Embarazo múltiple: diagnóstico y riesgos

EMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE
DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni

Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
Embarazo Múltiple
•Frecuencia de
Nacimientos Gemelares
• America del sur
9.6/1000
• Uruguay
12.7//1000
• Colombia
5.8/1000
• Argentina
9.3/1000
• ECLAMC

• TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD
Pacientes estériles: 8,4 % a 10,2 %
25-26 % de embarazos múltiples en FIV
38 % de embarazos triples o más con técnicas de
reproducción asistida (TRA)
Gemelos monocigóticos:
1,2 % con inducción de ovulación
3,2 % con TRA

• ABORTO TEMPRANO
• Gemelo evanescente: 13 – 78 %
• 20 – 50 % emb. gemelares diagnosticados por ecografía
• 28 % FIV terminan en abortos espontáneos
• 2 % pérdida espontánea en dicoriónicos
• 10 % en embarazos monocoriales debido a severa TTTS
• Triples : 14 – 30 %

•Riesgos
• 20 % de admisión a NICU
• 3 a 12 veces más complicaciones en
monocoriales

•1 a 2 % de todos los nacimientos.
•10 a 14 % de mortalidad perinatal (5 a 10
veces más que en simples).
•16 % de los RN de bajo peso.
•RCIU en el 25 % de emb. gemelares (10
veces más que en simples).
•Bicoriónicos: 90% DZ y 10% MZ.

• MONOZIGOTICOS (MZ) o idénticos.
Tasa: 0.35 - 0.45 por 100 nacimientos.
Embriología: 1 óvulo + 1 espermatozoide (determinado
por la fertilidad ).
• DIZIGOTICOS (DZ) o fraternos.
Tasa: varía según raza, edad, inductores de la
ovulación.
Embriología: 2 óvulos + 2 espermatozoides
(determinado por la ovulación).

DIA 0 = fertilización
BI-BI
DIA 3 = dif. Corion.
MO-BI
DIA 8 = dif. Amnios.
MO-MO
DIA 10
Gem.fusionados

•Importancia del diagnóstico de
gemelos
• Importancia en la determinación
de la corionicidad

Implicancias Clínicas de la
Determinación de la Corionicidad
• Presencia de anomalías anatómicas
• discordancia de pesos fetales y volumen de L.A.
• diagnóstico y tratamiento precoz del Síndrome de
Transfusión entre Gemelos (“TTTS”)
• muerte de un gemelo
• sospecha de un embarazo gemelar MCMA

ZIGOCIDAD Y CORIONICIDAD
Todos los DZ son BI-BI.
Los MZ pueden ser de las 3 formas
(65% monocoriales.)
Reconocer el sexo (diferente= DZ).
A igual sexo= examen microscópico placentario
(zona T).

Gemelos: CigocidadGemelos: Cigocidad
Dicigóticos -Dicigóticos - MonocigóticosMonocigóticos
(1/250)
2/3 dicigóticos2/3 dicigóticos
100% No idénticos100% No idénticos
100% Dicoriónicos100% Dicoriónicos

Gemelos: cigocidadGemelos: cigocidad
DicigóticosDicigóticos -- MonocigóticosMonocigóticos
(1/250)
100% Idénticos100% Idénticos
1/31/3
monocigóticosmonocigóticos
1/31/3
dicoriónicosdicoriónicos
2/32/3
monocoriónicosmonocoriónicos

•Embarazo Gemelar
Corionicidad
• La corionicidad se refiere al tipo de placentación
• Monocoriónico: 1 masa placentaria
• 2 capas de membranas
amnióticas
• Dicoriónico: 2 placentas y 4 capas de
membranas
• (2 de corion y 2 de amnios)

• DIAGNOSTICO US (transvaginal)
Corion: visible al final de la 5ª semana.
Amnios: visible al final de la 6ª semana.
DIAGNOSTICO US BICORIAL-BIAMNIOTICO
1/3 = 2 placentas separadas.
2/3 = 2 placentas fusionadas
(buscar signo de TWIN PEAK o Lambda ).
4 membranas (membrana interamniótica
más gruesa).

Signo de “TWIN PEAK”(Feinberg) o LAMBDA
(Nikolaides)
• Su ausencia no excluye la presencia de 2 placentas

•Signo de Twin Peak o Lambda

Ecografías Tardías:Ecografías Tardías: 1 o 2 placentas
Sexo Fetal
Espesor de las membranas
Menor certeza. En sem 20 solo 85% signo λ
•Gemelos: CorionicidadGemelos: Corionicidad

Parto PretérminoParto Pretérmino DC MCDC MC
Gestación <32 semGestación <32 sem 5.5% 9.2%5.5% 9.2%
Restrición de CrecimientoRestrición de Crecimiento DC MCDC MC
Total fetosTotal fetos 12% 21%12% 21%
Muerte perinatalMuerte perinatal DC MCDC MC
>24 sem>24 sem 1.6% 2.8%1.6% 2.8%
AbortosAbortos DC MCDC MC
12-24 wks12-24 wks 1.8% 12.2%1.8% 12.2%
•Gemelos: CorionicidadGemelos: Corionicidad

Gemelos: MonocoriónicosGemelos: Monocoriónicos
Circulación placentaria compartida
Hipervolemia Hipovolemia
Poliuria Oliguria
Plasma Materno
Hiperosmolaridad

Embarazo trigemelar

Algorritmo para 2° y 3° trimestre
1°) SEXO FETAL
diferentes
iguales
2°) SITIO PLACENTARIOseparados
Juntas o Unica
3°) ORIGEN DE LAS MEMBRANAS
duda
“Twin Peak”
MONOCORIAL
BIAMNIOTICO
“T”
4°) GROSOR DE LAS MEMBRANAS> 2 mm < 2 mm
Dificultosa medición
5°) NUMERO DE MEMBRANAS
4 memb. 2 memb.
ninguna
MONOCORIAL
MONOAMNIOTICO
BICORIAL
BIAMNIOTICO

•DIAGNOSTICO PRENATAL
EN GEMELARES
•Mayor riesgo de aborto con
técnicas
invasivas.
•La Traslucencia Nucal es tan
efectiva como en gestas únicas.

•TRANSLUCENCIA NUCAL (TN)
EN RASTREO DE GEMELARES
• Signo precoz de cromosomopatías.
• Signo precoz de cardiopatías.
• En monocoriales puede ser señal de
Síndrome de transfusión gemelo-
gemelo.

TN

•Biopsia de vellosidades coriales

• Frecuencia: el doble que en gestas simples.
• Diagnóstico por Ultrasonido:
-sensibilidad: 88 %.
-especificidad:100 %.
-VPP: 100 %.
-VPN: 99 %,
• Más frecuente en MZ.
•MALFORMACIONES

• Anom. Cardíacas.
• Anom. Gastrointestinales.
• Hidrocefalia.
• Defectos de cierre del tubo neural.
• Paladar hendido.
• Agenesia renal.
• Extrofia cloacal.

¿ Que tabla debemos usar
para la biometría fetal en
gemelares?

DBP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1
5
9
13
17
21
25
Mediana
Hadlock
C.C.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1
5
9
13
17
21
25
Mediana
Hadlock
Long. Femur
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
5
9
13
17
21
25
29
Medianas
Hadlock
C.A.
0
50
100
150
200
250
300
350
1
4
7
10
13
16
19
22
25
Mediana
Hadlock

Se debe usar las mismas
tablas que para el embarazo
único

¿Cómo debo valorar la
cantidad de líquido amniótico?

• Una incidencia de la morbimortalidad ha sido
asociada con oligoamnios.
• En gemelos BI-BI el L.A. aumenta con el
avance de la edad gestacional, siendo el
volumen igual al de gestas simples. (Magann.
1995.ObstGynecol;85:957-60)
• Si bien es algo irresuelto, podría sugerirse el
mayor bolsillo vertical en cada bolsa como la
técnica más segura.(Sherer y Divon.Ultrasound and
Multifetal Pregnancies.1998)

• Se evaluaron 50 pares de gemelos
midiendo la profundidad del mayor
bolsillo de L.A. tanto en gestas de
evolución normal como en complicadas
con RCIU.
• El punto de corte de 4 cms. sería el más
apropiado para determinar oligoamnios.
(Saporiti - Gori)

COMPLICACIONES
• Aborto espontáneo.
• RPM.
• RCIU.
• Accidentes de cordón en monoamnióticos.

•Aborto espontáneo de un gemelo
( sindrome del gemelo desaparecido)
• Clínicamente se presenta como un sangrado
del primer trimestre.
• Diagnóstico por ultrasonido: agujero
placentario en un embarazo “único”.
• La HCG se encuentra en valores para gesta
única.
• Diagnóstico anatomopatológico :
– Zona bien delimitada marginal de fibrina
subcoriónica.
– Material amorfo.
– Placenta “pluricoriónica”.

•Sindrome del gemelo desaparecido

•Complicaciones obstétricas
• TTTS
• TRAP
• RCIU
• RCIU selectivo

•Muerte fetal
• El riesgo es 3:1 entre monocoriónicos y
bicoriónicos.
• Causas más frecuentes: RCIU y TTTS.
• En monoamnióticos el 50% por nudos de
cordón.
• En monocriónicos : no hay datos que
sugieran en cuanto tiempo posterior a la
muerte de un feto se desarrolle la
coagulopatía con daño neurológico (49%).
• ( Liu et al. Acta Genet. Med. Gemellol., 41, 5-26)

RIESGO DE PERDIDA FETAL
EN
GESTACIONES MULTIPLES

En gestaciones con feto único
• El riesgo de muerte fetal entre las 12
a 24 semanas es del 2 %.
• El riesgo de muerte fetal después de
las 24 semanas y neonatal es del 0.5
%.

Gestaciones gemelares dicoriónicas
• El riesgo de muerte fetal entre las12
y 24 semanas es del 2 %.
• El riesgo de muerte fetal después
de las 24 semanas y neonatal es del
2 %.

Gestaciones gemelares
monocoriónicas
• El riesgo de muerte fetal entre las
12 y 24 semanas es del 12 %.
• El riesgo de muerte fetal después
de las 24 semanas y neonatal es del
4 %.

Retardo de Crecimiento IntraUterino
en el embarazo gemelar
• Puede presentarse desde el 1er. Trimestre del
embarazo.
• Frecuencia : 50 %
• Si un feto crece normalmente, es muy
probable que la gesta sea dicoriónica.

• Prematurez
9.7 % en embarazos
simples.
• 47.9 % en gemelares
dobles.
• 100 % en embarazos
triples ó más
• Bajo peso al nacer
• Gemelares : 24.2
%.
• Triples o más: 100
%.
• .

•SINDROMES MONOCIGOTICOS
MONOCORIONICOS
- Gemelos fusionados.
- Perfusión Arterial Reversa en Gemelos
(TRAP).
- Síndrome de Transfusión Gemelo -
Gemelo (TTTS).

•GEMELOS FUSIONADOS
- Frecuencia: 1 en 50.000 a 100.000 .
-Mortalidad : 70 - 75 % ( 39 % anteparto ).
-Más frecuente la fusión a nivel del tórax y el

•Diagnóstico U S (Gemelos fusionados)
-Embarazo Monocorial-Monoamniótico.
-Columnas hiperextendidas y miembros
entrelazados.
-Los cuerpos fetales no se separan con los
movimientos.
-Contorno de la piel poco visible.
-Más de 3 vasos en el cordón umbilical.

Diagnóstico U S (Gemelos
fusionados)

fusionados)CRANEOPAGOS
ISQUIOPAGOSISQUIOPAGOS
TORACOONFALOPAGOSTORACOONFALOPAGOS

fusionados)
DICEFALODICEFALO
DIPROSOPODIPROSOPO

fusionados)
UNIONESUNIONES
LATERO-LATERO-
LAERALESLAERALES

fusionados)
ASIMETRICOASIMETRICO

•T R A P ( Acardio )
-Frecuencia : 1 en 35.000 embarazos.
-Puede darse en DZ con placentas
fusionadas.
-Las anastomosis vasculares se producen a
los 18 a 21 días postfertilización .El Acardio
sobrevive gracias a estas anastomosis.

•Diagnóstico U S (TRAP)
-Puede diagnosticarse en el 1er. Trimestre.
-Sospechar cuando uno de los gemelos tiene
una malformación grosera en tronco y cabeza.
-En embarazos únicos con tumor intramniótico.
-Doppler: puede verse flujo retrógrado en la
aorta descendente del feto acardio y pulsatilidad
en la vena umbilical del transfusor.

Diagnóstico U S
(TRAP)

•T T T S (Síndrome de Transfusión
Gemelo-Gemelo)
-Solo en gestas Monocoriales.
-Es un disbalance del shunt A-V en placentas
únicas.
-Mortalidad : 40 a 70 % en el 2º trimestre.
A-V en placentas únicas.
-Mortalidad : 40 a 70 % en el 2º trimestre.

•TRANSFUSOR
TRANSFUNDIDO
Morfología normal Malformado
(tronco)
RCIU
Cromosomopatías
Hidramnios Oligoamnios

•Resulta de la transfusión de sangre de un gemelo
donante a un receptor
•Solo en monocigoticos – monocoriales
•3-25 % de los monocoriales
•Mortalidad fetal de hasta el 60-100 % depende de la
edad gestacional.
•La muerte de uno de los gemelos puede generar
alteración en el desarrollo neurológico del sobreviviente
•Puede sospecharse en primer trimestre por
discordancia entre TN de los fetos
•Puede desarrollar cardiopatía por alteración de la
hemodinamia fetal
T T T S (Síndrome de
Transfusión Gemelo-Gemelo)

DONANTE RECEPTOR
Anémico Policitémico
RCIU Peso normal o
Oligoamnios Hidramnios
Stuck twin Hidrops no inmune

•
Diagnóstico U S ( TTTS)Discordancia entre bolsas amnióticas (poli-oligo)
Diferencia entre perímetros abdominales > de 18- 20mm.
Diferencia en el peso fetal > del 15-20 %.
Diferencia en la hemoglobina fetal > de 5 gr/dl.

Diagnóstico U S (TTTS)
- Un marcador precoz sería la TN aumentada en uno
de los fetos o una diferencia de 1 mm. o más.
- La discordancia en el crecimiento en gestas
monocoriónicas no es sinónimo de TTTS .
-Si aparece en el 2do trimestre no descartar una
cromosomopatía.
-Si aparece en el 3er trimestre puede ser una
insuficiencia placentaria, pero si el feto más grande

Doppler en TTTS
- Juegan un rol importante las arterias
umbilicales
-Yamada establece una diferencia en el IP
entre ambas umbilicales > de 0.5 que
aparecería antes del hidrops.
-Blickstein propone una diferencia entre ambos

•TTTS - Ecocardiograma
(signos del feto recipiente)
- Cardiomegalia
- Insuficiencia tricuspídea
- Disminución de la función
ventricular.
( Lynn Simpson 1999)

TS - Tratamientos
-Feticidio ( Wittman . 1986 )
-Ligamiento del cordón.
-YAG Laser (De Lia 1990. Ville-
Nikolaides1992)
-Amniocentesis seriadas( Nikolaides 1992)
-Septostomía (Berry 1997)

TTTS ( 26 semanas)

Retardo de crecimiento selectivo

Crecimiento discordante en
gemelos
• Leve: menor al 15 %
• Moderada: entre el 15-30 %
• Severa: más del 30 %
– Prevalencia: 10-30 %
– 8 veces más riesgo de morbilidad
perinatal severa
Retardo de crecimiento
selectivo

– Curvas de crecimiento igual a embarazos
únicos hasta la semana 32
– Biometrias seriadas identifican 80 % de
los discordantes
– Hay que utilizar HC/AC ratio
– Doppler
gemelos
selectivo

• 4 % de diferencia de peso puede atribuirse a
sexo fetal discordante
• No olvidar: anomalías cromosómicas
anatómicas o monogénicas
• No importan si es FIV o espontáneo
• Más riesgo si fue previamente triple o
cuádruple.
gemelos
selectivo

• Primer trimestre
– ≠ CRL: mayor a 3mm
• 50 % de riesgo de pérdida fetal del mas
pequeño
• No relación con RCIU selectivo ni siquiera
en MC
• Segundo trimestre
– AFP , doppler de uterinas no es útil
– Morfología y tamaño placentario??
gemelos
selectivo

Intervenciones en MC
discordantes
• Feticidio del pequeño
• Doppler tres veces por semana del feto
grande para identificar anemia (ACM)
(sobre todo después de la muerte del
pequeño)
selectivo

•Dicorionicos
• La ausencia de flujo diastolico en el
pequeño suele ser más benigna que
en singletons
selectivo

•“transmitted pattern”:
• “transmitted pattern”: a nivel de la arteria
umbilical : flujo intermitente con ausencia de
flujo diastólico y flujo reverso
• Lo producen grandes AAAs ( arterioarterial
anastomosis)
• 7 % de los MC (confinada o pequeños o
discordantes casi 20 %) Wee, Fisk et al
• 19 % de riesgo de mortalidad en los MC
discordantes con transmitted patterns Gratacos
et al
selectivo

MANEJO EN MC DISCORDANTES
• Independientemente del Doppler, MC
discordantes
• ( sin TTTS) representan el grupo de más alto
riesgo de muerte perinatal
• Hay que buscar transmitted pattern
– Presente: maduración pulmonar , internación y control
intensivo con NST dos veces por día( similar a
Monoamnioticos ) con consideración de C/S a las 32
semanas
– Ausente: Eco 2 v por semana, doppler ACM, LA
– Score de 6/8 y buen ACM esta bienNo se requiere NST
– Si el LA esta disminuido y hay distribucion de SCM o
flujo reverso….> corticoides, flujos venososo NST dos
veces por dia

CONTROVERSIAS
• Manejo expectante ante RCIU selectivo y
doppler intermitente: doppler venosos,
Perfil biofisico, esperar la muerte del más
pequeño?
• Los corticoides preventivos en RCIU
gemelar?
• Seguimiento en embarazos gemelares:
– cada dos semanas eco y doppler en
monocoriales?

CONSENSOS
• Ineludible determinación precoz y certera
de corionicidad
• Determinación de crecimiento con HC/AC
ratio
• En RCIU selectivo con doppler
intermitente fin del embarazo en semana
32
– Seguimiento exhaustivo
– Mal pronóstico en ambos fetos

Screening en gemelares
• TN corresponde a cada uno de los
fetos
• Los marcadores bioquimicos hacen
un pseudoriesgo: porque el valor
final los divido por 2.
• Existen calculo de riesgo para
monocoriales y bicoriales.

•Embarazo Gemelar
Errores Conceptuales Frecuentes
• dos placentas separadas implican dicigocidad
• los gemelos monocigotas son monoamnióticos
• los embarazos gemelares obtenidos luego de
técnicas de fertilización asistida son siempre
dicigotas

Muchas Gracias Por Su Atención

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