Hình ảnh học trong đột quỵ bao cao

1. HÌNH ẢNH HỌC
TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP
LÊ VĂN PHƯỚC
CAO THIÊN TƯỢNG
NGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤN

2. Chọn lựa CT hay MRI/ đột quị cấp?
• Phụ thuộc: cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên
môn
• Chọn lựa hình ảnh dựa vào:
– Có sẵn CT/MRI
– Sự ưa thích của BS thần kinh học
– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo
nhịp, dị ứng thuốc cản quang).

3. Mục tiêu hình ảnh học đột quị
• Quá khứ
– Loại trừ các bệnh lý giống nhồi máu
• Hiện tại
– Mô tả đột quị cấp
– Thông tin sinh lý
– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu
– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng
• Tương lai
– Hình ảnh mảng xơ vữa
– Hình ảnh tính thấm (permeability imaging)
– Hình ảnh khuếch tán theo lực (DTI)

4. Mục tiêu hình ảnh học đột quị
• Phát hiện xuất huyết
– CT không cản quang
– MRI (FLAIR, GRE, SWI)
• Đánh giá mạch máu
– CTA/MRA
• Xác định độ lớn của lõi nhồi máu
– Hình ảnh CTA nguồn/DWI
• Đánh giá não về nguy cơ và chọn bệnh
nhân ly giải huyết khối
– CT tưới máu/MRI tưới máu

5. Hình ảnh đột quị
• Đánh giá 4P
– M ch máu (ạ Pipe): CTA ho c MRAặ
– T i máu (ướ Perfusion): CTP ho c MRPặ
– Nhu mô (Parenchyme): DWI ho c CTPặ
– Vùng tranh t i tranh sáng (ố Penumbra)
• B t t ng h p (mismatch) khu ch tán-t i máuấ ươ ợ ế ướ
• CTP: b t t ng h p CBV vs. MTT ho c CBFấ ươ ợ ặ

6. Mục tiêu hình ảnh học đột quị
Nhu mô
Tưới máu
Vùng tranh tối
tranh sáng
Đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ
cấp, loại trừ xuất huyết
Đánh giá tuần hoàn ngoài sọ (động
mạch cảnh và cột sống vùng cổ) và
tuần hoàn nội sọ để tìm bằng chứng
huyết khối nội mạch.
Đánh giá thể tích máu não, dòng máu
não và thời gian chuyển tiếp trung
bình (MTT)
Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu
máu tiếp tục mà không có tái lập lòng
mạch của huyết khối nội mạch.

7. Đánh giá nhu mô
• CT và MRI: thông tin khi kh i phátở
– Đ l n nh i máuộ ớ ồ
– Xu t huy t ho c b nh lý gi ng nh i máuấ ế ặ ệ ố ồ
• Th i gian vàngờ

8. Vai trò của CT trong đột quỵ:
CT không cản quang
• Có s nẵ
• Phát hi n xu t huy t (ch ng ch đ nh ly gi iệ ấ ế ố ỉ ị ả
huy t kh i)ế ố
• Phát hi n thi u máu c pệ ế ấ

9. Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

10. Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

11. MCA dot sign

12. Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

13. Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất
xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

14. Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

15. Thiếu máu cấp
MRI
• FLAIR: Tăng tín hi u sau 3-8 giệ ờ

16. Vai trò của MRI trong đột quỵ:
MR khuếch tán (DWI)
• Đánh giá sự vận động của phân tử nước
trong mô.
• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán
biểu kiến (ADC map).
• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi
máu không hồi phục

17. DWI
• Đ nh y g n 95%ộ ạ ầ
• DWI b t th ng trong vài phútấ ườ
• Gi m trong vòng 10-14 ngàyả
• Có th kéo dài > 50 ngàyể
• ADC chính xác h n DWI.ơ

18. DWI b=1000s/mm2
DWI b=1000s/mm2 ADC

19. Nhồi máu mạn
DWI
b=1000s/mm2
ADC

20. Đánh giá mạch máu
CTA và MRA

21. Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ
• Mô t huy t kh i n i m chả ế ố ộ ạ
• Kh o sát đ c c m ch máu trong và ngoàiả ượ ả ạ
s .ọ

23. Lý giải CTA
• Phát hi n t c m ch máu l nệ ắ ạ ớ
– Đ chính xác 99% (ộ Lev MH. JCAT 2001; 25:520-8)
• Có s đ ng thu n t t gi a CTA và DSAự ồ ậ ố ữ
– Đ chính xác 99% (ộ Shrier D. AJNR 1997;18:1011-
1020)

24. Vai trò của MRI trong đột quỵ:
MRA
• Đánh giá tắc mạch do huyết khối
• MRA TOF
• MRA có Gd, đánh giá tuần hoàn trong và
ngoài sọ.

26. Tưới máu và vùng tranh tối tranh sáng
CT và MRI tưới máu

27. Các thông số CT tưới máu
• Thể tích máu não (CBV):
– Thể tích máu trong một đơn vị mô não.
• Dòng máu não (CBF):
– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô
não/phút.
• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):
– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và
dòng ra tĩnh mạch.
• Thời gian tăng quang đỉnh:
– Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc
cản quang tối đa ở vùng ROI
CBF= CBV/MTT

28. Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng
• Đánh giá đ c trên CT (d a vào s khác bi cượ ự ự ệ
các thông s t i máu) và MRI (b t t ngố ướ ấ ươ
h p gi a t i máu và khuy ch tán)ợ ữ ướ ế
• R t quan tr ng đ n vi c l a ch n đi u tr (lyấ ọ ế ệ ự ọ ề ị
gi i huy t kh i)ả ế ố

33. CT tưới máu: Lý giải
• Wintermark và cs.: trong chẩn đoán đột quị
thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF
là đặc hiệu nhất.
• Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm.
Trong vùng tranh tối tranh sáng, CBF giảm,
CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần
hoàn bàng hệ. Vùng nhồi máu có CBV <
2mL/100g.
• Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT
cao trên 145% so với đối bên trừ đi vùng nhồi
máu có CBV < 2mL/100g.

34. B n đ CT t i máu nãoả ồ ướ

35. 

MTTCBV CBF

36. Vai trò của MRI trong đột quỵ
MR tưới máu (perfusion-Weighted MR
imaging)
• Phát hi n vùng thi u máu có th ph c h i.ệ ế ể ụ ồ
• T o đ ng cong th i gian - c ng đ tín hi uạ ườ ờ ườ ộ ệ

37. Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

38. Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới máu
• T n th ng trên hình khuy ch tán<t i máuổ ươ ế ướ
 đ t qu m ch máu l n, b t th ng trên khu chộ ỵ ạ ớ ấ ườ ế
tán + t i máu = mô nh i máu không h i ph c. B tướ ồ ồ ụ ấ
th ng t i máu, không b t th ng khu ch tán=Môườ ướ ấ ườ ế
có th c u đ c (penumbra)ể ứ ượ  Đi U TRỀ Ị.
• T n th ng trên hình khu ch tán=t i máuổ ươ ế ướ 
nh i máu không h i ph c, không có vùng penumbraồ ồ ụ
 KHÔNG Đi U TRỀ Ị.
• T n th ng khu ch tán>t i máuổ ươ ế ướ tái t iướ
máu s m c a mô thi u máu.ớ ủ ế

39. DWI PWI

40. S. Grand et al. Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

41. CT vs MRI
CT MRI
Nhu mô
quang

42. CT MRI
nhân
5
2-4cm
gây ung thư
15

43. Qui trình hình ảnh đột quỵ
quy+DWI
CTA+CTP/MRA+PWI

44. Điều trị đột quị
•
•
–
–
–
• Kỹ thuật mới
• Hiệu quả
Karel L Furie , Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline 2011

45. ĐiỀU TRỊ ĐỘT QUỊ
ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH
•
•

•
–
–
–
– 
Leary MC et al. Ann Emerg Med 2003;41:838–846

46. •
•
•
•
Yoon YH et al. Neuroradiology 2013
Derdeyn et al. Semin Intervent Radiol 2002

47. Lấy huyết khối bằng dụng cụ

48. •
–
–
• NIHSS ≥ 8
•
Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

49. • NIHSS < 5
• HATT > 185 mmHg hoặc HATTr > 110
β)
• Dấu hiệu thần kinh tiến triển nhanh chóng
• XH nội sọ
•
Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

50. •
•
•
•
Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

51. • BN Nam, 31t
•
•
– tay 0/5, chân 2/5
–

52. máu nhánh xa động mạch

55. Ngày thứ 5 MRA :
mạch não giữa (T)

56. Hình ảnh
-
(P): tay 0/5,
chân 2/5
- NIHSS: 8đ
- TICI: 0
- tay
2/5, chân
4/5
- NIHSS: 1đ
- TICI: 3
-
4+/5
- NIHSS: 1đ

57. • BN: nam, 54t
•
•
– tay 0/5, chân 0/5
– NIHSS 8 đ

59. hoàn toán
Trước can thiệp
Sau can thiệp 1
Sau can thiệp 2
Huyết khối hút ra

60. Lâm -
(T): tay 0/5,
chân 0/5
- NIHSS 8đ
- TICI: 0
-
0/5, chân 0/5
- NIHSS 1đ
- TICI: 2b - 3
-
2/5
- NIHSS 1đ

61. Ng. V. D., Nam, 30t,
SNV: 228
Liệt ½ (T), sức cơ 2/5
Tái thông hoàn toàn M1
bên (P)

62. • BN: nam, 42t
•
•
– tay 0/5, chân 2/5
–
– NIHSS: 11 đ

63. Nhồi máu não cấp bán cầu (P)

64. Trước can thiệp
giám tưới máu nhánh xa
(TICI 1)
Sau can thiệp
Tái thông phần lớn nhánh
M1 bên (P) , tăng tưới máu
đoạn xa (TICI 2b)

65. -
(T): tay 0/5,
chân 2/5
-
- NIHSS: 11đ
- TICI: 1
-
chân 3/5
-
- NIHSS: 6đ
- TICI: 2b
-
4/5
-
- NIHSS: 1đ

67. Kết luận
• Nh n ra đ t qu t i c p đ h ng d n đi uậ ộ ỵ ố ấ ể ướ ẫ ề
trị
• Đánh giá ch c năng mô thi u máu nãoứ ế
• CT/MRI đ u giúp ích đánh giá đ y đ đ t qu ,ề ầ ủ ộ ỵ
giúp l p k ho ch đi u tr .ậ ế ạ ề ị