Fractura del extremo distal del femur

1. Fracturas de laFracturas de la
extremidad distal delextremidad distal del
FémurFémur
Dr. Antonio Acosta (R2)
Dra. Erika Rojas (R1)
Dr. Mauricio Faría (R1)Junio de 2009
República Bolivariana de Venezuela
Instituto Venezolano para los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Departamento de Traumatología y Ortopedia
Servicio de Traumatología 2

2. - Se define como aquella fractura localizada entre la superficie articular del
fémur distal hasta 9 cm proximales
- Distribución bimodal; jóvenes (alta energía) y ancianos (baja energía).
- Debido a su localización y deformidad típica del fragmento distal hacia
posterior, es obligado descartar lesiones vasculonerviosas a ese nivel, que
suelen verse con gran frecuencia.
- Para el diagnostico RX de fémur y tibia completas y angiografía si sospecha
- Al igual que las fracturas diafisarias es obligado mantener el miembro en
tracción si se retrasa la cirugía.
Generalidades

3. – 6% de todas las fracturas del fémur
– En los más jóvenes / Alta Energía
• 50% (intraarticulares) Abiertas
• 1/3 Politraumatizado
• 1/5 Aisladas
– En los mayores / Osteoporosis
Baja Energía / Sobre Prótesis

4. http://www.uwyo.edu/reallearning/virtskel.html

5. - Cuádriceps → acortamiento
- Adductores → varo
- Gemelos → recurvatum

6. Basculación posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusión
anterior del fragmento proximal que empuja al cuádriceps

7. Atlas Sobotta
Lateral
Inferior
Coronal
Cóndilo
Lateral
Surco para el M. poplíteo
Epicóndilo
Lateral
Cóndilo
Lateral
Cóndilo
Medial
Fosa
intercondílea
Epicóndilo
Lateral
Epicóndilo
Medial
Cara articular para la Rótura
Cóndilo
Lateral
Cóndilo
Medial
Epicóndilo
Lateral
Epicóndilo
Medial
Cartílago
articular

8. Kapandji. Miembros inferiores

9. • Conocimiento de:
– “Personalidad de la fractura”
– Otros problemas del paciente (e.j. politrauma)
• Planificación de la cirugía
– Implantes, posicionamiento, técnica
• Reducir la fractura
• Estabilizar fractura
• Rehabilitación
Fracturas de tercio distal de fémur

10. • Principios:
– Reducción anatómica de las superficies articulares
– Reducción del foco de fractura conservando longitud,
alineación de los ejes y rotación adecuada
– Fijación estable con implantes seguros y daño mínimo a la
biología de la articulación
• Permitir movilización precoz de la articulación y
rehabilitación en un tiempo adecuado
Fracturas Articulares

11. • La mayoría son mediocres
• Una buena clasificación:
– Describe adecuadamente el patrón de la fractura
– Describe el pronóstico del paciente
– Se puede reproducir en múltiples fracturas por el mismo
observador y por varios observadores
– Funciona como guía para el tratamiento
Esquemas de clasificación

12. • Radiografías
– AP/lateral de la rodilla
– AP/lateral del fémur
– No olvidar fémur proximal.
• Rx del miembro contralateral
• Considerar realizar controles postracción
esquelética
Evaluación inicial. Imagenología

13. • TAC – detalles sobre la superficie articular
– Puede ser beneficioso esperar a realizarla postracción
Evaluación inicial. Imagenología

14. • No olvidar el fragmento Hoffa
– 38% de las fracturas supracondíleas/intercondíleas del
fémur distal tienen una fractura en el plano coronal)
(Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005)
– Diagnosticada con mayor precisión en la TAC
Evaluación inicial. Imagenología

15. Clasificación — importante para la toma de
decisiones:
- Anatomía quirúrgica
- Elección de diferentes implantes

16. Supracondíleas : 45%
Supra e intercondíleas : 35% Unicondíleas 20%
Clasificación de las fracturas

17. - 3 fémur
- 33 fémur distal
- C articular completa
- A extraarticular
- B articular parcial
Müller AO/OTA

18. - Grupo I: Desplazamiento mínimo; impactada, lineal o
ligeramente desplazada, pero estable en la reducción
cerrada. Tx de baja energía
- Grupo IIA: Desplazamiento de los cóndilos en sentido
medial
- Grupo IIB: Desplazamiento de los cóndilos en sentido
lateral
- Grupo III: Fx supracondíleas y diafisiarias conjuntas.
Suele acompañarse de Fx de patela. Alta energía
Neer

19. - Tipo 1: Fx no desplazada o < 2mm
- Tipo 2: Fx metafisiaria
- A: en 2 partes
- B: Conminuta
- Tipo 3: Avulsión condílea
- A: medial separado
- B: lateral separado
- C: ambos cóndilos separados de la diáfisis y entre sí
- Tipo 4: Fx intrarticulares a través de un cóndilo femoral
- A: a través del cóndilo medial (2 partes o conminuta)
- B: a través del cóndilo lateral (2 partes o conminuta)
- C: compleja y conminuta
Seinsheimer

20. Fractura supra e inter-condílea Fractura articular conminutiva
Clasificación de las fracturas

21. Tracción Esquelética

22. Reducción por tracción transtuberositaria
Tracción Esquelética

23. La corrección de la basculación requiere una tracción fuerte y un apoyo posterior
Tracción Esquelética

24. Radiografía
lateral
Línea articular de ambos
cóndilos
Evaluación inicial. Imagenología

25. Con la Rx. en tracción…
… se evalúa mejor
la fractura
Evaluación inicial. Imagenología

26. Fracturas clásicas Tallo verde Fracturas-desprendimientos
Como para el adulto

27. Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo IV Tipo V

28. • Riesgo inicial
– Vascular
– Nervioso
• Riesgo secundario
– Epifisiodesis central o periférica
–  Ecodoppler + +

29. • 1% de las fracturas del niño
• 70% de casos : adolescentes
• 70% Salter-Harris II; 10 % Salter-
Harris I
• 50 %: accidentes deportivos
• 25 %: Accidente de la vía publica.
Desprendimientos epifisiarios

30. Tracción en el eje de la pierna, con la rodilla en flexión, mientras que
reposicionamos la epífisis presionando hacia atrás y distal
+/- corrección lateral

31. Fractura de Hoffa 33-B3
- Línea de fractura coronal
- Cóndilo femoral posterior
- No DCS (dynamic condylar screw)
- No placa angulada
Clasificación de la fractura

32. - Ejes mecánicos
- Centro de la cadera, rodilla y tobillo
- Eje de la rodilla
- Eje anatómico
- 7–9° valgus

33. Forma trapezoidal10 ° 25°

34. Corte trapezoidal
– Sombra radiográfica
– Protrusión medial del implante
– Dolor

35. - Cortical externa inclinada 10º
- El implante debe colocarse en
cierta rotación interna
10 ° 25°

36. - Dirigir los tornillos para
evitar la articulación
- Demasiado largos →
protruyen por dentro
- En la Rx. AP - la punta de
los tornillos debe quedar 1
cm cortos en relación a la
proyección de la cortical
interna

37. Si reducción defectuosa de
los cóndilos en la parte
anterior
Traslación interna
Deformidad en varo

38. Un punto de entrada equivocado
produce una deformidad
Demasiado posterior
Los cóndilos se desplazan:
• Anteriormente
• Internamente
• En varo

40. - Placa externa de sostén (no bloqueada)
- Clavo intramedular retrogrado
- Implantes de ángulo fijo:
- DCS (Dynamic Condylar Screw)
- Placa angulada de 90º
- Placa condílea externa bloqueada (LCP)
- LISS (Less Invasive Stabilization System)

41. - Necesita un sostén estable
interno
- Colapso en varo

42. - Placa interna
- Lesiona la vascularización
- Implantes de ángulo fijo

43. - Fracturas extraarticulares
- Difícil conseguir la alineación
anatómica
- Puede “estallar” una fractura
intercondílea que pasó desapercibida

44. - Ideal en fracturas
periprotésicas
- El componente femoral debe
tener una escotadura
Clavo intramedular retrógrado

45. - Gran resistencia a la
flexión y torsión
- Preserva hueso
- Técnicamente difícil

46. - Implante de ángulo fijo
- Permite corrección en
flexión y en extensión
- Más fácil de utilizar

47. - Implante de ángulo fijo
- Tornillos bloqueados
- Mucho mejor para hueso osteoporótico

49. Muy resistentes al arrancamiento

52. - Reducción anatómica de la articulación
- Buena alineación axial
- Fijación estable - movilización activa precoz
- Preservación de la vascularización

53. - Buen estado de los tejidos blandos
- Si existen dudas, fijador externo en
puente

54. Exponer solo para colocar la placa – no despegar mExponer solo para colocar la placa – no despegar másás

55. NO como aquí !!

56. Elevar el vasto externo por delante del
tabique (septum) intermuscular externo

57. - Mejor exposición de los cóndilos
- Lesión muscular → fibrosis
Acceso pararrotuliano externo

58. - Reducir la superficie articular
- Tornillos de tracción compresión
- Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

59. Colocación de agujas de Kirschner:
- AAguja K tangente a la línea articular
- BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos
- CAguja K intraósea paralela a las A y B

60. - En la unión del tercio anterior y medio
- 1.5–2 cm por encima de la línea articular

61. Si demasiado posterior
Traslación anterior e interna
Deformidad en varo
RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

62. LCP - osteoporosis

63. – 123 fracturas del fémur distal
– 96% curadas sin o con injerto óseo
• 1/68 fracturas cerradas
• 6/35 fracturas abiertas
– 6% reducciones defectuosas
– 5 pérdidas de la fijación proximal
– 2 No uniones
– 3 Infecciones agudas
– No movilización distal o varo
– Movilidad de la rodilla 1° - 109°
Kregor, et al JOT 18:509 September 2004
Curadas con injerto secundario

64. - Desalineación - problemas técnicos
- Recurvatum - por tracción de los gemelos
- Pérdida de reducción - mala elección del implante
- Varo - placa de sostén no bloqueada
- Fracaso de la fijación – osteoporosis
- No unión
- Rigidez de rodilla

65. Clavo-placa AO Placas simples con tornillos

66. Tornillo-placa de Judet
Osteosíntesis de las fracturas distales del fémur

67. Tratamiento por tracción continua durante 6, luego yeso:
Método para los casos inoperables

68. Clavo-placa AO Placas en puente sobre la conminución

69. Instalación de un tornillo-placa de Judet

71. Placa con tornillos (clásicos)

72. Colocación de una placa de Chirón

73. Introducción desde la rodilla (por debajo de la tróclea) estabilización con tornillos en las
2 extremidades

74. Clavo endomedular retrógrado

75. Clavo retrógrado: movilización precoz

76. Sistema de osteosíntesis por placa aplicada contra el hueso por un abordaje
mínimo. Los tornillos son colocados a través de abordajes percutáneos,
mediante un sistema de guía externa (Synthes)

77. Principal inconveniente del tratamiento ortopédico:
LOS CALLOS VICIOSOS
Complicaciones

78. Atornillado transversal simple o placa

79. Atornillado transversal en descenso (en rappel).
Las cabezas de los tornillos están hundidas bajo el nivel del cartílago

80. Tratamiento por reducción y osteosíntesis mínima para no lesionar los
cartílagos de crecimientos

82. Resultado después de 5 semanas
Enclavijado percutáneo

83. Resultado después de 5 semanas
Complicaciones

84. - Comprender la anatomía del fémur distal
- Utilización del implante correcto para el
tipo de fractura
- Respetar los tejidos blandos