2. Sistema de referencia y contra
referencia
El Sistema de Referencia y contrareferencia, es el conjunto de
procesos, procedimientos y actividades técnico
administrativas que permiten prestar adecuadamente los
servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad,
accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los
servicios, en coordinación con la red de prestación de servicios
definida.
3. Referencia
La referencia es el envío de usuarios o elementos de ayuda
diagnóstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de
salud, a otras instituciones de salud para atención o
complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de
complejidad den respuesta a las necesidades de salud.
4. Contrarrefencia
La contrarreferencia es la respuesta que las unidades prestatarias de
servicios de salud receptoras de la referencia, dan al organismo o a la
unidad familiar. La respuesta puede ser la contrarremisión del usuario
con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información
sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el
resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.
5. Finalidada
•Facilitar la atencion oportuna e integral del usuario
•El acceso universal de la poblacion al nivel de tecnologia que se
requiera.
•Propender por una racional utilizacion de los recursos institucionales.
•El acceso de los usuarios a los servicios de salud, será por los
servicios de urgencias, en cualquier Institución prestadora de
servicios de salud IPS o por el primer nivel de atención de la red
definida para la atención ambulatoria.
6. Atención por el servicio de
Urgencias
El usuario que acude a un servicio de urgencias debe ser sometido a un
sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias
denominado “TRIAGE” que permite categorizar o definir el estado clínico
del paciente y su prioridad en la atención. Este procedimiento es de
obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de
salud que tengan habilitados los servicios de urgencias, tengan o no
contrato suscrito con la entidad aseguradora en este caso Asmet Salud
EPS-S.
7. Verificación de derechos
La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por
medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los
servicios de salud que requiere el usuario y el derecho del mismo a
ser cubierto por dicha entidad.
Este procedimiento de verificación de derechos debe ser posterior
a la selección y clasificación del paciente “triage” y no podrá ser
causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial
de urgencias.
8. Informe de la atención inicial
de urgencias
Todo prestador de servicios de salud deberá informar
obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los
pacientes al servicio de urgencias dentro de las 24 horas siguientes al
inicio de la atención, mediante el diligenciamiento y envío del
formato definido por el Ministerio de la protección social
9. Solicitud de Autorización de
servicios posteriores a la
atención Inicial de urgencias.
Una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de
salud debe informar la necesidad de prestar el servicio y solicitar la
autorización utilizando el formato, procedimiento y tiempos establecidos por
el Ministerio de la Protección Social MPS; el envío de la información se hará
vía fax o por correo electrónico. Los números de las líneas telefónicas y
dirección de correos electrónicos deben quedar escritos en los contratos de
prestación de servicios suscritos entre las partes.
10. Respuesta de Autorización de
servicios posteriores a la
atención inicial de urgencias.
Si el servicio, insumo o medicamento solicitado se encuentra cubierto por
el POS-S y la entidad prestadora se encuentra dentro de la red
contratada, enviara la autorización a la entidad prestadora de salud así:
•Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: dentro de
las 2 horas siguientes al recibo de la solicitud.
•Para atención de servicios adicionales, dentro de las 6 horas siguientes al
recibo de la solicitud.
Si el servicio, insumo o medicamento solicitado NO se encuentra cubierto
por el POS-S diligenciara y enviara el formato de Negación de Servicios
de salud y/o medicamentos establecido por la Superintendencia Nacional
de salud y en los tiempos estipulados por el MPS.
11. Solicitud de servicios Electivos
Las solicitudes de servicios electivos, ambulatorios u hospitalarios deben
ser realizadas por la entidad prestadora de servicios de salud
directamente a las oficinas del departamento correspondiente y NO a la
línea de atención gratuita; vía fax o por correo electrónico y en el
formato establecido por le M.P.S
Los números de las líneas telefónicas y dirección de correos electrónicos
deben quedar escritos en los contratos de prestación de servicios
suscritos entre las partes.
12. Respuesta de Autorización de
servicios electivos:
Si el servicio solicitado se encuentra cubierto por el POS-S y proviene de un
prestador que hace parte de la red de servicios contratada, enviara la
autorización de servicios dentro de los 2 días siguientes a la solicitud del
servicio.
Si el servicio, insumo o medicamento solicitado NO se encuentra cubierto
por el POS-S; diligenciara y enviara el formato de Negación de Servicios de
salud y/o medicamentos establecido por la Superintendencia Nacional de
salud y en los tiempos estipulados por el MPS.
13. Solicitud de Medicamentos POS PARA PATOLOGIAS POS-S:
La entidad prestadora de servicios de salud envía la formula médica por vía fax o
correo electrónico en el formato establecido por el MPS
Respuesta de Autorización de medicamentos POS-S
El técnico de Autorizaciones u operador de la línea gratuita, verifica derechos,
verifica que no estén capitados, verifica la pertinencia y envía la autorización a la
farmacia contratada.
Solicitud de Medicamentos NO POS PARA PATOLOGIAS POS-S
La entidad prestadora de servicios de salud envía la formula, la justificación
medica y fotocopia de la historia clínica por vía fax o correo electrónico en el
formato establecido por el MPS.
Respuesta de la Autorización de medicamentos:
El técnico de Autorizaciones u operador de la línea gratuita, verifica derechos,
verifica cumplimiento de requisitos para el Comité Técnico Científico e informa la
fecha de respuesta del Comité para la entrega de la autorización del
medicamento o envío del formato de negación según el caso.
14. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención
realiza la gestión de consecución de la institución prestadora de servicios de
salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos,
así como los insumos o medicamentos requeridos para la atención de los
pacientes
El técnico de Autorizaciones verifica derechos, consulta la red de RYCR,
gestiona la consecución de la IPS receptora, informa de la respuesta a la
IPS solicitante y envía la Autorización a la IPS por vía fax o correo
electrónico, en el formato y tiempos establecidos por el M.P.S.
Si el evento solicitado no se encuentra cubierto por el POS-S: El técnico de
Autorizaciones verifica derechos, consulta la red de referencia del Ente
Territorial, notifica a la IPS el prestador contratado para el evento no POSS
envía la Negación del servicio en el formato y tiempos establecidos por el
M.P.S
15. GLOSARIO:
SRCR: Sistema de Referencia y Contrarreferencia
POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
EPS-S: Empresa Promotora de Salud Subsidiada
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
MPS: Ministerio de la Protección Social
RYCR: Referencia y Contrarreferencia
