Cirurgia Oral em Pacientes Especiais - Aula Graduação
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O documento discute os aspectos éticos e legais da cirurgia em crianças, incluindo: (1) o dever de obter consentimento informado dos pais ou responsáveis; (2) a importância de explicar todas as informações relevantes; e (3) a necessidade de considerar a experiência traumática potencial da cirurgia para a criança.
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- 2. Esclarecimento e Consentimento Código Civil Brasileiro 3º e 5º Artigo "experiência menos traumá2ca” • Explanação de todas as informações WONG, 2009. • Autorização de pais e/ou responsáveis
- 3. CONTEXTO HISTÓRICO -‐ TRAUMA
- 5. • Identificar e manter contato • Gerar vínculo • Anamnese • Conhecer a família especial • Conhecimento da patologia • Expectativas e Experiências Sabbagh Haddad, 2007
- 6. • Diagnóstico Definitivo • ASA • Aspectos Psicológicas • Aspectos Comportamentais • Ambulatório ou Hospital • Vinculo com o Paciente • Necessidade e Oportunidade Sabbagh Haddad, 2007 Silva e Cruz, 2008.
- 7. • Técnica cirúrgica mais adequada • Pré operatório – adequar quadro clínico • Assepsia • Anestesia • Diérese • Exérese • Síntese • Hemostasia • Administrar esquema terapêutico • Reavaliar – Alta do Paciente
- 8. Cirurgias em Mesma Técnica Mesmos Instrumentais Mesmos Profissionais Então o que muda? ATENÇÃO Sabbagh-‐Haddad, 2009
- 9. Cirurgias em • Corretivas • Reabilitadoras • Extrações Dentárias • Manipulação de Tecidos Moles • Biópsias • Remoção de Lesões
- 10. Cirurgias em Castro et al, 2010.
- 11. Cirurgias em Cárie Higiene Bucal Deficiente Apinhamento e Maloclusões Dieta Cariogênica Fraturas PALIN-‐PALOKAS et al., 1987 MAGUIRE e RUGG-‐GUNN (1994) CRALL, 2007 SHYAMA et al., 2001 SOUZA et al., 2011
- 12. Cirurgias em Doença Periodontal Diminuição do Fluxo Salivar (Medicamentos) Alto índice de placa e cálculo salivar Mobilidade LEE et al., 2009 DOUGHERTY, 2009 Facilidade de Resolução Procedimento menos complexo Evita necessidade de retratamento SIQUEIRA et al., 2004 CRALL, 2007 SOUZA, 2010
- 13. DOENÇA PERIODONTAL RAÍZES RADICULARES Doença Periodontal Diminuição do Fluxo Salivar (Medicamentos) LEE et al., 2009 Alto índice de placa e cálculo salivar DOUGHERTY, 2009 Mobilidade Facilidade de Resolução SIQUEIRA et al., 2004 CRALL, 2007 Procedimento menos complexo SOUZA, 2010 Evita necessidade de retratamento
- 14. ANAMNESE EXAME CLÍNICO EXAME FISICO EXAMES COMPLEMENTARES
- 15. ANAMNESE [trazer de novo + memória] Identificação Queixa principal História da doença atual História odontológica História médica Hábitos Filtrar Informações Ir além da ficha
- 16. Classificação do estado de saúde do paciente ASA I: Saudável ASA II: Doença sistêmica moderada / fator de risco ASA III: Doença sistêmica séria não incapacitante ASA IV: Séria doença sistêmica com risco de vida ASA V: Paciente moribundo ASA VI: Com morte cerebral declarada cujo órgãos serão removidos para doação
- 17. ASA/ GRAU EXEMPLOS CLÍNICOS CONDUTA I Nenhum distúrbio orgânico, Cuidados de Ro^na. Sem alterações. psicológico, ou psiquiátrico. O tratamento é para uma desordem local II Hipertensão essencial compensada, Cuidados de Ro^na. Limitar o tempo obesidade acentuada, distúrbio do procedimento. psiquiátrico Controle da Ansiedade III Diabetes Mellitus severa, Doença Evitar procedimentos complexos e cardíaca conges^va, Doença longos. Controle rigoroso da pulmonar Obstru^va Crônica. Ansiedade. IV Infarto agudo do miocárdio recente, Cuidados apenas de Urgência e insuficiência hepá^ca, renal ou Emergência para o controle da dor e/ pulmonar avançada ou infecção. Tratamento em ambiente hospitalar V Sangramento interno incontrolável, Somente cuidados para a progressão rápida da insuficiência manutenção da vida. cardíaca com falência renal
- 18. • Classificação do estado /sico (ASA) • Avaliação do Cirurgião Den:sta – Anamnese, Exame Físico, Exame Clínico e Exames Laboratoriais • Avaliação do Médico do paciente • Tratamento Necessário com Segurança • Consultório ou Ambiente Hospitalar Plano de Tratamento
- 19. Julgamento Clínico – Experiência Profissional – Parecer da Equipe Multidisciplinar
- 20. Necessidade Cirúrgica Paciente ASA Paciente ASA I II e III Solicitar exame de Idade inferior a Idade superior acordo com a doença 50 anos a 50 anos preexistente Exames Exames Encaminhar para Normais Alterados avaliação médica Encaminhar para avaliação médica AGENDAR CIRURGIA
- 21. NECESSIDADE CIRÚRGICA CLASSIFICAÇÃO ASA PATOLOGIA DE BASE IDADE DO PACIENTE ALTERAÇÕES AVALIAÇÃO MÉDICA
- 22. Indicação Exame Infecção recente Leucograma HIV Quimioterapia/Radioterapia Uso crônico de cor^cóides Anemias Hematócrito Doença Renal Hemoglobina Contagem de Hemácias Histórico de Sangramento Contagem de Plaquetas Doenças Hepá^cas Diabetes Glicêmia Curva Glicêmica Desordens sanguíneas Tempo de Sangramento Coagulopa^as Tempo de Protombina Alcoolismo Tempo de Troboplas^na A^vada Terapia com An^coagulante Doenças Hepá^cas e Renais Históricode AVC Adaptado de Gil & Gil, 2012.
- 23. Diagnosticar necessidade cirurgica Conhecer área anatômica a ser operada Localizar posições ectópicas Anomalias Dentárias (Forma, Posição, Número) Planejar Sequência Cirúrgica
- 24. Radiografia Panorâmica 1º Escolha em PNE Visão ampla - Dentes e Estruturas adjacentes Mais rápida e menor dose de radiação Identificar o canal mandibular Pobre sensibilidade e boa Especificidade Longo tempo de exposição (17segs)
- 25. Outros Exames de Imagem Ø Radiografias Ø Periapical, Interproximal, Oclusal, Técnica de Clark, Hirtz, PA e Lateral e etc. Ø Tomografia Computadorizada Ø Ressonância Magnética (Tecidos Moles) Ø Exames Digitais (CCD) Ø Diminui a exposição a radiação Ø Manipulação da imagem (contraste, brilho, zoom). Ø Rápida Ø Alto Custo
- 26. Desafio a Criatividade Náuseas e Trismo: Técnicas extrabucais Pacientes que não podem usar as mãos ou inconscientes: Técnica do Paralelismo com Pocicionador ou um auxiliar (acompanhante). Hiperativos e Problemas Neuromotores: Contenção e acompanhante. Rosa e Tavares, 1984 Sabbagh-Haddad, 2009 Antonaccio et al, 2009
- 27. Considerações em PNE Anatomia da Cavidade Idade do Paciente Preparo Psicológico Controle da Ansiedade e Dor Duração do Procedimento Posicionamento do Paciente
- 28. Contra-Indicações para Cirurgia Falta de exames do protocolo inicial (exame de sangue, coagulograma, glicemia em jejum, avaliação de pa e avaliação médica). Doenças da infância Quimioterapia ou Radioterapia Descontrole de ansiedade e medo Doença sistêmica descompensada (diabetes, hipertensão arterial, hemofílicos e alérgicos ao anestésico ou medicação).
- 29. Medicação Conhecer a medicação diária Interações medicamentosas Alergias Interrupção Troca Se necessário entrar em contato com Aumento de Dose médico responsável Outros Solicitar avaliação médica por escrito
- 30. Aspectos Psicológicos Significado da Perda do Dente Internalização do processo Impossibilidade da Reabilitação Considerar Trauma passado Medo do desconhecido Ansiedade pré, trans e pós-operatório.
- 31. Alterações Comportamentais Alarme – dilatação da pupila, palidez, taquicardia e taquipnéia, sudorese e descarga adrenérgica. Resistência -‐ Perda de concentração mental, instabilidade emocional, depressão, palpitação cardíaca, suores frios, dores musculares. Exaustão -‐ Colapso energé^co do orgão vulnerável e patologia orgânica
- 32. Alterações comportamentais • NEUROSE • FOBIA • TOC • PSICOSE • ESQUIZOFRENIA • PARANOIA • DEPRESSÃO • HIPERATIVIDADE
- 33. Condicionamento, Contenção e Sedação em Cirurgia Oral Quando e Qual usar?
- 34. • Exodon^a Simples • Física • Ortogná^ca • Sistêmica • Implantes • Mental/ Comportamental Necessidade Patologia do Cirurgica Paciente Perfil do Biossegurança Paciente • Colabora^vo • Proteção ao • Não Colabora^vo Paciente • Criança / Adulto • Proteção ao Den^sta
- 35. Opções de Tratamento Condicionamento Verbal Sedação Medicamentosa Anestesia Geral Hospitalar Anestesia Local Óxido Nitroso Sedação Profunda Hipnose Contenção Fisica Em Harmonia Tratamento Psicológico Sedação Consciente Anestesia Geral Ambulatorial Glassman et al, 2009
- 36. Opções de Tratamento Hipnose Acupuntura Sedação Anestesia Geral Anestesia Local Endovenosa Hospitalar Homeopatia Contenção Fisica Em Harmonia Sedação Medicamentosa Condicionamento Verbal E Psicológico Óxido Nitroso Sedação ou Anestesia Geral Revisar Sistemas Cardiovascular, Respiratório e Nervoso.
- 37. Contenções Físicas em Cirurgia Oral • Condicionamento verbal insuficiente • Necessidade no trans-operatório • Aviso prévio aos responsáveis • Utilizar campo cirúrgico • Técnicas – Abraço (auxilio do responsável), Corpo a Corpo – Joelho a Joelho – Almofada – Mecânicas (Faixas, Macri, EasyBaby, BodyWrap, Godoy e etc)
- 38. Sedação Farmacológica Mais utilizados - Benzodiazepínicos Conferem segurança, sedação leve e consciênte (comp. com barbitúricos) – Lorazepam – idosos, longa duração, menores efeitos paradoxais. – Diazepam – duração longa – Midazolam – adultos e crianças, ação rápida, duração curta, amnésia anterógrada Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital Antimicrobianos, bloqueadores do canal de cálcio e antifúngicos. Cogo et al, 2006.
- 39. INTERAÇÃO FARMACOLOGICA Acido Valpróico. Atua como antiagregante plaquetário. carbamazepina Atraso da cicatrização
- 40. SEDAÇÃO COM Óxido Nitroso Analgesia inalatória -‐ Não subs^tui anestésicos locais Fácil aplicação -‐ Alto custo (Equipamento) Uso ambulatorial -‐Necessita ser monitorado
- 41. SEDAÇÃO COM Óxido Nitroso • Diminui o nível de ansiedade e estresse • Aplicavél em Pacientes Especiais • Uso restristo em DM e Pneumopatas. • Manter via de comunicação • Mesma técnica • Necessita condicionamento prévio
- 42. Anestesia Geral Paralisia controlada, irregular e reversível de células do sistema nervoso central Perda da consciência do paciente. Fatores: Químicos ou físicos. INALAÇÃO ENDOVENOSA MISTA
- 43. Dúvidas • É Seguro? ?? – Se promover a manutenção e funcionamento equilibrado ? ? ? das funções do paciente. • É Permi^do? – O Cirurgião Den^sta não pode promover a Anestesia Geral, que deve ser feita por um Médico Anestesista porém pode atuar no paciente sedado. • É aceito? – Os responsáveis por pacientes especiais não colabora^vos e de alto risco geralmente aceitam o tratamento sob anestesia geral. • Maior Impedimento: Alto custo.
- 44. CENTRO CIRURGICO HOSPITALAR R$2000,00 MÉDICO ANESTESISTA R$1000,00 ALTO CUSTO
- 45. Indicações ü ESPECÍFICAS ü CLARAS ü RESTRITAS • Pacientes Especiais -‐ Restrições ssicas e metais • Distúrbios/Desordens psiquiatricas graves • Procedimento extenso em crianças muito novas • Tratamentos acumulados em pacientes sistemicamente comprome^dos • Pacientes com mul^plas morbidades • Intolerância a anestésicos locais • Pacientes hemoslicos • Trauma BMF extenso. Aguiar et al., 2003
- 46. Contra - Indicações ü ESPECÍFICAS ü CLARAS ü RESTRITAS • Controle inadequado da doença (ASA III e IV) • Hipertemia Maligna • Obesidade com problemas respiratórios/circulatórios • Terapêu^ca com Monoaminooxidase ou abuso de drogas • Pacientes pediátricos ex-‐prematuros ou com infecções do trato respiratório Aguiar et al., 2003
- 47. Cuidados em Cirurgia Hospitalar 1. Paramentação da Equipe e Paciente 2. Instalação dos aparelhos de monitorização 3. Medicação pré-anestésica (via endovenosa ou oral) 4. Intubação endotraqueal (via oral ou nasal) 5. Realizar proteção ocular 6. Tamponamento de Orofaringe com gaze 7. Posição do Paciente – supina, cabeça elevada 15º e membros em posição confortavél. 8. Antisepsia do Paciente 9. Procedimento Planejado 10. Alertar o anestesista do fim do procedimento 11. Extubação e Despertar
- 48. Qualquer ato que envolva a administração de drogas por via endovenosa ou inalatória requer a monitorização do paciente.
- 49. Complicações em Cirurgias Pré Operatório inadequado Diagnóstico Incorreto Falta de Planejamento Indicação Incorreta Mau uso de Instrumentos Aplicação de força excessiva Falta de visualização ampla do campo operatório Despreparo do Profissional
- 50. Cuidados Preventivos Realizar procedimentos que estiver preparado Manejo Pré-operatório adequado do paciente Auxiliares Treinados Exames radiográficos adequado Deve incluir a área cirurgica, ápice dos dentes e estruturas anatômicas locais e regionais (seio maxilar, canal mandibular). Controlar a ansiedade e a dor do paciente Instruções pré e pós-operatórias ao paciente
- 51. Cuidados Preventivos Seguir Principios cirurgicos básicos Clara visualização do campo operatório Fácil acesso Iluminação adequada Afastamento dos tecidos moles Sucção adequada Via de acesso desimpedida Controlar a força aplicada Seguir príncipios de assepsia, manuseio atraúmatico dos tecidos, hemostasia e limpeza de ferida após o procedimento cirúrgico.
- 52. Lesões dos Tecidos Moles Laceração do retalho – Falta de planejamento – Manuseio incorreto – Afastamentos inadequado Perfurações dos tecidos moles – Manobras intempestivas com instrumentos cortantes Feridas causadas por abrasão – Instrumentos rotatórios e afastadores
- 53. Fratura Radicular Complicação mais comum – Paciente não colaborativo / sem contenção. Fatores predisponentes – Raízes longas, curvas e divergentes – Áreas de osso compacto Prevenção – Técnica aberta – Osteotomia e Odontossecção
- 54. Fratura de Instrumentos • Mais comuns: agulhas de anestesia, pontas de alavancas e brocas • Causas: uso incorreto, instrumentos sem manutenção, força excessiva, movimentação do paciente. Amarante et al., 2008
- 55. Deslocamento Radicular Seio Maxilar Fossa infratemporal ANTES Espaço Submandibular Canal Mandibular DEPOIS Sverzut et al., 2005
- 56. Controle do sangramento - GAZE 24 horas 3 a 4 dias 2 dias 3 a 4 dias 2 dias
- 57. Opções Hemostáticas Orientar sobre possíveis ocorrências: 1.Saliva sanguinolenta 2.Sangramento Noturno 3.Equimose/hematoma Se ocorrer, morder gaze novamente por 1 hora
- 58. SANGRAMENTO PROLONGADO SANGRAMENTO VERMELHO VIVO FORMAÇÃO DE COAGULOS GRANDES
- 59. Edema Pico em 48 a 72 horas Início da regressão entre o 3º e 4º dia Persistência do edema e sinais flogísticos – indicativo de infecção pós-operatória Imediato– 20 minutos com e 20 sem gelo A partir do 3º dia – aplicar calor Observar variação postural durante o dia
- 60. Trismo Inflamação envolvendo os músculos da mastigação Exodontia de terceiros molares (difusão do edema pelos músculos) Múltiplas injeções anestésicas (pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior) Opção Terapêutica: Laserterapia de Baixa Intensidade
- 61. Dieta Líquida hipercalórica fria/gelada e consistência pastosa– 24 a 48horas Cuidado: Casca de Pão, Gergelim, Granola, Pipoca e etc Dieta normal assim que possível
- 62. Higiene bucal Higiene adequada Melhor cicatrização Evitar trauma local ⇒ risco de sangramento e dor Associar outros recursos à escovação (Bochechos delicados e Fio dental)
- 63. Dor Pós-Exodôntica Geralmente leve a moderada Pico nas primeiras 24 horas Persistência por cerca de 2 dias 1ª dose ⇒ antes do término do efeito anestésico
- 64. Controle do desconforto e da dor pós-operatória þ Limiar do Dor é individual þ Ver expectativa de dor do paciente þ Instruções sobre o uso de analgésicos þ Controle da dor ≠ eliminação do incômodo doloroso þ Prescrição clara
- 65. Instruções pós-operatórias Instruções oralmente e por escrito Para o paciente e acompanhante Problemas mais comuns e seu controle Linguagem clara e simples Telefone para contato
- 66. Pós-operatório Acompanhar por telefone (primeiros dias) Retorno: +/- 1 semana Retornar antes caso necessário Persistência da dor Complicações mais comuns Sangramento/Hemorragia Alveolite Infecção
- 67. Indicações Cirúrgicas Deficiência Mental e presença de coágulos na região posterior do cérebro devido a um trauma. Rara presença dos quarto molares superiores.
- 68. Síndrome de Down 12 anos Retardo de Erupção
- 71. • Doença de Paget • Hipercalcemia Maligna • Mieloma múl2plo • Fraturas patológicas • Osteoporose • Metástases ósseas -‐ Tumores de tecidos moles (mama, próstata ou pulmões) Mavrokokki T et al, 2008 Landesberg R et al, 2007
- 72. PACIENTE SOB TERAPIA DE BIFOSFONATOS • Diminui a Reabsorção Inibem a A^vidade • Diminui a Remodelação • Diminui a Irrigação óssea Osteoclás^ca • Regulam a Ca/P Indução de Apoptose Ação An2angiogênica Afinidade por Hidroxiapa2ta Osso incapaz de recuperar microfraturas Marx, 2003 Ruggiero et al, 2004
- 73. PACIENTE SOB TERAPIA DE BIFOSFONATOS Fatortes de Risco para Osteonecrose por BF: – Pacientes em terapia longa, > 3 anos – Doses regulares diárias/semanais • Risco de desenvolver de 1 a 10% • Maior incidência em Pac. Mieloma Múl^plo • Menor incidência em Pac. Osteoporó^cos • E^ologia não esclarecida – turn over • Osso mais vulnerável as bactérias bucais Marx, 2003 Ruggiero et al, 2004
- 74. PACIENTE SOB TERAPIA DE BIFOSFONATOS Tratamento • Disceis e escassas opções • Sinais e Sintomas – Clorexidine 0,12% – An^bió^coterapia Sistêmica – Cirurgia de debridamento – Ressecção de Seguimentos – Oxigênio Hiperbárico – Laserterapia Marx, 2003 Ruggiero et al, 2004
- 75. E aí, faço ou não a Cirurgia? • Evidências insuficientes para a contraindicação de cirurgias ele^vas. • Uso de bifosfonatos via oral por um período inferior a três anos. • P a c i e n t e s d e v e m s e r ques^onados sobre seu uso e alertados sobre os possíveis riscos e benescios
- 76. Controle de Dor e Ansiedade Ansiedade + medo Liberação excessiva de catecolaminas Aumento na pressão arterial. Ptes ansiosos prévio ao procedimento = ansiolíticos de vida curta ou ultra-curta - alprazolam comp. 0,25 mg cada 6-8 horas na noite anterior.
- 77. Cardiopatias Angina Infarto do Miocárdio Insulficiência Cardíaca Conges^va Arritmias Endocar^tes Bacterianas
- 78. PRÓTESES VALVARES CUIDADOS PRÉ-‐OPERATÓRIOS: z Eliminar focos de infecção bucais z An^bio^coterapia profilá^ca CUIDADOS PÓS-‐OPERATÓRIOS: z Cooperação com o médico-‐den^sta z An^bio^coterapia profilá^ca
- 79. Cuidados Prescrição de ansiolí^cos (se necessário) Anestesia c/ Vasoconstritor Insuficiência renal e xerostomia Bochecho prévio com Clorexidine 0,12% An2inflamatórios Recomenda-‐se benzidamina (50mg de 6/6h) e ácido mefenâmico (500mg de 8/8h) Evitar : diclofenaco, piroxicam e cor^cóides
- 80. Profilaxia Antibiótica para Prevenção da Endocardite Amoxicilina 2g (1 h antes do procedimento) Clindamicina 600 mg, cefalexina, azitromicina, claritromicina (alternativas para alérgicos a penicilina) American Heart Association, 1997
- 81. CONDIÇÕES QUE NECESSITAM DE PROFILAXIA ANTIBÍOTICA ALTO RISCO RISCO MODERADO • Válvulas Cardíacas • Doença reumática protéticas cardíaca • Histórico de • Disfunções valvares Endocardite • Prolapso da válvula bacteriana mitral com refluxo • Malformações Cardíacas
- 82. CONDIÇÕES QUE NÃO NECESSITAM PROFILAXIA ANTIBÍOTICA z Enxerto de artéria coronária z Prolapso de válvula mitral sem regurgitação z Marcapasso cardíaco z Febre reumática sem disfunções valvares z Hipertensão Arterial American Heart Association, 1997
- 83. Abordagem aos Cardiopatas Anestésicos: Prilocaína c/ vasoconstritor sintético - tubetes Medicação: Anticoagulantes – Não interromper a medicação Anticonvulsivante/ABCC – hiperplasia gengival Período da consulta: sessões curtas e otimizadas Procedimentos de risco: Profilaxia Antibiótica Marca-passo: Cuidado com uso do ultrassom
- 84. Diabetes Mellitus Controle Metabólico Orientação Médica Adequada – Exercicios, Dieta e etc. História recente de Complicações Valor da Glicemia em Jejum
- 85. Diabetes Mellitus Redução de resistência a Infecções Maior propensão a hemorragias Inte resse Dificuldade de reparação tecidual Cirú rgico Xerostomia Ulceras e Irritações Maior incidência de cáries e doença periodontal Abscessos periapicais Sensação de ardência na lingua
- 86. Diabetes Mellitus Adequação do Meio Esperar Estabilização Consultar o Médico Ambiente Hospitalar responsável para Administrar An^bió^coterapia avaliação. CIRURGIA para Cirurgia Orais > 250 mg/dL 200 a 250 mg/dL < 200 mg/dL Risco Risco Elevado Pequeno Moderado Risco
- 87. Evitar desquilíbrio metabólico durante o tratamento Diminuir a Ansiedade do Paciente Evitar consultas prolongadas Redução do risco de Hipo ou Hiperglicemia Escolha dos Anestésicos – Prilocaína com Felipressina. Avaliar Glicemia e Pressão Arterial Pré -‐ Operatório Pós -‐ Operatório