Guia de manejo para fistulas enterocutaneas

1. GUIA PARA EL MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS
Mayo 2015
Elaborado por : Dr Marlon López Alvarez, medico de base del servicio
Colaboración : Dr. Gabriel Soto, Medico residente de cuarto año

2. Representa un problema de salud de alta relevancia en
el ámbito hospitalario.
Este tipo de condiciones resulta particularmente
difícil de manejar, en vista de su localización y de la
amenaza de infección diseminada.
Se han desarrollado diversos recursos clínicos,
quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo
más seguro y con mejor pronóstico de las mismas.

3. Parte del tratamiento de las mismas es la constante de
su correcta clasificación, factores de mejor y peor
pronóstico como de su manejo y estabilización inicial
para luego definir su tratamiento posterior.
los tratamientos están orientados a establecer un
cierre temprano, restitución del transito
gastrointestinal a la normalidad , control de la sepsis y
disminuir así los días de estancia intrahospitalaria.

4. Enero 2013- Enero 2014 en el servicio de cirugía del hospital Alemán
Nicaragüense se encontraron 20 casos de fístulas entero cutáneas. El
sexo femenino fueron 60% (12) del total y masculinos 40% (8) casos
Causas que provocaron las fistulas el 100% fueron postquirúrgicas y de
estas el 80% (16) emergencias y 20% (4) de la programación .
El sitio de origen de las fistulas, el 60% (12) correspondieron al yeyuno,
un 20% (4) al colon, un 10% (2) al duodeno y un 5% (1) tanto para el
Íleon como a otro órgano el que fue colovesical .
El tipo de trayecto fistulosos el 90% (18) de los pacientes era solo el
trayecto sin cavidades intermedias y el 10% (2) de los pacientes
presentaron cavidades intermedias.
.

5. 55% (11) presentaron gasto bajo y el 45% (9) presentaron gasto alto en
24 horas.
35%(7) no recibió ningún tratamiento medico, el 20% (4) recibieron
bloqueadores H2 y otro 20% (4) alimentación parenteral parcial,.
Del tratamiento quirúrgico efectuado el 45% (9) al menos se realizó
una re laparotomía para realizar lavado y drenaje de cavidad, el 30%
(6) no se realizó ninguna cirugía, el 15% (3) se realizó resección y
anastomosis del sitio de la fistula, y el 5% (1) se realizó colostomía y
control fistula dirigiéndola hacia el exterior.

6. 85% (17) el transito se encontraba conservado mientras que el
15% (3) presentaron obstrucción distal.
Del total de los pacientes el 50% fallecieron y 50% se dio de
alta.
De los pacientes que presentaron fistulas de gasto bajo el 55%
(6) de estos fueron dados de alta y el 45% (5) fallecieron.
Pacientes con fistula de gasto alto el 44.4% (4) fueron dados de
alta y el 63.6% (5) fallecieron.

7. 2013- 2014 en el servicio de cirugía general del hospital Aleman
Nicaragüense se manejaron un total de 20 pacientes con
diagnostico de fistula entero cutánea, todas como consecuencia
a laparotomías realizadas en este mismo centro.
La mortalidad general fue del 50 %, muy por encima del
promedio internacional del 18- 30 %. La mortalidad de fistulas
de gasto bajo fue de 45 % y de este grupo de pacientes la mitad
fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos mayores.
Los manejos del problema fistuloso no fueron uniformes,
obedecen mas a la experiencia personal y en la gran mayoría de
casos los manejos médicos fueron incompletos debido a
múltiples factores tanto médicos como administrativos.

8. La presente guía pretende ser un punto de
referencia local y se someterá al consenso del
colectivo de cirujanos del hospital a fin de unificar
definiciones, criterios de manejo medico y
quirúrgico.

9. CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Fistulas entero cutáneas congénitas
2. Fistulas esofágicas
3. Fistulas gástricas.
4. Fistulas pancreáticas y biliares.

10. DEFINICION:
Fistula enterocutánea se define como
comunicaciones epitelizadas entre el tubo
digestivo y la piel, la mayoría de las veces
originadas como complicación de una
intervención quirúrgica.

11. Existen factores generales y locales que favorecen su aparición.
-Factores generales: Edad avanzada, hipoproteinemia, estado
nutricional general, anemia aguda, insuficiencia renal o
hepática y la presencia de cáncer.
-Factores locales: Enfermedad inflamatoria intestinal,
peritonitis y la enteritis actínica.
Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el
proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.

12. -Las enfermedades inflamatorias por sí mismas pueden ser
causa de fístula enterocutáneas. En la enfermedad de Crohn, las
fisuras que atraviesan la pared intestinal originan perforaciones
intraperitoneales localizadas con formación de abscesos. El
drenaje espontáneo o quirúrgico al exterior de estos abscesos
establece la fístula entre el intestino y la piel.
-Las enfermedades neoplásicas pueden ser causa de fístula (por
ejemplo, extensión de un carcinoma de colon a través de la
pared abdominal anterior). Finalmente, el drenaje percutáneo
de colecciones intraabdominales en ocasiones produce fístulas
por perforación accidental del intestino.

13. Mecanismos de las fistulas enterocutáneas postoperatorias :
1. Dehiscencias de anastomosis o suturas.
2. Traumatismo intraoperatorio.
3. Necrosis por electrocoagulación o forcispresión.
4. Incarceración en sutura parietal.
5. Isquemia intraoperatoria.
6. Desvitalización de asa intestinal.
7. Tubos de drenaje.
8. Cuerpos extraños.

14. Según su débito diario:
Gasto alto: Más de 500 ml/día)
Gasto bajo: Menos de 500 ml/día).
Según su localización:
Duodenales (terminales o laterales)Yeyunales, Ileales Colónicas
.
Según sus características anatómicas:
Trayecto fistuloso único
Trayecto fistuloso con cavidad intermedia.
Trayecto fistuloso con orificios múltiples.
CLASIFICACION

15. Desnutrición :
Pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual. Se debe a una
inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio
gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis.
Destrucción parietal:
La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa es
uno de los problemas más graves asociados con esta patología.
El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva
con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el
tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la
fístula.

16. Infección:
Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede
afirmarse que una fístula con infección adyacente es poco
probable que cierre.
85 % de la mortalidad de las fistulas es por sepsis. Aun con
soporte nutricional total, si persiste el estado séptico la
mortalidad será muy elevada.
Deshidratación:
Es en magnitud y asociada a la localización según el tracto
gastrointestinal comprometido, esto suma al pronóstico del
paciente pérdidas de electrolito, de volumen y desequilibrio
acido base que suma aún más el mal pronóstico del paciente,
Deben de reponerse según las necesidades diarias de cada
paciente.

17. DEBE DILUCIDARSE
1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?
2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad?
3) ¿Existe obstrucción distal?
4) ¿Cuál es el débito diario?
5) ¿Existe cavidad intermedia?
6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?

18. . En las fístulas altas la ingestión de sustancias colorantes como
el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito
intestinal, la mayor o menor rapidez con que aparece el
colorante por la fístula no permite presumir su sitio de origen.
Fistulografía
Resulta de mayor utilidad los estudios radiológicos
contrastados, por cuanto permiten establecer las características
del asa lesionada y su localización

19. Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto
débito.
La técnica usada depende del problema en estudio. Por
ejemplo, la ingesta de bario o de sustancia yodada hidrosoluble
gastrointestinal será suficiente para poner de manifiesto una
fístula duodenal o de las primeras asas yeyunales.
Cuando es más distal, el cirujano debe presenciar el estudio
todo el tiempo que sea necesario hasta la aparición del material
de contraste a nivel de la lesión intestinal

20. Enema baritado o con sustancia hidrosoluble
Es un recurso que puede utilizarse ante la sospecha de una
fístula en algún sector del colon. En algunas oportunidades
resulta beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por
ingesta o por enema.
Endoscopio:
Los estudios endoscópicos como la gastroduodenoscopia, la
colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente
información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.

21. Cavidad intermedia.
Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el
defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su
demostración es la fistulografía. Su existencia implica un factor
desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al
drenaje adecuado de la cavidad.
Obstrucción distal:
La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la
perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su
comprobación por medio de la ingesta de bario o el colon por
enema constituye una indicación perentoria de intervención
quirúrgica.

22. ULTRASONIDO:
Su principal utilidad es el diagnostico de cavidades
abscedadas .
TOMOGRAFIA:
Cuando la sospecha clínica de coleccion intrabdominal no
pueda ser dilucidada con claridad a través de un
ultrasonido

23. Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, pero
resultan difíciles de interpretar. Deberían usarse
cuando los otros métodos descritos han fracasado.
Ante la sospecha de un absceso intrabdominal que
no logra determinarse a través de estos estudios, el
cuadro clínico, un buen examen fisico e
interrogatorio deberán prevalecer.

24. PRONOSTICO DE LA FISTULA
Buen pronostico:
• Unica
• Ileal o ileocolica
• Bajo debito
• Lateral
• trayecto corto directo
• Intestino sano
• Ausencia de obstrucción distal
MAL PRONOSTICO
• Gran solución de continuidad
• Multiple
• Eversion de los bordes
• Alta yeyunal
• Debito alto
• Terminal
• Complejas
• Obstruccion distal
• Tejido enfermo
• Lesiones asociadas:
a) Grandes pérdidas de pared
b) Abscesos, trayecto epitelizado, presencia de mallas

25. 6 etapas de abordaje:
1. Reanimación agresiva
2. Caracterización de la fistula
3. Control de la fistula y protección de la piel
4. Soporte nutricional
5. Control y vigilancia de la sepsis.
6. Tratamiento definitivo

26. Reposición de líquidos y electrolitos:
1. NPO inicial y colocación de SNG si la fistula es proximal.
2. Calcular los requerimientos líquidos y electrolitos por mt2 por ASC
Iniciar reposición de volumen con solucion salina normal según calculo
de requerimientos de igual forma la reposición de cloro, sodio y
magnesio. Se debe iniciar la reposición de potasio según requerimientos
una vez determinada el nivel de creatinina en sangre.
La administración inicial de líquidos se hará mediante catéter venoso en
vía periférica y valorar según la evolución el catéter venoso en via central.
3. Iniciar tratamiento antibiótico . Utilizar esquemas de la guia nacional
para el tratamiento de peritonitis bacteriana protocolo N- 052 MINSA.

27. 4. Realizar drenajes de abscesos visibles y accesibles en un
primer momento .
5. Una vez reanimado el paciente con la hidratación inicial se
puede complementar con hidratación via oral utilizando suero
oral de la OMS al que le agregamos glucosa 50 gr por litro.

28. Examenes a enviar al momento de identificar la presencia de
fistula entero- cutánea
1. BHC
2. Glicemia, creatinina serica, urea.
3. TP-TPT
4. Gasometría arterial.
5. Electrolitos séricos: Na, Cl. K, Mg
6. Procalcitonina como marcador de sepsis.
7. Proteínas totales albumina y globulina.
8. Perfil hepático: Bilirrubinas, TGO, TGP Fosfatasa alkalina
9. Rx simple de abdomen.

29. 1. Clasificar la fistula en gasto alto o bajo según su debito en 24
horas.
2. Hacer prueba de azul de metileno dándole a tomar al paciente 150
cc de agua mas 10 cc de azul de metileno. Anotar la hora de ingesta
y la hora de aparicion del colorante en la piel.
3. Intentar determinar su trayecto, si es único, múltiple o si presenta
cavidad intermedia. Esto se hará utilizando como método
diagnostico la fistulografía, de primera elección. Cuando el
paciente se encuentre apto hemodinamicamente para su
movilización a rayos X
4. Si este metodo diagnostico no es satisfactorio se recurre alos
estudios radiológicos contrastados ( Trago de bario, enema
baritado). Esto ademas dilucida si hay o no obstrucción distal
5. El ultrasonido o la TAC en busca de colecciones intrabdominales
se indicara al 7 dia de la aparición de la fistula

30. 5. Métodos diagnósticos endoscópicos se utilizaran a criterio del
cirujano tratante .
6. Consignar en el expediente los factores locales y generales
involucrados en la etiología de la fistula asi como su mecanismo
de producción ( por ejemplo; Enfermedad inflamatoria crónica,
neoplasia o post quirúrgica).
7. Consignar en el expediente factores de buen y mal pronóstico
relacionados con la fistula.

31. Los objetivos de los cuidados de la piel:
-Conservar la integridad de esta
-Frenar el drenaje de material por la fistula.
Otros propósitos de la asistencia eficaz de la piel son:
comodidad, control del mal olor y conservación del bienestar,
la independencia y la movilidad del paciente.

32. -Colocar bolsa recolectora
de preferencia tipo placa-bolsa con pasta de karaya. Si no se
dispone de esta colocar la que la institución proporcione.
El objetivo de la bolsa es cuantificar la fistula, minimizar el daño
a la piel y mantener el control de las secreciones.
-Colocar método de barrera protectora en piel:
Pasta de karaya o pasta al agua a fin de evitar la acidificación del
ph de la piel y su consecuente daño tisular.

33. Tres pilares fundamentales para el tratamiento y una valoración
nutricional:
• Información basal sobre la valoración nutricional
• Calculo correcto de provisión adecuada de nutrientes en general
• Garantizar de manera específica que los pacientes estén
reaccionando al tratamiento nutricional.
Existe una relación directa y absoluta entre mal estado nutricional y falta
de éxito en el tratamiento de las fistulas.
El apoyo nutricional se inicia pronto para prevenir las perdidas
nutricionales ulteriores y restituir las deficiencias. vía venosa central

34. NECESIDADES DE ENERGIA Y NITROGENO:
La energía derivada de los nutrientes entérelas y parenterales debe
incluir el costo calórico de 3 factores :
1) necesidades energética en reposo ( 10% mas que las basales).
2) factor de estrés
.3) factor actividad.
La formula para calcular las necesidades energéticas se basa en la
ecuación de Harris- Benedict

35. Harris Benedict:
Estas ecuaciones se basan en estatura (H), Edad (A), peso (W),
y genero de los adultos normales.
Para los varones:
BME (Kcal/d)=66.473 ₊ 13.7516 (W) ₊ 5.0033 (H) - 6.7550(A)
Para las mujeres:
BME (Kcal/d)= 655.095 ₊ 9.563 (W) ₊ 1.8596 (H) - 4.6756 (A)

36. La oxidación máxima de la glucosa aplicada por via intravenosa se
acerca a 15 g/hora.
A niveles mas elevados de administración se incrementa la producción
de dióxido de carbono.
Las venoclisis excesivas de glucosa exógena obstaculizan las funciones
respiratorias y hepáticas en los pacientes bajo estrés grave.
De aquí que la glucosa parenteral debe de ser fuente calórica principal
en la TPN y que el resto de las caloría provengan de las grasas. Por
tanto, la adición de grasa a la TPN con glucosa, como se hace en la
actualidad bajo el sistema de tres en uno, puede lograr ahorradores
proteínas y anabolia importantes.

37. Los aminoácidos se proporcionaran de 1.0 a 1.2 g/kg/dia, se
prescriben 1.5 a 2.0 g/kg/dia para la restitución y 2.0 a 2.5
g/kg/dia para los pacientes que tienen perdidas excesivas.
Se deben de ordenar las soluciones parenterales, la forma se
basa en un sistema sencillo de aplicación del concepto de
mezcla de tres en uno (formula estandarizada).
Primeros tres días con glucosa, añadir después loa aminoácidos
y al 7mo día añadir los lípidos.

38. 1. Concentración estándar con finalidad general ( 70g de
glucosa, 15g de aminoácidos, 30g de lípidos por cada 1000ml).
2. Las recomendaciones diarias de electrolitos, vitaminas y minerales.
3. Adición de heparina para prevenir la trombosis de los catéteres.
5000 U subcutáneas cada 8 horas
4. Añadidura de vitamina k cada semana. 20 mg IM.
5. Opción de añadir insulina y un bloqueador de los iones H
6. Pruebas de laboratorio para vigila la tolerancia inmediata y a largo
plazo de la TPN por el paciente.

39. INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL APOYO NUTRICIONAL
1. Sepsis confirmada o una complicación metabolica grave
como hiperglicemia, coma no cetosico o hiperamonemia.
2. Si se ha logrado el punto final de la rehabilitación para el
apoyo nutricional y se ha fijado la fecha para cerrar la fistula del
tubo digestivo.
3. Enfermedades subyacentes terminales.

40. NUTRICION ENTERAL
En caso de fistulas de esófago, parte del ileon o colon debe de
considerarse la conveniencia de administrar apoyo nutricional enteral
Se puede también utilizar técnicas de acceso al tubo digestivo para la
nutrición enteral como:
1. Sonda nasogástrica Levine o de Miller-Abbot
2. Yeyunostomia
En general las fórmulas de nutrición enteral se calculan a 30
cal/kilo/hora repartidos en 60 % carbohidratos, 30 % grasas 10-15 %
proteínas.

41. El control de la sepsis se basa en asegurar el drenaje de todas las
colecciones y en la cobertura antibiótica de amplio espectro.
Es indispensable ubicar la presencia de las colecciones
utilizando los medios diagnósticos disponibles como el
ultrasonido, la tomografía y otros estudios avanzados.
El cuadro clínico es el elemento fundamental cuando se
sospecha colección intrabdominal.

42. Una vez identificada la colección debe de valorarse el uso de
métodos menos invasivos para su evacuación como seria el
drenaje percutáneo guiado por ultrasonido. Si esto no es posible
debe intentarse lo antes posible el drenaje de la colección a cielo
abierto en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.
No se debe olvidar que mientras persista una colección
intrabdominal el pronostico para el cierre de la fistula será muy
sombrío, aun si el paciente estuviera recibiendo nutrición
parenteral total.

43. Las fistulas de gasto bajo deben de manejarse con tratamiento medico.
Las indicaciones quirúrgicas son dos:
1-Existencia de una colección que deba ser drenada a cielo abierto y en
este caso no se debe intentar ningún procedimiento más allá del
drenaje.
2- Persistencia de la fistula después de 6 semanas de tratamiento
medico continuo y completo.

44. Fistulas de gasto alto el manejo inicial siempre será medico y es
fundamental el aporte nutricional parenteral de forma temprana
Los procedimientos recomendados serán según el origen anatómico de
la fistula y si estas son únicas o múltiples.
La cirugía de elección debe ser radical y agresiva. El cierre primario del
orificio fistuloso fracasa en el 85 % de los casos por tanto no se
recomienda.

45. Intentar la corrección quirúrgica de la fistula entero cutánea
antes de 10 días trae consigo aumento de la morbilidad y
mortalidad.
Por lo general las fistulas de gasto alto con el soporte medico
completo tienden a pasar a gasto bajo antes de la quinta semana.

46. Los procedimientos recomendados son:
1. Resección y anastomosis del segmento afectado.
Para poder realizar este procedimiento es indispensable que se
cumplan estos requisitos:
a). El abordaje será a través de incisión que dista de 5cm de la cicatriz
quirúrgica original, para llegar a un área virgen donde las adherencias son más
laxas y a partir de esa zona iniciar la disección del intestino.
b). Deberá liberarse todo el intestino distal y proximal para asegurar que este
no este ocluido.
c). El grado de sepsis intrabdominal debe de considerarse manejable. Si existe
severa sepsis no debe intentarse este procedimiento.

47. 2. Ostomías
En caso de fistula de íleon o de colon y en presencia de sepsis
intrabdominal severa debe considerarse la realización de ileostomía o
colostomía temporal
3. Desfuncionalización del segmento intestinal que presente fistula:
Esto se logra mediante un procedimiento de exclusión que salte la
fistula y una anastomosis termino terminal de los cabos no afectados.

48. 4. Cierre con colocación de sondas intraluminales
5. Drenaje de abdomen con técnica al vacío y bolsa de Bogotá.
Esta es la técnica de elección en pacientes con fistulas múltiples
o que han sufrido varios procedimientos quirúrgicos sin éxito o
que presenten colecciones intrabdominales difíciles de tratar.

49. Fistulas duodenales
Todas las fístulas duodenales son difíciles de tratar debido al elevado
contenido enzimático de la secreción.
Un buen cuidado del orificio fistuloso desde el comienzo, para que la
piel no sea digerida.
Fistulas de bajo gasto en su mayoría el cierre puede inducirse con
tratamiento conservador.
Fistulas de gasto alto : diverticulizar el duodeno y drenaje de cavidad.
Gastroenteroanastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (si no
están dadas las condiciones para anastomosar) y gastrostomía.
Es recomendable dejar yeyunostomía para alimentación.

50. Fistulas del colon:
Son más frecuentes las dehiscencias en las suturas colónicas
izquierdas y colorrectales bajas.
La clínica depende de la magnitud de la dehiscencia.
Si ésta es pequeña y se encuentra dirigida, se evidenciará salida
de materia fecal a través del drenaje.
El débito es escaso, no hay repercusión del estado general y el
cierre espontáneo puede producirse entre 7 y 15 días.
Se recomienda manejo conservador.

51. Fistulas del colon:
Cuando hay repercusión general y peritonitis localizada, es recomendable
:
1. la exploración, el lavado y el drenaje.
2. la ostomía desfuncionalizante o el divorcio de cabos.
3. En la peritonitis generalizada con importante dehiscencia se procederá
al desmantelamiento de la sutura, el divorcio de cabos, el lavado de la
cavidad y el drenaje.

52. Somatostatina:
Bolus de 250 μg, seguido de perfusión de 250 μg/hora. Por 15 a 20 dias
. Al finalizar el tratamiento, en las últimas 48 horas, se reduce la dosis
a 125 μg/hora. Si no se cuenta con somatostatina sepuede usar
ocreotide.
Ocreotide:
Administración subcutánea, 100 μg, dos o tres veces al día .
Loperamide:
2-6 mg cada 6 horas . Administrar 30 minutos antes de la ingesta
Ranitidina 50 mg IV cada doc horas .(Preferibles a los bloqueadores de
bomba de protones)
Vino de uvas tinto 30 cc mas una cucharada de mermelada(no jalea)
de guayaba dos veces al día. Este tratamiento se utilizara solo en
pacientes con fistulas de gasto bajo.