Este documento discute el tema de parto prematuro (APPT). En 3 oraciones o menos: El documento define APPT y sus factores de riesgo, y describe los exámenes iniciales y tratamientos como la maduración pulmonar, tocolisis y antibióticos que se usan para el manejo de pacientes con amenaza de APPT.

1. DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD

2. APPT - GENERALIDADES
 Prematuridad es uno de los grandes desafíos de la medicina
perinatal, si bien los progresos en el campo de la
perinatología ha permitido que aumente la supervivencia de
los RN de bajo peso, debido a la mejor atención prenatal,
empleo de corticoides antenatales, mejores técnicas de
reanimación prenatal y la administración de surfactante, aun
el impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,
han sido menores de lo que se podría esperar.

3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al
tacto, que puede cursar con borramiento del cervix
(menor del 50 %) y/o dilatación menor a 3 cm.
NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Amenaza de aborto O20.0
Parto pretérmino O60.X

4. APPT - DEFINICIONES
 Parto pretérmino:
Parto que ocurre antes de las 37 semanas de
gestación ( menor a 259 días).
 Trabajo de parto pretérmino:
Presencia de dinámica uterina que origina
modificaciones cervicales, con modificación del
cervix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm. o
más.
Guías de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010

5. APPT - EPIDEMIOLOGÍA
• Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.
• Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos.
 Excluidas las malformaciones fetales es responsable:
 75% muertes perinatales.
 50% anormalidades neurológicas.
Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633

6. APPT – FACTORES DE RIESGO
 MATERNOS:
 Bajo nivel socioeconómico/analfabetismo
 Edad menor de 15 y mayor de 40 años.
 Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/día.
 Ausencia o inadecuados CPN.
 Baja ganancia de peso durante embarazo.
 Antecedente de PPT y/o abortos.
 Cirugía abdominal durante embarazo.
 RPM y corioamnionitis
 Traumatismos.
 Iatrógena.

7. APPT – FACTORES DE RIESGO

8. CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADAS
EN PATOGENIA DEL PARTO PREMATURO
ISQUEMIA UTERO
PLACENTARIA
TRAUMATISMOS
REACCION
ANORMAL
ALOGRAFICA
INFECCION
INTRAUTERINA
SOBREDISTENCION
UTERINA
PATOLOGIA
CERVICAL
DESCONOCIDA
STRESS

10. APPT - CLÍNICA
Percepción de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y región lumbar.
Flujo sanguinolento por vagina.
Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.
Modificaciones del cuello uterino.

11. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL
 Historia clínica: factores de riesgo.
 Estimar edad gestacional ( Probabilidades de
supervivencia).
 Examen físico: cuello, membranas, hemorragia
 Evaluación ecográfica.
 Cardiotocografía basal (NST basal)
 Necesidad de referencia.
 Informar a paciente y familiares.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

12. APPT - DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES
Gestación múltiple Enfermedad febril
Polihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanas
Anomalías uterinas Historia de pielonefritis
Dilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por dia
Mas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trim
Trab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trim
Cirugía abdominal durante el embarazo
Historia de cono cervical
Cervix menor de 1 cm
Irritabilidad uterina
Abuso de cocaína
Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000
CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientes
Historia clínica – anamnesis - antecedentes

13. SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES
DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
PUNTOS FACTORES
SOCIOECONOMICOS
HISTORIA MEDICA HABITOS
COTIDIANOS
ASPECTO DE
EMBARAZO ACTUAL
1 Dos niños en casa . Nivel
socioeconómico bajo
1 Aborto menos de 1 año
desde el primer parto
Trabajo fuera de casa Fatiga inusual
2
Edad materna <20 o >40 años
Madre soltera 2 Abortos
Fuma >10 cigarrillos/día
Más de 3 pisos de escalera
sin ascensor
Ganancia < 5 Kg en 32 semanas
3 Nivel socioeconómico muy bajo
Altura <150cm Peso <45 Kg
3 Abortos
Trabajo duro y stresante,
prolongado y fatigante,
viajes, desplazamiento
prolongado al trabajo
Podálica a las 32 semanas
Pérdida de peso, Cabeza
encajada a las 32 semana,
fiebre
4 Edad materna <18 años Pielonefritis
Hemorragia después de las 12
semanas, cuello corto, OCI
abierto, irritabilidad uterina
5
Malformación uterina
Aborto II trimestre
Uso de DES. Conización
Placenta previa
Hidramnios
10
Parto pretérmino
Repetición de Aborto
en II trimestre
Gemelos
Cirugía abdominal
0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR

14. APPT – DIAGNÓSTICO – EXAMEN FÍSICO
• EXPLORACIÓN
DIGITAL
– Subjetiva
– Invasiva
– Gran variabilidad
interexplorador
• EXPLORACIÓN
ECOGRAFICA
– Objetiva
– Menos invasiva
– Mínima variabilidad
interexplorador
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

15.  La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas de
gestación y la dilatación del orificio cervical
interno (funneling/tunelización) por ultrasonografía
transvaginal han demostrado que pueden predecir
parto pretérmino espontáneo.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

17. LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP
La LC es un fuerte
predictor de APP
 LC < 15mm
 parto pretermino
inminente: dentro de 48
hrs. a 7 días
 LC >o= 30mm
 identifica pacientes en
bajo riesgo de PP

19. APPT – EXAMENES AUXILIARES
 LABORATORIO:
 Hemograma, Hb, Hto.
 Grupo sanguineo y factor RH.
 Tc y Ts.
 Examen completo de orina/urocultivo.
 Examen directo de secreción vaginal.
 Cultivo endocervical.
 CARDIOTOCOGRAFÍA.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESPECIALIZADOS

20. APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS
• aumeto del estriol serico materno antes del parto
• ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%ESTRIOL EN SALIVA
• Elevación de las concentraciones en liquido
amniótico y su hallazgo en secreciones
cervicovaginales :: incremento de 9 veces del
riesgo
INTERLEUKINA 6
• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxis
de los leucocitos., dosado en sangre.
• Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99%
Especificidad 79%.
FACTOR ESTIMULANTE
DE LAS COLONIAS DE
GRANULOSITOS
• Glicoproteina fijadora de hierro.
• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml están
asociadas a PP (baja sensibilidad)
LACTOFERRINA
Cifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002

21. FIBRONECTINA FETAL
• Glicoproteína sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua basal,
espacio intervelloso y liquido amniótico, dosada en las secreciones
cervico-vaginales.
• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 de
gestación, por lo cual no es normal hallarla entre las semanas 22 y 37 de
gestación.
Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuados
para predicción de parto pretérmino
La FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores de
riesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones), VPN alto.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS

22. APPT - MANEJO
Conducta inicial –
reposo.
Hidratación parenteral.
Maduración pulmonar.
Tocólisis.
Antibióticos.

23. APPT – CONDUCTA INICIAL
 Hospitalización.
 Reposo absoluto en DLI.
 Colocación de vía con SF (500cc en 1 hora, luego LX
gotas/min).
 Historia clínica con enfoque de riesgo.
 Evaluación clínica en busca de etiología.
 CFV maternos y fetales.
 Confirmación de edad gestacional, estimación de
ponderado fetal.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633

24. APPT – MADURACIÓN PULMONAR
 1972 Liggins y Howie
 Establecen beneficio del uso de corticoides antenatales
en la reducción del SDR.
 Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis separadas
por 24 horas.
 Reducción significativa del SDR y de la mortalidad
perinatal, con parto ocurrido después de las 24 horas y
en los 7 días siguientes a la administración

25. APPT – MADURACIÓN PULMONAR

26. Betametasona 12 mg IM/día por 2 días.
Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM. Por 4
dosis
Hidrocortisona 500 mgr/12hr por 4
dosis.

27. APPT – MADURACIÓN PULMONAR

28. APPT - TOCÓLISIS
 AINES:
Evita formación de Pg E2 y F2, inhibe cascada de ácido
araquidónico

29. Indometacina (Indocid): 50-100 dosis
carga luego 25mg c/8hr. Vía Oral ó rectal
Acido Acetil Salicílico (Aspirina):
4 Grs./día Vía Oral
Ibuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8 h Vía
oral.

30. CONTRAINDICACIONES
-Alteración de la coagulación
-Hepatopatia
-Ulcera gastrointestinal
-Asma
-Alergia a la aspirina
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

31. APPT - TOCÓLISIS
 Bloqueadores de los canales de calcio:
NIFEDIPINO
Primera línea de tratamiento en Europa
Segunda línea de tratamiento en EEUU
10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosis
Luego 10mg VO c/6 h
Disminuye el calcio libre intracelular: Relaja miometrio

32. Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
Contraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.

33. Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

34. APPT - TOCÓLISIS
 B2 AGONISTAS (BETAMIMÉTICOS):
ISOXUPRINE
10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en AD
Dosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 min
Hasta cese de contracciones
Dosis máxima 50 gotas / min
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

35. RITODRINA
1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%
Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20 min
Dosis máxima 70 gotas/min
Control: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonal
APPT - TOCÓLISIS
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

36. SALBUTAMOL
10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD
20 gotas%min
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
APPT - TOCÓLISIS

37. Contraindicaciones
absolutas
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Hipertensión arterial grave
Cardiopatías
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

38. OTRAS DROGAS TOCOLÍTICAS
 Sulfato de Magnesio
4 Grs. EV (40 ml de solución 10%) en 20 min.
Luego 1gr. EV c/hr.
 Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM ó 200 mgr
vaginal c/8 hrs. y evaluar
 Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min.
Se usa asociado a otras drogas.
 Trinitrato de Glicerina 100 mgr/día (aprueba)
Etanol, verapamil, etanol.

39. APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA
 La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes
con APPT y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, por
lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos
casos.
 Por el contrario, cuando la APPT se asocia a otras
situaciones clínicas como corioamnionitis,
colonización por Estreptococo del grupo B, ITU, etc; si
esta justificado el uso de tratamiento antibiótico
adecuado.
Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633

40. CUANDO ABANDONAR LA TOCÓLISIS
Al cumplirse las 37 semanas.
Aumento de la dilatación cervical pese tratamiento.
Amniorrexis prematura o signos de infección.
Signos de SFA o SFC.
Mala respuesta materna.
Taquicardia fetal.

41. PPT – ATENCIÓN DEL PARTO
 Presentación cefálica
-Vía vaginal es la mas recomendada.
-Cesárea: en indicaciones obstétricas habituales.
-MEF continuo.
-Episiotomía amplia.
-Menor tiempo posible.
-No forceps.
-Pinzamiento inmediato del cordón umbilical.
-Asistencia neonatal inmediata.
 Presentación podálica
-Mayor incidencia pretérmino que a termino.
-Cesárea.
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

42. APPT – CRITERIOS DE ALTA
Paciente que no
presenta DU.
No modificaciones
cervicales o dilatación
menor de 3cm.
Deambulación por 24
a 48 horas.
Adecuado bienestar
fetal.

43. GRACIAS