Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Núm. d’inscripció: _______________                             INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012NOM: ............................
Núm. d’inscripció: _______________OBSERV ACIONS MÈDIQUESAl· lèrgies:.........................................................
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Full inscripcio casal estiu 2012

419 views

Published on

  • Login to see the comments

Full inscripcio casal estiu 2012

  1. 1. Núm. d’inscripció: _______________ INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012NOM: .................................... COGNOMS: ...........................................................D AT A DE N AI XEM ENT: ........................................... EDAT: .................................ADREÇ A: ......................................................... POBL ACIÓ : ................................NOM DEL P ARE: ................................... NOM DE L A M ARE: ................................CURS RE ALI TZ AT: . ....................................... GRUP C AS AL: .............................HOR ARI DEL C AS AL (marcar amb una creu) De sp e rt a d o r M at í M en jad o r T ard a 1a S ET M AN A ( 25 /0 6- 2 9/ 0 6) 2a S ET M AN A ( 2/ 07- 6 / 07) 3a S ET M AN A ( 9/ 07- 1 3 /0 7) 4a S ET M AN A ( 16 /0 7- 2 0/ 0 7) 5a S ET M AN A ( 23 /0 7- 2 7/ 0 7) Dte. que se li apli ca: Monoparental / fam. nombrosa / 2n germà / becat / altres ( A qu es ts ap ar ta ts e ls om p l ir à l ’a d m in is tr ac i ó ) IMPORT CAS AL: IMPORT MENJ ADOR:Núm. de compte pel cobrament del ser vei de menjador.________________________________________________- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -L’import del ser vei despertador es paga el mateix matí que se’n faci ús.IMPORT C AS AL: ____________ al núm. de compte: UNNIM 2107-0428-81-3397055141 LA CAIXA 2100-0411-23-0200018106Concepte: Nom i Cognom del nen i CE12AVÍS: Cal portar el resguard de pagament al Flikf lak-PuntJove abans del 22 de juny!!!
  2. 2. Núm. d’inscripció: _______________OBSERV ACIONS MÈDIQUESAl· lèrgies:........................................................................................................................................................................................................................................................ Pren el medicament : (posar nom medicament i horar i en què s’ha de donar)........................................................................................................................................................................................................................................................Altres Obser vacions:........................................................................................................................................................................................................................................................TELÈFONS DE CONTAC TE1. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................2. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................3. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................4. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................AUTO RI TZ ACIÓ:Jo............................................................. amb DNI ....................................... coma par e/mare/tutor del nen/a ....................................................................., autorit zoa que participi en el Casal d’Estiu de Balenyà durant les setmanes esmentades mésamunt, i a f er les sor tides pr ogramades en aquestes setmanes.Autorit zo, en cas de que el nen/a prengui mal, acompanyar- lo al CAP de Salut iprendre les mesures adequades.Autorit zo també a fer documentació f otogràf ica de les activitats, on pot sortir el seuf ill/a; i que aquest es f otograf ies puguin f ormar part, només, d’activitats del Casald’Estiu 2012. ( S i gn at ur a)

×