]. Sin embargo, muchos autores
siguen publicando sus resultados del modo anterior. Por
tanto, al leer los trabajos es importante conocer qué
versión se empleó. En los dos métodos, la puntuación
en cuatro niveles se expresa en grados y en porcentaje
respecto a 175° (TAM IFP + IFD/175° = %).
Método de Lister
Descrito inicialmente por Kleinert, y retomado por
Lister [93], también se conoce como método de Louisvi-lle.
Asocia la medida de la distancia entre la pulpa
digital y el pliegue palmar distal (distancia pulpopalmar:
DPP) en flexión activa, y la suma de los déficit de
extensión activa de las tres articulaciones digitales. La
clasificación se efectúa en cuatro estadios (Cuadro VII).
Método de Romain-Allieu [94]
Este método fue desarrollado para responder a los
resultados de las reparaciones del sistema tendinoso
extrínseco en su conjunto, flexor o extensor, sea cual
sea el nivel de la lesión y teniendo en cuenta los efectos
de tenodesis por la colocación de la muñeca.
Método de cálculo
• Medida de la DPP en flexión activa, muñeca recta, MF
inmovilizadas a 90° de flexión.
• Medida angular del déficit de extensión pasiva MF +
IFP + IFD, muñeca a 45° de extensión.
Clasificación (Cuadro VIII)
El resultado se clasifica en cuatro estadios. En las
lesiones de la zona 2, el déficit de extensión sólo afecta
a dos articulaciones (IFD e IFP) y obedece a una adhe-rencia
en el conducto digital o a una rigidez articular en
flexión, a menudo asociadas. Este déficit no varía con la
extensión de la muñeca. En cambio, en las lesiones más
proximales, el déficit de extensión se reparte en las tres
articulaciones digitales y sólo se pone de manifiesto con
la extensión de la muñeca, lo cual no incide demasiado
desde el punto de vista funcional. En otros términos,
una rigidez en flexión a 30° de la IFP es más perjudicial
que un efecto de tenodesis a 10° de las tres articulacio-nes
digitales. Así pues, sería lógico ponderar la gravedad
del déficit de extensión en función del sitio de la lesión,
es decir, entre la zona 2 y las otras zonas.
TAM: total active motion.
Cuadro V.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de Strickland (primera forma).
TAM IFP + IFD (N: 175°) >150° 125°-149° 90°-124° <90°
Porcentaje de movilidad 85-100% 70-84% 50-69% <50%
TAM: total active motion; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal.
Cuadro VI.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de Strickland (segunda forma).
TAM IFP + IFD (N: 175°) >132° 88°-131° 45°-87° <45°
Porcentaje de movilidad 75-100% 50-74% 25-49% <25%
TAM: total active motion; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal.
Cuadro VII.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Método de Lister.
DPP <1 cm 1-1,5 cm 1,6-3 cm >3 cm
Déficit de extensión 0°-15° 16°-30° 31°-50° >50°
DPP: distancia pulpopalmar.
Cuadro VIII.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Método de Romain-Allieu.
DPP en todas las zonas ≤1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm
Déficit de extensión
Zona 2 <15° 15°-30° 31°-45° >45°
Zonas 3-5 <30° 31°-60° 61°-90° >90°

Estas evaluaciones son puramente analíticas. Sólo
aprecian la movilidad, sin tener en cuenta la fuerza o la
soltura. Además, para juzgar con objetividad el resultado
final de las lesiones tendinosas, es preferible completar
la evaluación analítica con otra funcional [95]. La explo-ración
funcional del miembro superior que más se usa
en Estados Unidos es el Disabilities of the Arm, Shoul-der
and Hand (DASH) [96], que consiste en un cuestio-nario
de 30 parámetros, cada uno de los cuales se evalúa
a partir de cinco niveles de dificultades.
En otro artículo de esta obra se exponen algunas
evaluaciones más específicas de la prensión [97]. Entre
ellas, en opinión de los autores, la más apropiada para
el análisis de la función de la mano sería la evaluación
de 400 puntos [98] con 57 parámetros distribuidos en
cuatro tipos de pruebas, cada una con una valoración de
100 puntos. Estas pruebas analizan de forma sucesiva:
• la movilidad de la mano;
• la fuerza de prensión;
• las prensiones con una sola mano;
• las prensiones con ambas manos.
■ Sistema extensor
El sistema extensor se desliza en un espacio reducido
entre la piel y el esqueleto. Es superficial, razón por la
que se lesiona con frecuencia a causa de una herida de
la cara dorsal de la mano. Si la herida se sitúa a la altura
de la MF, hay que recordar la sentencia: «una herida
sobre la cara dorsal de la MF indica, a priori, una lesión
articular». Aunque las reparaciones de los tendones
extensores son más simples que las de los tendones
flexores, sus resultados están condicionados por las
lesiones asociadas, cutáneas y óseas, generadoras de
adherencias. De forma paradójica, las secuelas funciona-les
de tales adherencias obedecen menos a un defecto
de extensión que a una limitación de la flexión digital
que condiciona la prensión [99].
Reseña anatomofisiológica
Sistema musculotendinoso
Dedos largos
El extensor común de los dedos se origina en el
epicóndilo lateral; a continuación se divide en cuatro
tendones que pasan bajo el ligamento anular dorsal del
carpo, la única porción intrasinovial, y cada uno diverge
hacia su dedo respectivo. Durante su paso por debajo
del ligamento anular del carpo, los tendones del exten-sor
común, así como el tendón del extensor propio del
índice, se agrupan en una sola vaina (4.° comparti-mento),
lo cual explica la frecuencia de las lesiones
pluritendinosas. En el dorso de la mano se unen entre
sí mediante bandeletas de asociación oblicuas y trans-versales
(juncturae tendinum). A la altura de las cabezas
metacarpianas, los tendones son estabilizados sobre esta
zona convexa por las bandeletas sagitales. A partir de la
base del dedo, el tendón se aplana a la manera de una
lámina tendinosa. Esta lámina se inserta en la base de
la 1.a falange y después se divide en tres bandeletas: una
bandeleta mediana que termina en la base de la
2.a falange y dos bandeletas laterales que se unen y se
insertan en la base de la falange distal. A lo largo de este
trayecto, la lámina de extensión recibe lateralmente
expansiones de los interóseos, del lumbrical y del
ligamento retinacular oblicuo y transverso, formando
una estructura anatómica compleja: la aponeurosis de
extensión.
El índice y el quinto dedo tienen un extensor propio,
que puede enmascarar una ruptura del tendón común.
Es interesante señalar las singularidades del sistema
extensor en comparación con el sistema flexor:
• la porción intrasinovial está limitada a la muñeca;
• sólo existe un tendón extensor por dedo, salvo el 2.°
y el 5.° dedo, que tienen su propio extensor;
• el extensor común sólo acciona realmente la exten-sión
de la falange proximal;
• la extensión de la 2.a y la 3.a falange puede depender
del sistema extrínseco o del sistema intrínseco, según
el grado de flexión de la MF. Si la MF se encuentra en
extensión, los extrínsecos están relajados y los intrín-secos
en tensión; éstos son los que accionan la
extensión de las IF. Por el contrario, si la MF se
encuentra en flexión, los intrínsecos están relajados y
los extrínsecos en tensión; éstos son los que básica-mente
extienden la 2.a y la 3.a falange. Sin embargo,
hay que observar que los lumbricales, gracias a su
posición palmar y a su falta de inserción ósea, extien-den
las IF en cualquier situación;
• el buen funcionamiento de la extensión requiere una
perfecta isometría entre la bandeleta mediana que
extiende la 2.a falange y las bandeletas laterales que
extienden la 3.a, la preservación de la capacidad de
deslizamiento de la lámina de extensión en el sentido
longitudinal y transversal, y un buen equilibrio entre
los sistemas intrínseco y extrínseco;
• los cuatro tendones extensores de los dedos largos
están anastomosados entre sí en la zona metacar-piana.
Esas bandeletas de asociación impiden, en caso
de lesión en esa zona, una separación considerable
entre el cabo proximal y el cabo distal.
Pulgar
El extensor largo del pulgar nace en la cara posterior
del tercio inferior del cúbito y termina en la base de la
2.a falange del pulgar. Recibe expansiones de los múscu-los
tenares del pulgar, que por sí solos pueden provocar
la extensión de la IF y ser motivo de errores de diagnós-tico.
Además, la prueba del extensor largo se realiza en
su función de retropulsión del primer metacarpiano.
El extensor corto se inserta en la base de la
1.a falange. Causa la extensión de la MF y la abducción
del primer dedo.
Vascularización
Antes de las cadenas digitales, la vascularización se
efectúa de manera uniforme en todas las caras del
tendón y con idéntica distribución en superficie y en
profundidad. Esta riqueza vascular es la que permite una
cicatrización rápida y sólida, infinitamente menos
expuesta a las rupturas que los flexores.
En las cadenas digitales, los vasos derivan de la arteria
colateral digital palmar. Forman una red en las caras
superficiales y profundas de la aponeurosis de extensión,
aunque con menor nutrición de la cara profunda.
Zonas topográficas
Al igual que para los flexores, Verdan dividió la mano
en zonas topográficas. La clasificación fue adoptada por
la IFSSH (Fig. 8) y consiste en ocho zonas numeradas
desde la zona distal a la proximal. Se advierte que las
zonas impares corresponden a las regiones articulares,
las zonas pares a las diáfisis, y que las que corresponden
al pulgar van precedidas por la letra T (thumb).
El aparato extensor es complejo debido a la
presencia de dos sistemas complementarios, uno
extrínseco y otro intrínseco, que funcionan de
forma sinérgica.

Principios de la conducta terapéutica
La reparación quirúrgica de los tendones extensores
no es sistemática y el tratamiento ortopédico mantiene
sus propias indicaciones. El tratamiento depende del
sitio de la lesión y de su tipo. Al igual que para el
sistema flexor, una rehabilitación apropiada se basa en
el buen conocimiento del análisis de la lesión (situa-ción,
cantidad de tendones afectados, otras lesiones) y
de la técnica de reparación, con el fin de evaluar las
posibilidades de extensión de la zona lesionada.
Las técnicas de suturas del sistema extensor son
menos complejas que las del sistema flexor. En los
dedos, el diámetro de los tendones extensores es
pequeño, su forma es aplanada y no hay paratendón, lo
cual no permite usar las técnicas de suturas reforzadas
que se indican para la zona palmar [100]. Además, la
complejidad del sistema extensor, en especial con las
conexiones entre sistemas intrínseco y extrínseco, hace
difícil la evaluación de la resistencia de las suturas y de
los factores que intervienen en el mecanismo de
cicatrización.
Durante mucho tiempo, las reparaciones se protegían
con una inmovilización de la mano durante 4-6 sema-nas.
El postoperatorio podía cursar con adherencias
tendinosas y rigideces articulares que comprometían la
flexión completa de los dedos. La rehabilitación era
larga y las tenoartrólisis frecuentes. Frente a la calidad
de los resultados obtenidos con la movilización precoz
controlada de los flexores, esta técnica fue trasladada a
los extensores y algunos le dieron el nombre de «Klei-nert
invertida». Yves Allieu, uno de los promotores de
este método, comunicó en 1984 un 84% de resultados
buenos y excelentes [101]. Después, numerosos trabajos
vinieron a confirmar el interés de la movilización pasiva
precoz tras sutura [102-110].
Más recientemente, a expensas de la evolución de la
rehabilitación de los tendones flexores, se desarrollaron
técnicas de movilización activa precoz [111-116]. La
calidad de los resultados es comparable al método de
movilización pasiva, pero con el uso de una tecnología
ortopédica más simple [117].
Sin embargo, la inmovilización se sigue indicando en
las lesiones distales simples y cerradas (zonas 1, 2 y 3),
ya que, al contrario que los tendones flexores, las
lesiones del sistema extensor en el dorso del dedo no
producen una separación considerable de los extremos
tendinosos. Además, en estas zonas, el tendón es una
lámina fina cuya sutura es frágil y el recorrido reducido.
El primer objetivo es preservar la isometría entre las tres
bandeletas de extensión. El más mínimo desequilibrio
creado por un callo tendinoso demasiado largo ocasio-nará,
en ese sistema anatómico complejo, deformacio-nes
digitales (en «ojal» o en «cuello de cisne») [118, 119],
muy difíciles de tratar siempre.
En las lesiones más proximales, la inmovilización se
puede indicar ante lesiones asociadas que contraindican
la movilización o cuando no es posible contar con la
cooperación del paciente.
Tratamiento en función
de la topografía de la lesión
Lesiones de la cara dorsal
de la interfalángica distal (zona 1)
Son con mucho las más frecuentes. Se caracterizan
por una flexión permanente pero reducible de la última
falange, también conocida como dedo en «martillo».
Esta lesión es provocada por un traumatismo axial del
dedo en extensión, que puede causar una flexión brusca
de la última falange con una avulsión del extensor, o
una hiperextensión de la IFD que, por compresión,
produce una fractura de la base de la falange distal.
Se distinguen cuatro tipos de dedo en «martillo» [120]:
• tipo 1: ruptura subcutánea del tendón extensor a la
altura de su inserción en la 3.a falange;
• tipo 2: avulsión del tendón y desprendimiento de un
fragmento óseo pequeño de la base de la 3.a falange;
• tipo 3: arrancamiento de un fragmento óseo de
tamaño considerable, correspondiente a una fractura
articular de la 3.a falange;
• tipo 4: despegamiento epifisario de la base de la
3.a falange en el niño.
Si se ignora, esta lesión genera un desequilibrio entre
las bandeletas laterales distendidas y la bandeleta
mediana, donde se concentra todo el efecto del exten-sor.
En la IFP se produce una hiperextensión, que de
manera progresiva conduce a una deformación en
«cuello de cisne».
El tratamiento de las lesiones abiertas o cerradas,
acompañadas de un gran fragmento óseo desplazado, es
quirúrgico, y va seguido por inmovilización en exten-sión
durante 4-6 semanas. Todas las demás formas
requieren tratamiento ortopédico, que consiste en
inmovilización de la IFD en extensión o en hiperexten-sión
leve, de manera que los extremos tendinosos rotos
entren en contacto entre sí o que se reduzca la fractura
parcial de la base de la 3.a falange. La inmovilización en
hiperextensión exagerada es nociva porque provoca una
isquemia cutánea de la cara dorsal de la IFD y, en
consecuencia, es fuente de necrosis. La inmovilización
debe ser total durante 6 semanas como mínimo, que es
el plazo de la cicatrización tendinosa. Si tras el intervalo
persiste un déficit de extensión activa, la ortesis se
vuelve a colocar otros 15 días y así de manera sucesiva
hasta el 3.er mes. Cuando fracasa, debe indicarse trata-miento
quirúrgico, ya sea mediante el acortamiento de
la bandeleta terminal o la técnica de tenodermodesis de
Brooks-Iselin [121].
Las posibilidades de inmovilización de la IFD son
múltiples: palmar, dorsal, ortesis a medida o comercia-lizada.
Se emplea la férula prefabricada de Stack, que
tiene un apoyo palmar en la 3.a falange y otro dorsal en
la 2.a (Fig. 9). Esta ortesis coloca a la 3.a falange en
hiperextensión leve, lo suficiente como para que entren
en contacto los extremos tendinosos y se forme un callo
fibroso cicatrizal. Existen seis tamaños que suelen
Figura 8. Zonas topográ-ficas
de los extensores.
Al contrario que en el caso de los flexores, para
algunas lesiones de los extensores se puede
indicar tratamiento ortopédico.

permitir encontrar el que mejor se adapta. A falta del
mismo, se confecciona a medida con material termo-moldeable
delgado.
En la zona 2, el déficit de extensión resulta idéntico
al de la zona 1, pero el mecanismo de la lesión es casi
siempre una herida tendinosa. El tratamiento es quirúr-gico
y le sigue el mismo programa de inmovilización
que en la zona 1.
Lesiones de la cara proximal
de la interfalángica proximal (zona 3)
La lesión del sistema extensor en la cara dorsal de la
IFP consiste en una ruptura del extensor medio, inser-tado
en la base de la 2.a falange. Las rupturas subcutá-neas
se producen a causa de un golpe directo sobre la
cara dorsal de la IFP o por la flexión brusca de ésta
contra una fuerza contraria. El tratamiento debe dar
preferencia a la cicatrización del callo tendinoso sin
distensión, con el fin de evitar un defecto de isometría
entre la bandeleta mediana y las bandeletas laterales, lo
que indefectiblemente evolucionaría hacia una defor-mación
en «ojal». Por desgracia, en las lesiones cerradas,
la ruptura de la bandeleta mediana se suele diagnosticar
de forma tardía, en el momento en que la deformación
ya se ha producido.
Las lesiones abiertas se tratan de forma quirúrgica, y
las lesiones cerradas sin arrancamiento óseo reciben un
tratamiento ortopédico. La IFP se inmoviliza en exten-sión
estricta durante 3 semanas en ambos casos, y va
seguida de una movilización asistida de la extensión
durante 3 semanas más. La presencia de una fractura es
un factor favorecedor de adherencias, por lo que la
movilización debe ser muy precoz, 2-3 días después de
la intervención, en la medida en que la estabilidad ósea
lo permita. Por un período de 4-6 semanas, se coloca
una ortesis corta de asistencia de la extensión. La
amplitud de flexión permitida se ajusta a una intensidad
creciente.
El tratamiento ortopédico de las lesiones simples
consiste en una inmovilización en extensión, que se
realiza con un simple manguito moldeado desde la base
de la 1.a falange hasta el extremo de la 2.a (Fig. 10). La
MF y la IFD quedan libres. Durante este período, la
falange distal se moviliza en flexión activa y pasiva para
Figura 11. Ortesis digital corta de tipo ultraliviano modular
(ULM).
traccionar distalmente la lámina de extensión por las
bandeletas laterales, en la medida en que éstas se
encuentren intactas, lo que permite evitar su retracción
y relajar la bandeleta mediana para favorecer su cicatri-zación
sin distensión. Después de la tercera semana, se
coloca una ortesis de asistencia de la extensión de la IFP,
lo que permite la flexión activa y el retorno en exten-sión
pasiva. Se usa preferentemente una ortesis digital
corta, por ejemplo, de tipo ultraliviano modular (ULM)
(Fig. 11) o, en su defecto, una ortesis metacarpiana con
tope de MF y tracción por debajo de la 2.a falange
(Fig. 12). La ortesis se mantiene durante 3 semanas.
La complicación de las lesiones de la bandeleta
mediana es la deformación en «ojal» por distensión o
ruptura ignorada del tendón extensor medio. Se carac-teriza
por una flexión de la IFP y una hiperextensión de
la IFD. Zancolli [122] clasifica esta deformación en cuatro
estadios evolutivos:
• tipo 1: lesión reciente del tendón extensor medio sin
deformación del dedo;
• tipo 2: ventralización de las bandeletas laterales por
delante del centro de rotación de la IFP, causando una
rigidez en flexión de la IFP y una hiperextensión de
la IFD. La deformación todavía es reducible y la
flexión pasiva de la falange distal es posible (prueba
retinacular negativa);
• tipo 3: retracción del ligamento retinacular transverso
y oblicuo. La deformación se acentúa y la hiperexten-sión
de la falange distal se vuelve irreducible (prueba
retinacular positiva), mientras que la rigidez en
flexión de la IFP todavía es parcialmente reducible;
• tipo 4: rigidez en flexión irreducible de la IFP por
retracción de la placa palmar. Es la fase de «ojal
inveterado».
El tratamiento ortopédico, que incluye rehabilitación
y uso de aparatos, sigue siendo la conducta de base. Si
las deformaciones son reducibles, se retoma el esquema
terapéutico de las heridas recientes de la bandeleta
mediana: inmovilización de la IFP en extensión durante
3 semanas, con movilización activa y pasiva de la IFD
en flexión (Fig. 10), seguida del uso de una ortesis
dinámica corta de asistencia de la extensión de la IFP
(Fig. 11) durante 3 semanas más como mínimo. El
movimiento de flexión de la IFD durante las 3 primeras
Figura 9. Férula de Stack.
Figura 10. Inmovilización con man-guito
moldeado y movilización de la fa-lange
distal.

semanas es fundamental, ya que provoca una tracción
distal del extensor, lo que permite distender la bandeleta
mediana, volver a centrar las bandeletas laterales,
prevenir la distensión de la lámina triangular y evitar la
retracción del ligamento retinacular oblicuo [123, 124]. Si
la deformación reaparece al finalizar el tratamiento, se
vuelve a colocar una ortesis dinámica de extensión
durante 15 días más, y así de manera sucesiva hasta la
estabilización del resultado. Hay que ser perseverante,
pues esta deformación requiere a veces 4-6 meses de
tratamiento.
Los «ojales inveterados» están incluidos en el trata-miento
quirúrgico en la medida en que se toleren mal
desde el punto de vista funcional o estético. Estas
indicaciones se deben formular con prudencia, ya que el
resultado no está siempre a la altura de las expectativas
del paciente. Sin embargo, aun cuando se formula la
indicación quirúrgica, el procedimiento debe ir prece-dido
de un tratamiento ortopédico durante 1-2 meses,
con el fin de flexibilizar lo máximo posible las deforma-ciones
permanentes. Se coloca una ortesis dinámica de
doble efecto con un sistema de extensión de la IFP y de
flexión de la IFD (Fig. 8). La rehabilitación consiste en
movilizar las dos articulaciones rígidas. Este programa
terapéutico refleja la dificultad del problema y, antes de
emprender un tratamiento quirúrgico complejo, hay
que evaluar correctamente el trastorno funcional real de
esta deformación.
Lesiones de la cara dorsal de la falange
proximal (zona 4)
Se producen básicamente por heridas o lesiones por
aplastamiento. En esta zona, la anchura de la lámina de
extensión es considerable y, en las heridas simples, la
lesión suele ser parcial. En este caso, después de la
sutura quirúrgica, no hace falta tomar ninguna medida
específica de protección. Si se trata de una lesión por
aplastamiento, en general acompañada por un deterioro
cutáneo y una fractura de la 1.a falange, el riesgo de
adherencia es considerable. Después de reparar el
revestimiento cutáneo y de reducir la fractura, y sobre
todo de estabilizarla bien, la sutura tendinosa debe
movilizarse de inmediato para recrear un plano de
deslizamiento satisfactorio. Esta movilización se efectúa
gracias a una flexión activa de la IFP con protección de
una ortesis dinámica de asistencia de la extensión. Los
trabajos de Minamikawa [125] demostraron que la flexión
completa de la IFP provocaba una tracción peligrosa de
la sutura, incluso colocando la muñeca en extensión.
Además, la ortesis deja la muñeca libre y contiene un
manguito metacarpiano prolongado por un tope de MF
a 30°. El trabajo de extensión se realiza sobre la 2.a
falange (Fig. 12). La flexión de la IFP se limita a 45°
durante los 15 primeros días con un tope anterior por
debajo de la 1.a falange. Varias veces al día, el paciente
efectúa una flexión activa dentro de la amplitud autori-zada
por el tope, y el retorno en extensión se hace en
modo pasivo gracias al elástico. Después se suprime el
tope y la amplitud de flexión avanza hasta 90°. La
ortesis se retira a los 30 días.
Figura 12. Ortesis con tope de MF y
tracción debajo de la 2.a falange.
Lesiones de la cara dorsal de la mano,
de la muñeca y del antebrazo (zonas 5-8)
También aquí, las lesiones asociadas condicionan en
gran parte los resultados: lesiones articulares de las MF
(zona 5), fracturas de los metacarpianos o heridas
complejas del dorso de la mano (zona 6), deterioros
cutaneomusculares del antebrazo (zonas 7, 8). La repa-ración
tendinosa en sí no ofrece ninguna dificultad en
especial, ya que los tendones se visualizan bien y tienen
un calibre suficiente como para hacer suturas sólidas. La
movilización precoz limita los riesgos de adherencias.
Esta movilización controlada puede ser pasiva o activa.
Movilización pasiva controlada
Esta movilización se produce por una flexión activa
digital y un retorno pasivo en extensión por efecto de
un sistema elástico. Es la técnica de Kleinert invertida.
La rehabilitación se efectúa con ayuda de una ortesis
larga metacarpoantebraquial que mantiene la muñeca a
30° de extensión para las lesiones de la zona 5, pero
recta en las zonas más proximales, y contiene un
sistema elástico de extensión debajo de la 1.a falange
según el principio de cautela de Colditz (Fig. 13) [126].
Las MF se flexionan de modo activo en toda la amplitud
articular y el retorno en extensión se hace con elásticos.
En varios trabajos se ha demostrado la escasa actividad
eléctrica de los músculos extensores durante la flexión
activa de las MF y su retorno pasivo, poniendo en
evidencia la realidad de la movilización protegida de la
sutura [101, 102, 104].
Las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversas
tienen la capacidad de movilizar un dedo adyacente
lesionado, lo que durante la exploración inicial puede
enmascarar una sección tendinosa. Sin embargo, esta
capacidad de movilización interdigital puede provocar
también una tracción parásita peligrosa sobre una
sutura. Resulta prudente proteger el dedo o los dedos
adyacentes al lesionado con ortesis, según el principio
del «dedo asociado» de Frère [102], sea cual sea el nivel
de la lesión sobre el dorso de la mano. La ortesis se deja
durante 4 semanas, pero desde el final de la 3.a semana
se inicia una extensión activa asistida.
El peligro de esta prótesis es el posicionamiento de la
MF en extensión, cuya tendencia a la rigidez es bien
conocida. Hay que alentar a los pacientes a movilizar lo
más seguido posible la MF en flexión y verificar que el
elástico no esté demasiado tirante.
Movilización activa controlada
El primer protocolo codificado de movilización activa
sería, según los autores de este artículo, el de Sylaidis et
al de 1997, que se conoce como «régimen de
Norwich» [112] (Fig. 14). Se practica con ayuda de una
ortesis estática que posiciona la muñeca a 45° de exten-sión,
las MF a 50° de flexión y la IF en extensión. Varias
veces al día, el paciente efectúa dos tipos de ejercicios
(Fig. 11A, B): primero una extensión de las MF con la IF
en extensión, y después el retorno de los dedos sobre la
ortesis; en segundo lugar, una extensión de las MF,
seguida de flexión-extensión de las IF. Con respecto a

este método se hicieron varios ensayos controlados
prospectivos aleatorizados, en comparación con la
movilización pasiva, y los dos métodos arrojaron de
manera aproximada un 90% de resultados calificados
como buenos o excelentes sin ruptura [113-116]. Los
autores de esos estudios recomiendan más bien el
método activo debido a su simplicidad.
Gracias a la movilización precoz, tanto activa como
pasiva, la evolución de las lesiones simples suele ser
favorable. Las rupturas de los tendones extensores, al
contrario que la de los flexores, son excepcionales. En
cambio, las lesiones cutáneas y óseas asociadas suelen
producir adherencias, creando un síndrome extrínseco
más dorsal, que se manifiesta por la imposibilidad de
flexionar de forma simultánea la MF y las IF cuando, en
cambio, su función alternada es posible: se trata del
efecto de tenodesis (Fig. 15A, B). Las adherencias pue-den
movilizarse gracias a las posiciones en flexión
suaves y prolongadas con una ortesis de enrollamiento
digital, que se coloca alrededor de la 5.a semana
(Fig. 15C). La tenólisis sólo se indica en caso de que los
trastornos persistan más de 3 meses después de la
intervención, período durante el cual se practicará una
rehabilitación adecuada.
Lesiones de los tendones extensores
del pulgar
• Las lesiones de la cara dorsal de la IF corresponden a
una lesión de extensor largo en su inserción distal
(zona T1) y se caracterizan por un pulgar en «marti-llo
». Las lesiones cerradas sin fractura articular se
tratan de manera ortopédica y las lesiones abiertas se
suturan. En los dos casos se indica inmovilización de
la IF en extensión durante 6 semanas con una ortesis
corta, dorsal o palmar o de Stack.
• Las lesiones de la cara dorsal de la 1.a falange (zona T2)
y de la MF (zona T3) reciben movilización precoz
asistida para evitar las adherencias dorsales y una
rigidez en extensión de la IF, que siempre causa
molestias. Se confecciona una ortesis larga que inmo-viliza
la muñeca a 30° de extensión y en ligera
inclinación radial, con el pulgar en abducción y la
MF recta con retorno de extensión por debajo de la
2.a falange. Los modos de rehabilitación son idénticos
a los de los dedos largos.
• Las lesiones por encima de la MF (zonas T4 y T5)
pueden ser pluritendinosas y afectar a los extensores
largo y corto, e incluso al abductor largo en el caso
de las heridas proximales. Se indica el mismo proto-colo
que en el caso precedente, pero con una ortesis
que deja la MF libre y con un retorno que se efectúa
debajo de la 1.a falange.
Figura 13. Lesiones en las zonas 5 y 6: ortesis larga de asisten-cia
a la extensión de las metacarpofalángicas. Flexión activa-extensión
pasiva.
Figura 14. Trabajo de movilización activa controlada de los
extensores.
A. Posición de reposo.
B. Extensión activa con interfalángicas en extensión.
C. Extensión activa con flexión de las interfalángicas.

Cuadro IX.
Protocolo de rehabilitación de los extensores en movilización pasiva controlada.
Zonas 1-2 Zona 3 Zona 4 Zonas 5-6 Zonas 7-8
Así pues, la rehabilitación de los tendones extensores
se adapta a la zona de la lesión (Cuadro IX).
Evaluación
Muy pocos trabajos se dedicaron a la evaluación de
los tendones extensores. La mayoría de los autores usa
la TAM [91], y algunos el método de Strickland [92]. Sin
embargo, dado que esas evaluaciones fueron descritas
para los tendones flexores, no pueden reflejar fielmente
la función de los extensores.
Figura 15.
A, B. Efecto de tenodesis sobre los extensores.
C. Ortesis de flexión máxima.
Tal como se señaló al tratar la evaluación de los
flexores, el método de Romain-Allieu se usó con el fin
de valorar el resultado de las reparaciones de los dos
sistemas [94]. Para saber más sobre el método, se remite
al lector al apartado correspondiente. La clasificación de
los resultados figura en el Cuadro X.
Esta evaluación analítica debe completarse con una
evaluación funcional.
■ Conclusión
La rehabilitación de las lesiones tendinosas de la
mano ha cambiado completamente con el desarrollo de
la noción de «movilización precoz controlada», que
limita el riesgo de adherencias. Primero se aplicó para
los flexores, pero luego fue adaptada a las lesiones de la
porción extrínseca de los extensores. Al principio se
limitaba a la movilización pasiva, pero los avances de
las técnicas quirúrgicas han permitido usar también la
movilización pasiva. El avance conjunto de las técnicas
de sutura y de los protocolos de rehabilitación ha
producido una mejora espectacular de los resultados
Ortesis estática en
extensión
En IFD durante
6 semanas
En IFP durante 3 semanas 0 0 0
Ortesis dinámica de
extensión
0 En IFP las 3 semanas si-guientes
En IFP 4 semanas MF 4 semanas MF 4 semanas
Posición de la mu-ñeca
Libre Libre Libre 30° de extensión Recta
Movilización contro-lada
en flexión
0 Diferida a la 3.a semana Inmediata pero limitada
a 45° las 2 primeras sema-nas
Inmediata en toda
la amplitud
Inmediata en toda
la amplitud
IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; MF: metacarpofalángica.
La rehabilitación de los tendones extensores es
específica de la zona de la lesión.
El resultado está ampliamente condicionado por
la presencia de lesiones secundarias, en especial
cutáneas y óseas.

Cuadro X.
Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones extensores. Método de Romain-Allieu.
DPP en todas las zonas <1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm
Déficit de extensión
Zonas 3 y 4 <15° 15°-30° 31°-45° >45°
Zonas 5 a 8 <30° 31°-60° 61°-90° >90°
funcionales. No obstante, aun cuando muchos trabajos
han permitido comprender mejor los mecanismos de la
cicatrización tendinosa y confirmar el uso de estas
técnicas, los límites a partir de los cuales la movilización
y la puesta en tensión tendinosa dejan de ser favorables
para hacerse nocivos son empíricos. Esta rehabilitación
es exigente, sobre todo por el seguimiento que requiere
y por la adaptación permanente de la técnica reeduca-tiva
y de la ortesis en función de la evolución clínica.
Su eficacia depende de la experiencia del equipo tera-péutico,
que no deberá aplicar un protocolo estricto,
sino orientar las técnicas en función de la lesión inicial,
de la técnica quirúrgica empleada y del grado de coope-ración
del paciente.
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