Este documento discute los objetivos glucémicos y las guías de tratamiento para la diabetes tipo 2 según varias sociedades. La mayoría recomiendan una HbA1c de menos del 7%, aunque algunas proponen un objetivo más estricto de menos del 6.5%. Todas las guías recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico con metformina. Si esto no controla la glucemia, se sugieren otras opciones como sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4 o análogos de GLP-1. La ins

1. Tratamiento Farmacológico
“ANTI-DIABÉTICOS ORALES”

2. Primera Pregunta
¿Qué objetivos terapéuticos me plantearé
cuando trate a un diabético tipo 2?

3. Respuesta según ADA
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
•HbA1c < 7%
•Glucemia en ayunas < 130 mg/dl
•Glucemia posprandial (2 hs) < 180 mg/dl
• Argumento para recomendar este nivel de HbA1c
es que es el nivel alcanzado por el grupo de
tratamiento intensivo en el UKPDS, y que
analizando los resultados del DCCT y UKPDS 
reducir HbA1c desde 7% a 6% requiere muchos
más esfuerzos por parte del pte y mayor riesgo de
hipoglucemia con beneficios moderados.

4. Respuesta según AACE/ACE
Objetivos glucémicos
•HbA1c < 6,5%
•Glucemia en ayunas < 110 mg/dl
•Glucemia posprandial (2 hs) < 140 mg/dl
• Argumento en este caso es que tanto el estudio
VADT como el ACCORD demostraron una
disminución progresiva del riesgo de
complicaciones micro y macrovasculares,
• Mientras que un meta-análisis de 5 ECA demostró
que se reducían los eventos coronarios con una
HbA1c de 6,6% respecto de 7,5%.

5. Respuesta según CDA
Objetivos glucémicos
•HbA1c < 7%
•Glucemia en ayunas entre 72 – 126 mg/dl
•Glucemia posprandial (2 hs) entre 90 y 180 mg/dl
• Según análisis epidemiológicos HbA1c > 7% se asocia a
mayor morbilidad micro y macrovascular
independientemente del tratamiento
• Tanto el DCCT como el UKPDS demostraron que no hay
umbral a partir del que se logren mayores beneficios
• En el UKPDS el tratamiento intensivo aumenta el riesgo
de hipoglucemia 2 – 3 veces, especialmente en los que
utilizan insulina
• El beneficio de bajar HbA1c de 7 a 6,5% sería pequeño

6. Respuesta según IDF
Objetivos glucémicos
•HbA1c < 6,5%
•Glucemia en ayunas entre <110 mg/dl
•Glucemia posprandial (2 hs) entre < 145 mg/dl
• Se argumenta que a mayor descenso
de la glucemia mayor prevención de
eventos vasculares

7. Respuesta según NICE
HbA1c < 6,5%
• Hace referencia al UKPDS, donde se
demuestra que el rcvg disminuye a
medida que disminuye la
HbA1c, incluso en valores < 6%.

8. Respuesta según SED
•En pacientes jóvenes sin complicaciones
establecidas < 6,5%.
•En pacientes > 70 años o con
complicaciones establecidas severas <7,5%.
• El fundamento es que en estudios con
pacientes con DBT más avanzada los
beneficios del control metabólico estricto
son escasos a nivel cardiovascular
(ADVANCE y VADT) o puede aumentar la
mortalidad (ACCORD).

9. Respuesta según ALAD
Tanto el DCCT como el UKPDS demostraron que hay
una relación lineal entre el riesgo cardiovascular y
el control metabólico, sin que se hallen valores
“umbrales”.
Por lo tanto recomiendan el control más estricto posible
evitando efectos adversos, especialmente
hipoglucemias.

10. Segunda Pregunta
¿Cuándo debo iniciar el tratamiento
farmacológico?

11. Respuestas de las distintas sociedades
De Inicio Diferido
•ADA -EASD •CDA (2 – 3 meses)
•AACE -ACE •ALAD (3 – 6 meses)
•NICE •IDF
•SED
•El principal argumento a favor del inicio con cambios en el estilo de vida
exclusivamente es su bajo costo y los escasos efectos adversos
(principalmente ligados a lesiones traumáticas por la actividad física en
pacientes con neuropatía).
•Quienes sostienen el inicio precoz de la farmacoterapia argumentan que la
gran mayoría de los estudios clínicos realizados con cambios en el estilo
de vida fracasan en el largo plazo por la falta de adherencia.

12. Tercera Pregunta
¿Con qué fármaco debo comenzar el
tratamiento?

13. ¡¡METFORMINA!!
Todas las guías analizadas recomiendan
a la metformina como la droga de
elección para iniciar el tratamiento
farmacológico de la Diabetes tipo 2.

14. ¿Por qué Metformina?
• En el estudio UKPDS demostró disminuir la muerte por
todas las causas, la muerte relacionada con diabetes, y la
incidencia de infarto de miocardio.
• Además, comparado con las SUs y la insulina, disminuyó
todos los endpoints relacionados con la diabetes (tanto
micro como macrovasculares).
• Por otra parte la metformina tuvo muchos menos efectos
adversos que las SUs y la insulina (produjo disminución
de peso vs. aumento con los otros tratamientos, casi no
produce hipoglucemia y no se produjeron acidosis
lácticas) y es más económica.
• Cuando se agregó metformina a las SUs produjo un
aumento de la incidencia de muerte por todas las
causas!!!

15. Sin embargo…
• Las guías NICE y ALAD todavía mantienen la
recomendación (opcional) de utilizar las SUs como
droga de primera línea para los pacientes que no
tienen sobrepeso.
• Algunas guías (AACE, CDA, SED, ALAD)
recomiendan iniciar esquema combinado si la
HbA1c inicial es mayor a 8,5 – 9%.
• Algunos pacientes con marcada descompensación
metabólica requerirán insulinoterapia desde el
inicio…

16. Cuarta Pregunta
¿Cuánto tiempo debo esperar para
introducir modificaciones en el
tratamiento si el paciente no alcanza los
objetivos?

17. Intervalo de Tiempo
Guía Intervalo
ADA – EASD 3 meses
AACE – ACE 2 – 3 meses
CDA 6 – 12 meses
IDF N/D
NICE 2 – 3 meses
SED 3 meses
ALAD 2 – 3 meses (max. 4 meses)

18. Quinta Pregunta
¿Cuál es la segunda o tercera droga que
debo utilizar?

19. Según ADA – EASD
• Según volumen de evidencia y experiencia acumulada
• Se sugieren las terapias bien validadas:
• inhibidores de la -glucosidasa,
• SUs (no clorpropamida ni glibenclamida)
• insulina.
• Como alternativas:
• pioglitazona (la rosiglitazona NO es recomendada) no
produce hipoglucemia
• agonistas GLP-1, produce disminución de peso y no
produce hipoglucemia.

20. Según AACE – ACE
• Depende del perfil clínico del paciente:
• Hiperglucemia en ayunas:
• SUs
• Hiperglucemia posprandial:
• análogos GLP-1,
• metiteglinidas,
• inhibidores -glucosidasa
• Hiperglucemias pre y posprandial:
• inhibidores DPP-4
• Sme. Metabólico:
• tiazolidinedionas

21. Según CDA

22. Según NICE
• Las SUs son las drogas de segunda elección
(recomienda no utilizar glibenclamida), pero las
metiglinidas y los inhibidores de la -glucosidasa también
pueden ser utilizados.
• En una actualización reciente recomienda los inhibidores
de la DPP-4 o las tiazolidinedionas como drogas de
segunda línea si el paciente tiene riesgo de hipoglucemias
o las SUs están contraindicadas.
• La rosiglitazona ya no se comercializa en el Reino Unido.

23. Según NICE 2
• Las tiazolidinedionas puede agregarse
como tercera droga si la combinación de
dos drogas falla.
• El exenatide sólo se recomienda como
droga de tercera línea si se busca
reforzar la pérdida de peso o la
insulinoterapia no es adecuada por el
estilo de vida del paciente.

24. Según SED
• Proponen los secretagogos de la insulina como segunda
línea, en base a la disponibilidad de evidencia y la
experiencia acumulada.
• Como primera alternativa en paciente con riesgo alto de
hipoglucemias proponen los inhibidores de la DPP-IV.
• En tercer lugar indican al exenatide, cuando el sobrepeso o
la obesidad son un problema importante.
• Las tiazolidinedionas quedan relegadas a un cuarto lugar,
solamente para pacientes que controlan adecuadamente
la glucemia posprandial, en atención al incremento del
riesgo cardiovacular.
• Los inhibidores de las disacaridasas quedan relegados al
último lugar debido a su muy baja tolerancia.

25. Según ALAD
• No estabece una preferencia clara en la
elección entre SUs, TZD, inhibidores de la
DPP-IV.
• Hace bastante hincapié en el uso de
fármacos para ayudar a la disminución de
peso, como el orlistat y el rimonabant
(éste último finalmente no se aprobó
debido a sus efectos adversos).

26. Sexta Pregunta
¿Cuándo le indico Insulina a un paciente
con Diabetes Mellitus tipo 2?

27. Algoritmo ADA-EASD DBT tipo 2

28. Algoritmo ADA-EASD DBT tipo 2
Insistir en los cambios de estilo de vida en cada consulta.
Chequear HbA1C cada 3 meses hasta lograr niveles < a 7.
Luego chequear cada 6 meses.
Modificar el tratamiento si los objetivos no se alcanzan.
a Sulfonilureas distintas de clorpropamida y tolbutamida.
b No hay suficiente experiencia clínica para asegurar su seguridad.

29. Algoritmo AACE-ACE

33. ALAD 2011

34. CLASIFICACIÓN DE LOS
ANTIDIABÉTICOS
• Insulinosensibilizadores •Análogos de las Incretinas
• Biguanidas •Exenatide
• Metformina •Liraglutide
• Tiazolidinedionas
• Rosiglitazona
•Bloqueantes de la DPP-4
• Pioglitazona
•Vidagliptina
•Sitagliptina
• Secretagogos •Saxagliptina
• Sulfonilureas
• Clorpropamida
• Glibenclamida
•Agonistas de la Amilina
• Glimepirida •Pramlintide
• Glipizida
• Glicazida
•Bloqueantes de la -
• Metiglinidas
• Repaglinide
glucosidasa
• Nateglinida •Acarbose

35. METFORMINA
EFECTOS CLÍNICOS
1. Disminuye la producción hepática de
glucosa
2. Produce una moderado aumento de la
captación de glucosa por el músculo
esquelético
3. Produce pérdida de peso, probablemente
por disminución del apetito

36. INDICACIONES Y USO CLÍNICO
• Debido a la altísima prevalencia de
obesidad e insulinorresistencia en
diabéticos tipo 2, se considera como
droga de primera elección para iniciar el
tratamiento farmacológico.
• Se inicia en dosis bajas (500 mg/día)
asociado a una comida, para minimizar
los efectos adversos gastrointestinales.

37. TITULACIÓN DE LA
METFORMINA
• Comenzar con 500 a 850 mg/ día junto con una
comida (desayuno o cena)
• Si a la semana no se presentan efectos
gastrointestinales, aumentar a 850 – 1000 mg/día
en una o dos dosis (desayuno y/o cena).
• Si aparecen efectos gastrointestinales disminuir la
dosis, no suspender, e intentar aumentarla
nuevamente en 7 días.

38. DOSIS MÁXIMA
• La dosis máxima efectiva es 1000 mg
dos veces por día.
• Muchos pacientes no mejoran con dosis
mayores a 850 mg dos veces por día.
• Se ha reportado que dosis de 2500 mg
diarios podrían traer mayor beneficio,
pero la incidencia de efectos adversos
limita la utilización de estas dosis.

39. EFECTOS ADVERSOS
• Gusto metálico
• Náuseas y vómitos
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Acidosis láctica (3 de cada 100.000 pacientes,
50% de letalidad, sólo ocurre en pacientes que
padecen situaciones donde está contraindicada la
metformina)
• Malabsorción de B12 (mecanismo desconocido).
Anemia megaloblástica muy rara.

40. CONTRAINDICACIONES
• Creatinina ≥ 1,5 en hombres o ≥ 1,4 en
mujeres.
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad hepática
• Alcoholismo
• Sepsis
• Administración de radiocontrastes
• Enfermedad pulmonar crónica con hipoxia

41. SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCIÓN
• Las sulfonilureas actúan sobre el canal de
potasio ATP dependiente, produciendo su
cierre.
• Esto produce entrada de calcio a la célula
produce exocitosis de los gránulos que
almacenan insulina.

42. EFECTOS FARMACOLÓGICOS
• Produce un incremento de la secreción de
insulina.
• Pueden producir hipoglucemias posprandiales
tardías o en ayunas.
• Con el tratamiento crónico, van perdiendo
eficacia luego de los 2 primeros años de uso.
• Producen ganancia de peso

43. INDICACIONES Y USO CLÍNICO
• En comparación con la metformina, el control
de la glucemia no es tan sostenido con las SU,
razón por la cual fueron relegadas a una
segunda línea.
• La glipizida, glimepirida y gliclazida presentan
menor incidencia de hipoglucemia, por lo cual
se prefiere su uso.
• En general, se alcanza el máximo efecto
terapéutico con la mitad de la dosis máxima,
por lo que no se recomienda utilizar dosis
mayores.

44. DOSIS
• Clorpropamida: 100 – 500 mg/día en una
toma
• Glibenclamida: 1,25 – 20 mg/día en una o
dos tomas
• Glimepirida: 1 – 8 mg/día un una toma
• Glipizida: 5 – 20 mg/día en dos tomas
• Gliclazida: 80 – 320 mg/día en dos tomas
o 30 – 120 mg/día en una toma de
liberación prolongada

45. EFECTOS ADVERSOS
• Hipoglucemia: mucho más frecuente con
la glibenclamida y la clorpropamida que
con las más nuevas.
• No tendría que ver con la vida media del
fármaco sino con que las sulfonilureas
más viejas producen un desacople del
mecanismo de inhibición de la secreción
de insulina glucosa-dependiente, mientras
que las drogas más nuevas no lo hacen.

46. OTROS EFECTOS ADVERSOS
• Efecto disulfiram (clorpropamida)
• Náuseas y vómitos
• Colestasis
• Agranulocitosis
• Anemia aplásica
• Anemia hemolítica

47. SULFONILUREAS Y
CLEARENCE DE CREATININA
• Se acumulan en la medida en que se
deteriora el clearence de creatinina,
aumentando el riesgo de hipoglucemia:
• Si el clearence está entre 30 y 60 ml/min sólo
pueden utilizarse la glipizida y la gliclazida.
• Si el clearence es menor a 30 ml/min se
deben suspender las sulfonilureas y
reemplazarse por insulina.

48. SULFONILUREAS
INTERACCIONES
• Aumentan riesgo de hipoglucemia:
• Fármacos que se fijan a la albúmina plasmática:
aspirina, el bezafibrato, el trimetoprim
• Inhibidores de la excreción urinaria:
alopurinol, probenecid
• Inhibidores competitivos del metabolismo:
alcohol, bloqueantes H2, anticoagulantes
• Fármacos que poseen per se propiedades
hipoglucemiantes: alcohol, aspirina
• Antagonistas de las hormonas contrareguladoras: b-
bloqueantes, simpaticolíticos

49. • Pueden ocasionar hiperglucemias:
• Fármacos que incrementan el
metabolismo: barbituratos, rifampicina
• Agentes que antagonizan los efectos: b-
bloqueantes
• Inhibidores de la secreción o de la accion
de la insulina: diuréticos tiazídicos, b-
bloqueantes, corticosteroides, estrógenos,
fenitoina.

50. TIAZOLIDINEDIONAS
MECANISMO DE ACCIÓN
• Son ligandos de un receptor huérfano, el PPAR- ,
que regula la expresión de varios genes.
• Aumentan la captación de glucosa por el músculo
esquelético.
• Aumentan la adipogénesis (grasa subcutánea).

51. Indicaciones y Uso Clínico
• Sus efectos adversos las han colocado
en una tercera línea terapéutica.
• Se las puede asociar a metformina y/o
sulfonilureas para realizar dobles o triples
esquemas.
• No se recomienda su uso como
monoterapia.

52. Contraindicaciones y Dosis
• Edemas periféricos o insuficiencia
cardíaca: iniciar con dosis bajas.
• Contraindicadas en CF III y IV.
• Enfermedad Hepatocelular.
• Dosis: Pioglitazona: 45 mg 4 veces al
día. Rosiglitazona 4 mg dos veces al día

53. Efectos Adversos
• Retención hidroelectrolítica.
• Insuficiencia cardíaca.
• Osteoporosis. Aumento del riesgo de fracturas.
• Aumento de peso.
• La rosiglitazona fue asociada en un reciente
metaanálisis con un 30 - 40% de aumento del
riesgo de IAM, por lo cual ha sido desaconsejado
su uso.
• La hepatotoxicidad es muy infrecuente con la
rosiglitazona y la pioglitazona y, además, de menor
severidad que con la troglitazona.

54. INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA
ACARBOSE
• Actúa retrasando la digestión y absorción
de la glucosa, disminuyendo los picos de
glucemia posprandial.
• Se produce un aumento de la llegada de
oligosacáridos al colon, donde son
fermentados por la flora, produciendo
flatulencia y dolores abdominales, que
causa el abandono del tratamiento hasta
en el 45% de los pacientes.

55. METIGLINIDAS
REPAGLINIDA - NATEGLINIDA
• Su mecanismo de acción es similar al de las
sulfonilureas, pero el sitio de unión al canal de
potasio es diferente.
• Tiene un efecto más rápido y de menor duración,
logrando controlar los picos de hiperglucemia
posprandial y con menor riesgo de hipoglucemias.
• Ambos tienen eliminación principalmente hepática
por lo que se los puede administrar en pacientes
con insuficiencia renal.

56. DOSIS
Repaglinida: 30 minutos antes de las
comidas. 0,5 a 4 mg. Dosis máxima: 16
mg
Nateglinida: 120 mg 30 min antes de las
comidas principales. Dosis máxima 360
mg.
• Contraindicaciones: embarazo,
hipersensibilidad, lactancia, IR severa
(ClCr < 30 ml/min), insuficiencia
hepática.

57. ANÁLOGOS DEL GLP-1
MECANISMO DE ACCIÓN
• Incretinas (GLP-1 y GIP): son hormonas
secretadas por la mucosa intestinal (por
estímulos neurales y químicos por el
contenido de la luz), que producen
liberación de insulina.
• Tienen vida media muy corta  no útiles
clínicamente.
• Exenatide y el liraglutide: son análogos
con vida media más larga.

58. EXENATIDE - LIRAGLUTIDE
• Son de administración parenteral.
• Actúan principalmente reduciendo la
hiperglucemia posprandial.
• Producen pérdida de peso, se supone
que a expensas de los efectos colaterales
gastrointestinales.

59. EFECTOS ADVERSOS
• Producen retraso del vaciamiento
gástrico, que a su vez produce náuseas y
vómitos, que tienden a desaparecer con
el tiempo.
• No producen hipoglucemias, por sí
mismos, pero aumentan la posibilidad de
sufrirlas al asociarlas a secretagogos.

60. INHIBIDORES DE LA DPP-IV
MECANISMO DE ACCIÓN
• La dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV): es
la enzima que degrada el GLP-1 y el
GIP.
• Al inhibir a la enzima se aumenta la
vida de ambas hormonas (se especula
que al aumentar también el GIP podrían
tener una ventaja sobre los análogos
GLP-1).

61. Sitagliptina – Vidagliptina -
Saxagliptina
• La información disponible sobre su
seguridad es muy limitada.
• La VIDAGLITPINA está disponible en
comprimidos combinados con metformina.
• Podría interferir con el normal
funcionamiento del sistema inmune y se
ha reportado un aumento de la incidencia
de infecciones respiratorias con su uso.

62. • Y…
A NO DORMIRSE ÚLTIMO TEMA
¡INSULINIZACIÓN!