1. BIẾN CHỨNG CỦA NẰM BẤT ĐỘNG:
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ.
TS. BS. TRẦN ĐỨC SĨ
2. MỤC TIÊU:
• Cho BN TBMMN xuất viện về nhà: chuẩn bị, những lưu ý
sau khi bn xuất viện;
• Liệt kê những biến chứng nội khoa chính của tư thế nằm
bất động;
• Biện luận thái độ xử trí và lên chương trình theo dõi, chăm
sóc lâu dài;
• Tóm lược các chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân liệt
giường tại nhà;
• Giải thích, hướng dẫn cho thân nhân bệnh nhân tư thế nằm
đúng để tránh biến chứng cho bệnh nhân liệt ½ người, liệt
toàn thân;
• Chẩn đoán nghi ngờ một trường hợp thuyên tắc phổi, tìm
các yếu tố thuận lợi, chẩn đoán phân biệt;
3. Tổng quan:
• Chuyển động và tư thế đứng: tư thế sinh lý bình
thường (chuyển động tự phát trong lúc ngủ).
• Những biến chứng của tư thế nằm bất động rất
thường gặp và có thể dẫn đến những hậu quả
nghiêm trọng.
• Biểu hiện của các biến chứng rất đa dạng và có
thể không đặc hiệu.
• Biến chứng ảnh hưởng nhiều cơ quan, bị cùng lúc
hoặc có thể diễn tiến xâu chuỗi lẫn nhau
4. Tổng quan:
• Tiên lượng: tùy thuộc nhiều vào độ nặng của
bệnh lý nền và tình trạng dinh dưỡng
• Tần suất loét nằm:
– 5-8% các trường hợp nằm tại giường thời gian vừa
phải,
– 10% nếu nằm kéo dài.
• Tỉ lệ thuyên tắc phổi trong môi trường bệnh
viện: 15-20%.
5. Nguyên nhân
• Bệnh lý nội khoa cấp tính
• Sau té ngã;
• Chấn thương;
• Giai đoạn hậu phẩu;
• Bệnh lý thần kinh;
• Tâm thần;
• Do chăm sóc y tế, ...
6. Phòng ngừa:
• Thăm khám bệnh nhân mỗi ngày.
• Tránh tối đa việc cố định bệnh nhân :
– không hạn chế vận động bệnh nhân,
– giới hạn các chỉ định truyền dịch.
• Tích cực, chân thành chăm sóc cho BN.
7. Chăm sóc chung cho bệnh nhân:
• Điều trị nguyên nhân gây nằm tại giường, các
yếu tố nguy cơ
• Chăm sóc điều dưỡng,
• Bù nước,
• Bổ sung dinh dưỡng,
• Điều trị căn nguyên,
• Điều chỉnh lại các điều trị thuốc theo chức
năng thận
8. Chăm sóc điều dưỡng:
• Chăm sóc vệ sinh
• Hạn chế áp lực trên các vùng da
• Không xoa bóp, không chườm lạnh
• Cho ngồi xe lăn mỗi ngày
• Tập cho bệnh nhân đi vệ sinh đều đặn
• Không nên chỉ định bệnh nhân nằm cố định tại
giường một cách thường quy.
• Tư thế nằm kê cao chân
9. Bù nước:
• Ưu tiên dùng đường uống,
• Hạn chế thời gian truyền dịch
10. Dinh dưỡng:
• Theo dõi tình trạng dinh dưỡng,
• Theo dõi khả năng tiêu hóa,
• Chế biến thức ăn phù,
• Thức ăn giàu chất xơ,
• Hỗ trợ khi ăn nếu cần,
• Có thể cần thực phẩmbổ sung
• Bổ sung vitamine D và Calcium,
• Trong trường hợp nuôi ăn bằng thông dạ dày:
phòng tránh nguy cơ hít sặc.
11. Chỉnh liều thuốc theo chức năng thận:
• Tính độ thanh thải Creatinine để điều chỉnh
liều nếu cần trước khi kê toa bất cứ thuốc gì.
12. Thuyên tắc phổi
• Nguy cơ tăng lên trong trường hợp:
– mất nước,
– viêm,
– bệnh lý tân sinh,
– phẩu thuật,
– liệt vận động,
– suy tim,
– suy hô hấp
– và tiền sử huyết khối TM trước đó.
13. Thuyên tắc phổi
• Chẩn đoán:
– Định lượng D-dimer
– Siêu âm Doppler TM
– Xạ hình phổi
– CT mạch máu phổi
14. Phòng ngừa
• Mang vớ chân y khoa,
• Heparine trọng lượng phân tử thấp
Điều trị
• Chống đông bằng Heparine cổ điển hoặc
Heparine trọng lượng phân tử thấp.
• Thay thế sau đó bằng thuốc chống Vitamine K
15. Phòng ngừa loét giường:
• Xác định các yếu tố nguy cơ loét giường.
• Giảm áp lực: tránh tì đè kéo dài
• Sử dụng các hỗ trợ phù hợp
• Quan sát thường xuyên tình trạng da bệnh nhân.
• Giữ vệ sinh và tránh sự cọ xát vùng da tì đè.
• Đảm bảo cân bằng dinh dưỡng.
• Khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhân và thân
nhân bệnh nhân.
20. Quyết định cho ra viện phải dựa trên:
• Ý kiến của thân nhân và bệnh nhân.
• Tính ổn định của bệnh và của tổng trạng bệnh
nhân.
• Khả năng kiểm soát tiêu tiểu.
• Tình trạng thương tật, yếu liệt, khả năng cử
động, di chuyển của bn
• Các chức năng thần kinh cao cấp, nhận thức
không-thời gian, chứng mất dùng, …
• Tình trạng bệnh lý kết hợp (suy tim, trầm cảm,
sa sút trí tuệ, …)
21. Trước khi cho BN xuất viện
• Cho biết rỏ chẩn đoán cũng như dự hậu, tiến
triển của bệnh.
• Xem xét nguyện vọng của bệnh nhân, tình
trạng gia đình, xã hội của bn.
• Thông tin cho bệnh nhân về các quyền lợi và
hỗ trợ xã hội mà họ có quyền hưởng.
• Đảm bảo bn sẽ tiếp tục nhận được điều trị
ban đầu và các điều trị duy trì
• Lên lịch các chăm sóc hỗ trợ, điều trị, tái khám
• Thông báo chi tiết cho BSGĐ của bệnh nhân.
22. Khi bn về nhà,
• cần người giúp đỡ về mặt thể chất và tinh
thần.
• phải có khả năng tiếp cận chăm sóc y tế.
• Nhà ở phải an toàn, thuận tiện chuyển bệnh.
• Có những hỗ trợ kỹ thuật cần thiết bao gồm
cả dọn dẹp, vệ sinh trong nhà.
23. Sau khi về nhà
• Hỗ trợ VLTL, tâm lý, xã hội
• Tái khám định kỳ tại BSGĐ.
• Tái khám thần kinh theo lịch: 3 tháng, 1 năm.
• Tái khám chuyên khoa VLTL-phục hồi chức
năng: 6 tháng, 1 năm, sau đó mỗi 2 năm.
• Lên kế hoạch tiếp tục theo dõi và trao đổi
thông tin (giữa BS CK và BSGĐ, v.v…)
24. Sau khi về nhà
• Việc ngưng một số hoạt động điều trị phải
được dự trù trước
• Dự trù những điều trị duy trì kéo dài
• Lưu tâm đến sự năng động trong sinh
• Lưu tâm tới các vấn đề xã hội khác
• Phát hiện các suy giảm chức năng ở bn
• sự suy nhược, trầm cảm ở người chăm sóc
25. Sử dụng gối để ổn định vị trí tay liệt, tránh trật
khớp, căng cơ, mỏi cơ, loét da
26. Sử dụng gối để ổn định vị trí tay liệt, tránh trật
khớp, căng cơ, mỏi cơ, loét da
27. Sử dụng gối để ổn định vị trí tay liệt, tránh trật
khớp, căng cơ, mỏi cơ, loét da
28. Điều chỉnh lưng ghế xe lăn, tránh khòm lưng
hoặc lệch cột sống, khiển vai
Editor's Notes
Chuyển động và tư thế đứng: tư thế sinh lý bình thường (chuyển động tự phát trong lúc ngủ).
Những biến chứng của tư thế nằm bất động rất thường gặp và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
Biểu hiện của các biến chứng rất đa dạng và có thể không đặc hiệu.
Biến chứng ảnh hưởng nhiều cơ quan, bị cùng lúc hoặc có thể diễn tiến xâu chuỗi lẫn nhau hoặc tự nặng dần lên: những biến chứng của tư thế nằm bất động lại làm kéo dài thời gian nằm bất động của bệnh nhân.
Rất khó xác định tiên lượng: tùy thuộc nhiều vào độ nặng của bệnh lý nền và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Một số thông số quan trọng: tần suất loét nằm: 5-8% các trường hợp nằm tại giường thời gian vừa phải, 10% nếu nằm kéo dài. Tỉ lệ thuyên tắc phổi trong môi trường bệnh viện: 15-20%.
Luôn luôn phải xác định nguyên nhân gây nằm liệt giường. Có nhiều nguyên nhân nằm liệt giường :
Bệnh lý nội khoa cấp tính (các đợt nhiễm trùng, suy hô hấp tuần hoàn);
Chấn thương hoặc giai đoạn hậu phẩu;
Sau té ngã;
Bệnh lý thần kinh (hội chứng Parkinson, tai biến mạch máu não, bệnh lý tủy sống);
Tâm thần (trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt);
Do chăm sóc y tế (giữ tại giường trong các đợt sa sút trí tuệ, các trường hợp truyền tĩnh mạch kéo dài).
Phòng ngừa:
Các biến chứng này có thể được phòng ngừa và điều trị vào từng giai đoạn.
Cần phải thăm khám bệnh nhân nằm liệt giường mỗi ngày.
Tránh tối đa việc cố định bệnh nhân tại giường: không hạn chế vận động bệnh nhân, giới hạn các chỉ định truyền dịch.
Các nhân viên y tế và tất cả những người xung quanh đều phải có thái độ tích cực, chân thành tham gia chăm sóc cho bệnh nhân.
Chăm sóc chung cho bệnh nhân:
Cần kiểm tra một cách hệ thống: các điều trị có thể là nguyên nhân gây nằm tại giường, các yếu tố nguy cơ có thể phòng tránh hoặc thay đổi được, đặc biệt là đau, các chống chỉ định bệnh nhân cử động (huyết động học không ổn định, thuyên tắc phổi cấp tính, gãy xương mất vững)
Khám lâm sàng đều đặn một cách có hệ thống..
Cần thực hiện mỗi ngày:
Chăm sóc điều dưỡng,
Bù nước,
Bổ sung dinh dưỡng,
Điều trị căn nguyên,
Điều chỉnh lại các điều trị thuốc theo chức năng thận.
Chăm sóc điều dưỡng:
Chăm sóc vệ sinh: tránh hăm da.
Hạn chế áp lực trên các vùng da chịu lực: thay đổi tư thế nằm mỗi 2-3 giờ, trang bị phù hợp: tấm trải nệm, đệm nước, đệm khí động, …)
Không xoa bóp, không chườm lạnh lên các vùng da điểm tựa vì có thể làm giảm tưới máu cục bộ,
Cho ngồi xe lăn mỗi ngày với thời lượng ngày càng tăng,
Tập cho bệnh nhân đi vệ sinh đều đặn mỗi ngày, nên sử dụng bô hơn là dùng tã.
Không nên chỉ định bệnh nhân nằm cố định tại giường một cách thường quy.
Tư thế nằm kê cao chân (có lợi cho bệnh huyết khối tĩnh mạch và hạ huyết áp tư thế)
Ưu tiên dùng đường uống, nếu không được có thể dùng đường dưới da, chỉ dùng dung dịch đường hoặc NaCl, chống chỉ định với K+ (nguy cơ gây loét tại chổ) lượng dịch truyền # 500 – 1000 ml, nếu lượng dịch cần truyền nhiều, dùng đường TM, nhưng hạn chế tối đa thời gian truyền.
Theo dõi tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng và CLS (albumine),
Theo dõi khả năng tiêu hóa,
Chế biến thức ăn phù hợp với tình trạng răng miệng bệnh nhân,
Thức ăn giàu chất xơ,
Hỗ trợ khi ăn nếu cần,
Có thể cần bổ sung thực phẩm giàu calo, thực phẩm giàu protein,
Bổ sung vitamine D và Calcium,
Trong trường hợp nuôi ăn bằng thông dạ dày: nằm tư thế đầu cao 30-450 và truyền chậm để phòng tránh nguy cơ hít sặc.
Chỉnh liều thuốc theo chức năng thận:
Tính độ thanh thải Creatinine để điều chỉnh liều nếu cần trước khi kê toa bất cứ thuốc gì.
Biến chứng tim mạch:
Huyết khối TM:
Thuyên tắc phổi là biến chứng nặng nề nhất
Nguy cơ tăng lên trong trường hợp: mất nước, viêm, bệnh lý tân sinh, phẩu thuật, liệt vận động, suy tim, suy hô hấp và tiền sử huyết khối TM trước đó.
Định lượng D-dimer
Không có nhiều ý nghĩa trên bệnh nhân nằm liệt giường.
Cho phép loại trừ chẩn đoán huyết khối TM trên bệnh nhân đi lại được.
Thường dương tính trên người lớn tuổi, đặc biệt trong khi bị cố định tại giường thời gian dài, ngay cả khi không có bệnh lý huyết khối TM.
Siêu âm Doppler TM
Chuyên biệt,
Độ nhạy trung bình.
Xạ hình phổi
Xạ hình phổi bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Xạ hình phổi bất thường hướng đến chẩn đoán nghi ngờ thuyên tắc phổi.
CT mạch máu phổi
Cho phép chẩn đoán thuyên tắc phổi đến cả vị trí phân thùy, nhưng đòi hỏi bệnh nhân phải ngưng thở trong quá trình chụp.
Biến chứng: phản ứng quá mẫn với chất cản quang gốc Iode, suy thận cấp (nguy cơ tăng lên ở trường hợp mất nước, suy thận đã có sẵn, …), tăng gánh thể tích gây suy tim, thuốc cản quang bị thoát mạch gây loét (ở cấp độ TM hay loét da).
Phòng ngừa suy thận cấp liên quan đến tiêm chất cản quan gốc Iode: hạn chế thể tích và số lần dùng cản quang, chờ tối thiểu 24 giờ giữa hai lần chụp liên tiếp, bù nước bằng đường TM trước (1 lít NaCL 0.9% trong vòng 12 giờ) và sau khi chụp hình (1 lít NaCL 0.9% trong vòng 12 giờ), vai trò của N-Acetyl-cysteine chưa được chứng minh (tăng Creatinine ít hơn, nhưng không thay đổi rỏ trên đánh giá lâm sàng),
Phòng ngừa
Mang vớ chân y khoa,
Heparine trọng lượng phân tử thấp: Vd: Enoxaparine (Levonox) 40 mg, 1 mũi dưới da mỗi ngày; tùy theo yếu tố nguy cơ, bn không có suy thận trước đó (nếu có thì thay bằng Heparine), theo dõi huyết đồ (giảm TC do Heparine).
Điều trị
Chống đông bằng Heparine cổ điển hoặc Heparine trọng lượng phân tử thấp.
Thay thế sau đó bằng thuốc chống Vitamine K (cân nhắc lợi/hại trước khi điều trị, đặc biệt khi bn có nguy cơ té cao.
Phòng ngừa loét giường:
Xác định các yếu tố nguy cơ loét giường.
Giảm áp lực: tránh tì đè kéo dài (thay đổi tư thế bệnh nhân, cho ngồi xe lăn, để bệnh nhân ở tư thế ngồi, tập đi sớm nếu được).
Sử dụng các hỗ trợ phù hợp theo từng bệnh nhân và gia đình.
Quan sát thường xuyên tình trạng da bệnh nhân.
Giữ vệ sinh và tránh sự cọ xát vùng da tì đè.
Đảm bảo cân bằng dinh dưỡng.
Khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Quyết định cho ra viện phải dựa trên:
Ý kiến của thân nhân và bệnh nhân.
Tính ổn định của bệnh và của tổng trạng bệnh nhân.
Khả năng kiểm soát tiêu tiểu.
Tình trạng thương tật, yếu liệt, khả năng cử động, di chuyển của bn
Các chức năng thần kinh cao cấp, nhận thức không-thời gian, chứng mất dùng, …
Tình trạng bệnh lý kết hợp (suy tim, trầm cảm, sa sút trí tuệ, …)
Trước khi cho BN xuất viện, nhân viên y tế cần phải:
Cho bệnh nhân biết rỏ chẩn đoán cũng như dự hậu, tiến triển của bệnh.
Xem xét nguyện vọng của bệnh nhân, tình trạng gia đình, xã hội của bn.
Thông tin cho bệnh nhân về các quyền lợi và hỗ trợ xã hội mà họ có quyền hưởng.
Đảm bảo bn sẽ tiếp tục nhận được điều trị ban đầu và các điều trị duy trì bao gồm cả các dự phòng cấp 2.
Lên lịch các chăm sóc hỗ trợ, điều trị, tái khám
Thông báo chi tiết cho BSGĐ của bệnh nhân và cho nhân viên y tế, nhân viên hỗ trợ xã hội có liên quan.
Khi bn về nhà, cần phải có ít nhất một người giúp đỡ về mặt thể chất và tinh thần.
Tại nhà bn phải có khả năng tiếp cận chăm sóc y tế.
Nhà ở phải an toàn, thuận tiện việc chuyển bệnh.
Có những hỗ trợ kỹ thuật cần thiết bao gồm cả dọn dẹp, vệ sinh trong nhà.
Sau khi về nhà, bệnh nhân cần được:
Hỗ trợ định kỳ đều đặn, thường xuyên từ nhân viên VLTL, nhân viên tâm lý, xã hội tùy theo tình trạng bn.
Tái khám định kỳ tại BSGĐ.
Tái khám thần kinh theo lịch: 3 tháng, 1 năm.
Tái khám chuyên khoa VLTL-phục hồi chức năng: 6 tháng, 1 năm, sau đó mỗi 2 năm.
Lên kế hoạch tiếp tục theo dõi và trao đổi thông tin (giữa BS CK và BSGĐ, v.v…)
Việc ngưng một số hoạt động điều trị phải được dự trù trước, tránh cảm giác bỏ rơi bệnh nhân.
Dự trù những điều trị duy trì kéo dài, bao gồm tìm, theo dõi các yếu tố nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ của thuốc, những lời khuyên về chế độ ăn uống, vệ sinh,…)
Lưu tâm đến sự năng động trong sinh hoạt cũng như vấn đề tình dục của bn (hỗ trợ tâm lý hay dùng thuốc, …)
Lưu tâm tới các vấn đề xã hội khác: lái xe, việc làm, …
Phát hiện các suy giảm chức năng, sa sút trí tuệ, trầm cảm ở bn hay sự suy nhược, trầm cảm ở người chăm sóc (thân nhân bn).
BSGĐ sẽ lưu tâm đến các thành viên gia đình của bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân : về mặt thể chất, tâm lý, xã hội.
