Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim

CẬP NHẬT 2014 VỀ
CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1

Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim
Định nghĩa suy tim
• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn
thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống
máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó
thở.
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure.
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 2

Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy
tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 3

Các vấn đề hiện nay của suy tim
• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim
• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học
• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm
tần số tim
• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn
• Hướng nghiên cứu tương lai
4

Sinh
bệnh học
suy tim
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart
Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.488
5
SNS: sympathetic nervous system
RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim
6TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488
AR: adrenoreceptor
RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-
aldosterone/suy tim
TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia
Current Medicine 2005
7

Chẩn đoán suy tim: có vai trò
của chất chỉ điểm sinh học?
8

Chẩn đoán suy tim
TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
9
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thực thể
-Giảm PXTM
Chẩn đóan suy tim tâm trương: 4 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thực thể
-PXTM bảo tồn
-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan
chức năng tâm trương

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo
peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu
chứng cơ năng gợi ý suy tim
10
• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc
chắn
Khả năng cao suy tim
mạn

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong
chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy
tim không chắc chắn (IIa, A)
TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
11

Khả năng chẩn đoán của khảo sát
hình ảnh không xâm nhập
TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12

Nguyên nhân suy tim (1)
1. Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…
2. Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)
3. Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết
- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp
- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH)
4. Bệnh cơ tim do độc chất
- BCT do rượu
- BCT do cocaine
- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,
trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5-
fluorouracil, interferons
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
13

Nguyên nhân suy tim (2)
5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh
6. Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá
mẫn
7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác
8. Bệnh cơ tim chu sinh
9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt
10. Amyloidosis
11. Sarcoidosis
12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.05.019
14

Các yếu tố có khả năng làm nặng
suy tim
• Không tiết chế
• Giảm thuốc điều trị ST không đúng
• NMCT; thiếu máu cơ tim
• Loạn nhịp (nhanh, chậm)
• Nhiễm trùng
• Thiếu máu
• Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:
– Ức chế calci (verapamil, diltiazen)
– Chẹn beta
– Kháng viêm không steroid
– Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)
• Uống rượu
• Có thai
• Huyết áp tăng cao
• Hở van cấp 15

Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1)
16
History Comments
Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST) Hỏi kỹ tiền sử gia đình
Các nguyên nhân suy tim nêu trên
Thời gian bệnh Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục
theo thời gian
Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt
Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức,
vận động, tình dục
Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB
Chán ăn, no sớm, giảm cân Triệu chứng tiêu hoá thường gặp ở ST. Suy kiệt
do tim là dấu tiên lượng xấu
Tăng cân Tăng cân nhanh: quá tải thể tích
Hồi hộp, gần ngất, số lần ICD Hồi hộp: rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất
Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng
qua hoặc huyết khối thuyên tắc
Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi
Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ

Bệnh sử và khám thực thể
bệnh nhân suy tim (2)
17
Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có
thường xuyên
Có ngưng thuốc trị ST
Các thuốc có thể làm nặng ST
Chế độ ăn
Tuân thủ điều trị

Bệnh sử và khám thực thể
bệnh nhân suy tim (3)
• BMI, chứng cứ giảm cân
• Huyết áp (nằm, đứng)
• Mạch
• Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng
• Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim
• Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP
• Gan lớn, cổ chướng
• Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới
18

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/
ST (1)
Loại I
1. Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN,
creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4
(MCC: C)
2. Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)
3. ECG 12 CĐ (MCC: C)
Loại IIa
1. Tầm soát hemochromatosis, HIV (MCC: C)
2. Các trắc nghiệm tìm: bệnh lý khớp, amyloidosis,
pheochromocytoma (khi có nghi ngờ) (MCC: C)
19TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2)
• Bệnh nhân ngoại trú
Loại I:
1. BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán
2. BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng
(MCC: A)
Loại IIa
1. BNP hoặc NT- proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B)
Loại IIb
1. BNP hoặc NT- proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử
vong: chưa chắc chắn (MCC: B)
2. Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ
tim, sợi hoá (MCC: B)

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3)
Loại I
1. BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán
(MCC: A)
2. BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc
Troponins tim: tiên lượng và độ nặng
bệnh nhân ST cấp
21TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

Chất chỉ điểm sinh học mới trong
suy tim
• Soluble ST2, galectin-3
• Giúp khảo sát tình trạng sợi hoá cơ
tim
• Hiệu quả:
–Tiên đoán tái nhập viện và tử vong
–Giá trị tiên lượng bệnh
22

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421
Biomarkers in Heart Failure
Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421 23

Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
24

Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu
biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng
hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn
của thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,
không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể
dục, hạn chế nước (suy tim nặng)
25

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
26
Giai ñoaïn A
Nguy cô cao suy tim
khoâng beänh tim thöïc
theå hoaëc trieäu chöùng
cô naêng suy tim
Giai ñoaïn B
Coù beänh tim
thöïc theå
nhöng khoâng
trieäu chöùng
suy tim
Giai ñoaïn C
Coù beänh tim thöïc
theå tröôùc kia hoaëc
hieän taïi coù trieäu
chöùng cô naêng suy
tim
Giai ñoaïn D
Suy tim khaùng trò,
caàn can thieäp ñaëc
bieät
Td:
. THA
. beänh xô vöõa ñoäng
maïch
. ÑTÑ
. beùo phì
. hoäi chöùng chuyeån hoùa
hoaëc
. beänh nhaân söû duïng
thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn
söû coù beänh cô tim
Td:
. Tieàn söû
NMCT
. Taùi caáu
truùc thaát
traùi
. Beänh van
tim khoâng
trieäu chöùng
cô naêng
Td: b/n coù
beänh tim
thöïc theå
keøm
khoù thôû,
meät giaûm
gaéng söùc
Td: b/n coù trieäu
chöùng cô naêng
raát naëng luùc
nghæ maëc duø
ñieàu trò noäi toái
ña (nhaäp vieän
nhieàu laàn, xuaát
vieän caàn bieän
phaùp ñieàu trò
ñaëc bieät)
Beänh
tim
thöïc
theå
Tieán
trieån
ñeán
trieäu
chöùn
g cô
naêng
suy
tim
Trieäu
chöùng
cô
naêng
khaùng
trò luùc
nghæ
Coù nguy cô suy tim Suy tim
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 27

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng
• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)
28

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC: A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể
AG II ± đối kháng aldoslerone
• Lâm sàng đang ổn định
• Không bị:
– Suyễn
– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp
xoang chậm (< 50/phút)
29

Các nghiên cứu chứng minh hiệu
quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu
• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
• SENIORS ( nebivolol)
• COMET (carvedilol)
30

Các thuốc đối kháng aldosterone/
suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)
• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều
tốt nhất chẹn bêta và UCMC
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)
– Dùng chung viên Kali
– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II
31

Liều lượng thuốc đối kháng
aldosterone/ chức năng thận
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
32

Các thuốc chẹn thụ thể
angiotensin II/ suy tim tâm thu
• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn
triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn
bêta
• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung
nạp được UCMC
• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch
• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng
aldosterone
33
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

34
Các chẹn thu thể AG II/ suy tim
• Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)
• Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)
• Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)

Hydralazine và Isosorbide dinitrate
(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu
• Loại IIa, MCC B
• Khi không dung nạp UCMC và chẹn
thụ thể AG II
35

Digoxin/ Suy tim tâm thu
• Loại I, MCC C:
–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm
rung nhĩ
• Loại IIa, MCC B:
–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp
xoang
36
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu
• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng
cơ năng của sung huyết
37

38
Liều lượng lợi
tiểu thường sử
dụng điều trị suy
tim (tâm thu,
tâm trương,
mạn, cấp)
TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal
(2012); 33: 1787-1847

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu
• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình
trạng lâm sàng
• Lợi tiểu quai:rất hiệu quả
• Lợi tiểu:
– Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin. Angiotensin- aldosterone →
nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II
39

40
Các thuốc được
chứng minh kéo
dài đời sống b/n
suy tim tâm thu
mạn hoặc sau
NMCT
TL: McMurray JJV et al. Euro. H.
Journal (2012); 33: 1787-1847

Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim
tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân
phối ngẫu nhiên
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
41

Điều trị suy tim với chức năng
thất trái bảo tồn
• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân):
candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử
vong tim mạch, suy tim)
• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril):
giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm
• Lợi tiểu: giảm triệu chứng
• Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN
42
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

Tại sao tần số tim chậm
giúp cải thiện tiên lượng
bệnh nhân?
43

44
Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu
bằng thuốc (ức chế kênh If
(ivabradine)

Tiêu chí gộp chính
(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)
45
0 6 12 18 24 30
40
30
20
10
0
18%
Cumulative frequency (%)
Placebo
Ivabradine
HR = 0.82 (0.75–0.90)
P < 0.0001
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
Months

46
Tử vong về suy tim
26%
0 6 12 18 24 30
10
5
0
HR = 0.74 (0.58–0.94)
P = 0.014
Placebo
Ivabradine
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. Tháng
Cumulative frequency (%)

47
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H.
Journal (2012); 33: 1787-1847
Kiểm soát
tần số
thất/b/n
suy tim có
kèm rung
nhĩ Thay digoxin bằng chẹn beta
(hoặc UC cali giảm tần số tim)
Suy tim tâm thu Suy tim PXTM bảo tồn
Chẹn beta ức chế calci giảm tần số tim (
hoặc chẹn beta)
Tần số thất kiểm soát
được ?
được ?
không khôngcó có
Thêm digoxin Thêm digoxin
được ?
được ?
không cócó không
Thay digoxin bằng
amiodarone
được ?
được ?
không có có không
Điều trị duy trìCân nhắc kỹ nút nhĩ thất
Hội chẩn chuyên gia
Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất
Hội chẩn chuyên gia

Điều trị suy tim bằng phẫu
thuật và dụng cụ
48

Khuyến cáo sử dụng máy phá
rung cấy được/ b/n suy tim
49
Khuyến cáo Loại MCC
Phòng ngừa thứ phát
ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng sống >
1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử
I A
Phòng ngừa tiên phát
ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều
trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn tốt, giúp
giảm đột tử
Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp
Bệnh tim không TMCB
I
I
A
B

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA
III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện
50• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
QRS dạng blốc nhánh trái
CRT-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng blốc
nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1 năm,
chức năng tốt
I A
QRS không dạng blốc nhánh trái
CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms,
PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt
IIa A

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n
suy tim NYHA II
QRS dạng blốc nhánh trái
CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS
≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%,
khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt
I A
QRS không dạng blốc nhánh trái
QRS cần ≥ 150 ms
IIa A
51

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (1)
ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤
35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả năng
sống 1 năm
CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc
nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc
NYHA IV ngoại trú
ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có
PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới
điều trị kèm khả năng sống > 1 năm
CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 150
ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III hoặc
NYHA IV ngoại trú

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm
thu GĐ C (2)
53
CRT/ b/n PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh
trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III hoặc IV
ngoại trú
CRT/ b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp thất
100% sau huỷ nút nhĩ thất
ICD có lợi điểm không chắc trên b/n thường
nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm
theo

Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên cứu
CARE-HF
TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 54

Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất:
Nghiên cứu MADIT-CRT
TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1329
55

Sống còn bệnh nhân điều trị suy
tim/nghiên cứu SCD HcFT
TL: Bardy GH et al. N. Engl J Med 2005; 352: 225
56

Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV
so với điều trị nội
• A = Tất cả các nhóm
• B = Nhóm có bệnh 1
nhánh ĐMV
• C = Nhóm có bệnh 2
nhánh ĐMV
• D = Nhóm có bệnh 3
nhánh ĐMV
TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101 57

Sống còn bệnh nhân ghép tim
TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937
58

59
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội
Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013
về xử trí suy tim

Chiến lược tối ưu điều trị nội (1)
1. Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được
2. Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám
thường xuyên, tăng liều chậm
3. Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế
đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp
(80-100mmHg)]
4. Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc
5. Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ
60

Chiến lược tối ưu điều trị nội (2)
6. Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều. Nếu dấu sinh
tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.
7. Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị
8. Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu
chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.
9. Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm
trùng phổi, nguy cơ thiếu nước)
10. Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến
cáo.
61

Hướng nghiên cứu hiện nay:
• Sữa chữa và tái tạo cơ tim
(Myocardial repair and regeneration)
• Gene liệu pháp (Gene therapy)
• Thuốc mới: angiotensin receptor
neprilysin inhibitors (ARNIs)
62

Source: Mc Murry JJV. et al. Eur. H. Journal of Heart Paradigm 4/2013
Failure doi: 10. 1093/ eurjhf/ hft 052 63

The pathophysiology of chronic HF is
characterized by a neurohormonal
imbalance
HF=heart failure; LV=left ventricular
McMurray. N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al. Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham. Lancet
2009;373:941–55
Damage to cardiac myocytes and extracellular matrix leads to changes in
the size, shape and function of the heart (remodeling)
This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy,
myotoxicity and impairment of vascular structure and function
Morbidity and mortality:
arrhythmias, pump failure
HF symptoms: dyspnea,
edema, fatigue
Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelin
system leading to neurohormonal imbalance
Remodeling and progressive
worsening of LV function
Hemodynamic alterations, salt
and water retention
The NP system provides a natural defense against the pathophysiological
actions of RAAS, but may be insufficient to counter-regulate these effects
64

• Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and
blockade of the angiotensin (AT1) receptor:
– improves endothelial function1
– inhibits Ang II-induced cardiac hypertrophy2
– inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2
• Clinical studies with LCZ696 have shown that:
– systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to
LBQ657) and the AT1 receptor blocker valsartan follows rapidly after administration
of LCZ6963
– systemic exposure to valsartan is bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or
valsartan 320 mg3
– LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from
baseline in patients with HF4
– LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNP and aldosterone from baseline
in patients with HF4
Summary of effects of concomitant NEP inhibition and angiotensin
receptor blockade in pre-clinical and clinical studies
1. Pu et al. J Hypertens 2008;26:322–33; 2. Von Lueder et al. Presented at ESC, August 2012;
3. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 4. Averkov et al. Presented at AHA Scientific Sessions,
November 2010 65

-
LCZ696 has the potential to enhance the beneficial effects of the
endogenous NP system while simultaneously limiting the
detrimental effects of prolonged
RAAS activation
Ferro et al. Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;
Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418–25;
Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al. Biochem J. 1987;241:237–47
Langenickel , Dole. Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press.
NP system
Physiological
response
NPs
Pathophysiological
response
Ang II
AT1 receptor
RAS
HF
symptoms/
progression
–
Vasodilation
BP
Sympathetic tone
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
Natriuresis/diuresis
Vasoconstriction
BP
Sympathetic tone
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
–
Inactive
fragments
- LCZ696
(an ARNI)
X
X
66

PARADIGM-HF: Prospective comparison
of ARNI with ACEI to Determine Impact on
Global Mortality and morbidity in Heart Failure
• A multicenter, randomized, double-blind, parallel-
group,
active-controlled study to evaluate the efficacy and
safety of LCZ696 compared with enalapril on
morbidity and mortality in patients with chronic HF
and reduced ejection fraction
McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013 [Epub ahead of print]
PARADIGM-HF
67

PARADIGM-HF: study design
2 weeks ~34 months (event-driven)
Randomization
(N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*]
and elevated NT-proBNP or BNP)
Enalapril 10 mg BID§
LCZ696 200 mg BID‡
LCZ696
200 mg BID‡
On top of standard HF therapy
(excluding ACEIs and ARBs)
Testing tolerability to target doses of
enalapril and LCZ696
LCZ696
100 mg BID†
Enalapril
10 mg BID**
1–2 weeks 2–4 weeks
Single-blind run-in period
Double-blind randomized treatment period
*The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35% in a protocol amendment on Dec 15,2010;
**Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for
1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or
with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD. LVEF=left ventricular ejection fraction.
McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73
Primary outcome: CV death or HF hospitalization
(event driven: 2,410 patients with primary events)
PARADIGM-HF
68

Kết luận
• Hiểu sâu hơn SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu
trúc
• Chẩn đoán suy tim: chỉ điểm sinh học, chẩn đoán hình ảnh
học
• Điều trị suy tim:
– Toàn diện
– Hiệu quả của giảm tần số tim
• Hướng tương lai:
– Tái tạo cơ tim: myoblast
– Gene liệu pháp
– Pharmacogenetic liệu pháp
– Thuốc mới
69

Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (9)

Similar to Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim

Similar to Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim