3. AGUA CORPORAL
(60%)
agua intracelular agua extracelular
40% 20%
Intravascular 4%
Intersticial 16%
4. SOLUCIONES PARENTERALES
• DEXTROSA AL 5%
• SOLUCION FISIOLOGICA
1 frasco de 500ml: 75 meq de sodio
75 meq de cloro
• RINGER LACTATO:
1 frasco de 500ml: 65 meq de sodio
2 meq de potasio
1,5 meq de calcio
54,5 meq de cloro
Solución clorurada hipertónica al 20%
1 ampolla de 10 ml: 34 meq de cloros
34 meq de sodio
Solución glucosada hipertónica al 20%
1 amp de 20 ml: 5 gramos de glucosa
5. ESTADOS CATABÓLICOS
Ruptura de proteínas celulares, depósitos
de glucógeno y triglicéridos
Liberación de agua pobre en sodio
6. PRESIÓN OSMÓTICA
PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA
CAPILAR
coloides de alto peso
molecular (prot.
Plasmáticas)
electrolitos,
cristaloides de bajo
peso molecular(urea,
glucosa, aminoácidos,
lactato)
totalmente permeable
al agua
7. PRESIÓN COLOIDO-OSMOTICA
(presión oncótica)
Fuerza osmótica ejercida por las proteínas
plasmáticas
Depende del peso molecular de las proteínas
24 TORR
8. CALCULO DEL BALANCE HÍDRICO
PACIENTE CON REPOSO GÁSTRICO
Necesidad
basal de • peso corporal ideal x 35
agua x día= • Más perdidas
extraordinarias
peso corp.
• (- )agua endógena
ideal(kg) x
35ml • parámetros
hemodinámicas (PVC, TA,
pulso)
• diuresis;
Considerar • exámen físico (bases
pulmonares, edemas)
• Ionograma
• Transporte de oxigeno
9. BALANCE DEL AGUA
1600 ml Orina
Bebida
1400 ml
500 ml
Total Comida
entradas: 100 ml Heces Total
2300 ml/día 200 ml
salidas:
2300 ml/día
800 ml Evaporación
Metabolismo cutánea y
pulmonar
10. INGRESOS
• VIA ENTERAL:
– Oral (30% de los sólidos es agua)
– SNG
– Gastrostomía
– Yeyunostomía
• VIA PARENTERAL:
• AGUA ENDÓGENA: 100-300 ml/día
normalmente.
• 100 gr glucosa día inhiben el ayuno que
genera el metabolismo del agua endógena
11. EGRESOS
• Diuresis: 1,5 lt; 40 mEq de potasio por litro;
75 mEq de sodio por litro
• Catarsis
• Ostomías (por ileostomías hasta 6 lt.)
• Vómitos
• SNG
• Temp amb +30 ºC: por cada grado agregar
20 ml/hora
SE REPONEN CON SOL.
FISIOLOGICA
12. EGRESOS
Pérdidas insensibles: 10 ml/kg de peso
Frecuencia respiratoria:
Entre 24 y 30 resp/min: 10 ml/hora
> 30 resp/min: 40 ml/hora
SE REPONEN CON
DEXTROSA 5%
13. APORTE HIDRICO BASAL
35 ml de agua por kg de peso teórico
75 meq/día de sodio
60 meq/día de potasio
ESQUEMA GENERAL:
Solución Fis. + 1 amp ClK
Dext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClK
Solución Fis. + 1 amp ClK 35 gotas/min
Dext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClK
Solución Fis. + 1 amp ClK
14. EN CASO DE:
VÓMITOS
STRESS LIBERACIÓN NO
ANESTÉSICOS OSMÓTICA DE
ADH SODIO
POSTQUIRÚRGICOS
HIPONATREMIA
Debe requerirse balance intraoperatorio xq en la
laparotomía se pierde 1lt, por exposición de vísceras
15. CASO CLINICO Nº1
Sexo masculino. 69 años. 72 Kg. 1.66
metros
Motivo de ingreso: postoperatorio
inmediato de colecistitis aguda
gangrenosa
Ex. : febril(38ºc); pulso:84 lat/min; TA:
102/60mmhg; R1yR2 normofonéticos; no
R3; Buena entrada de aire en ACP
16. CONSIDERACIONES
HACE FALTA MEDIR PVC?????
HACE FALTA APORTE INMEDIATO DE
LÍQUIDOS??????
CUAL ES EL PLAN PREVISTO PARA
LAS PRÓXIMAS 24 HS DEL
POSTOPERATORIO????
17. CASO CLINICO Nº 2
SEXO FEMENINO. 76 AÑOS. 92 KG. 1,82 MTS
DIABETES TIPO 2
IAM EXTENSO EN CARA ANTERIOR HACE 3
AÑOS
M.C.: FIEBRE; DISNEA
EX.: 38ºC; Pulso: 112 lat/min; TA: 92/60mmhg
R1,R2,R3 presentes
Rales en ambas bases(2/3 inferiores)
Soplo bronquico en base der.
FR 36 cic/min
Hepatomegalia con R. hepato yug.
Edema en MI
18. CONSIDERACIONES
Es conveniente un acceso venoso
central??????
Cultivos?????de qué???
Establecer plan de hidratación parenteral
Esquema ATB inicial
19. CASO CLÍNICO Nº 3
Sexo femenino. 24 años. Peso y talla
desconocidos.
MC: caída, pérdida de conocimiento, y dolor
abdominal.
Ex.: lúcida, ansiosa, con transpiración profusa,
pulso 130 lat /min, TA: 60/50mmhg, FR:32 cic/min,
relleno capilar prolongado
,conjuntivas rosadas, lengua humeda.
Dolor abdominal en FID
20. PACIENTE ATENDIDA IDEALMENTE
POR TRES AGENTES
Establecer un Acceso Administrar Tipificar Grupo
Venoso Central Oxigeno e Interrogar Sanguíneo Factor RH
Medir PVC Amenorrea 45 Días Transfundir
Iniciar Aporte Confirma ¿Qué? ¿Cuánto?
Parenteral Hemoperitoneo
Control de Parámetros Planificar Traslado Solicitar Laboratorio
y Modificar Goteo a Quirófano de Emergencia
21. TIPO DE SHOCK VOL. PVC P.Capilar Resist.
MIN. Pulmonar Periférica
.HIPOVOLÉMICO
ANAFILÁCTICO
CARDIOGÉNICO
SÉPTICO
INICIAL
TARDÍO
OBSTRUCTIVO
22. CASO CLÍNICO Nº 3
MANEJO INICIAL:
Expansión Agresiva = 20ml /Kg de Peso en 10 minutos
Oxigeno suplementario
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
Tensión Arterial Media (TAM) ≥ 80 mmHg
PVC ≤15 cm de agua
Diuresis de 0,5 a 1 ml / Kg / hora
Gases Arteriales NORMALES
Frecuencia Cardiaca < 120 latidos/minuto
Transfusión de Glóbulos Rojos SI:
Hipotensión Arterial
Frecuencia Cardíaca > 120 latidos /minuto
Frecuencia Respiratoria > 30 cic/minuto
23. CASO CLÍNICO Nº 3
SI INFUSIÓN INICIAL DE VOLUMEN
NO CONTROLA LOS PARÁMETROS,
CUATRO ALTERNATIVAS:
1. Administrar 2000 a 5000 ml de
Solución Fisiológica o Ringer Lactato
2. Expansiones Controladas
3. Agregar Coloides
4. Agregar Drogas Vasoactivas
24. EXPANSIONES CONTROLADAS
(ALÍCUOTAS)
Con PVC INICIAL:
< 8 cm de Agua 200 ml en 10 minutos
8 – 14 cm de Agua 100 ml en 10 minutos
>14 cm de Agua 50 ml en 10 minutos
SI LA PVC DURANTE O AL FINALIZAR LA
INFUSIÓN AUMENTA
< 2 cm de Agua Repetir Sobrecarga
2 a 5 cm de Agua Esperar 10 minutos
> 5 cm de Agua Detener Sobrecarga y
Administrar inotrópicos
25. CASO CLÍNICO Nº 3
COLOIDES
Albúmina Humana al 25%:
se debe diluir en 500 ml de solución fisiológica y
administrar a 42 gotas por minuto
Dextran 40:
Compuestos polisacáridos lineales con PM 40000
Daltons.
Poligelina:
Poligelina:
Polipéptido con PM 35000 Daltons
Penta Almidón:
(en solución salina al 6%): Polímeros polisacáridos
sintéticos en solución polidispersa
26. DROGAS VASOACTIVAS
Dopamina:
(ampollas de 100 y 200 mg)
Dosis Inicial 2,5 a 5 ug/Kg/min.
Noradrenalina:
Noradrenalina:
(ampollas de 4 ml con 4 mg)
Dosis Inicial 0,01 ug/Kg/min.
Dosis Media 0,2 a 0,3 ug/Kg/min.
Dosis Máxima 3,3 ug/Kg/min.
27. CASO CLÍNICO Nº 4
Paciente :
* Sexo Masculino * Peso 65 Kg. * Talla 1,72
mts
* Intenso estrés laboral
Motivo de Ingreso:
*Dolor Abdominal Terebrante y Sudoración
Examen Físico:
*Pulso Arterial : 92 Lat./min.
* TA 94/50 mmHg
* Temperatura Axilar 37,2 ºC
*R1 y R2 Normofonéticos
*Pulmones Normales al examen
* Abdomen en tabla. RHA = Ausentes .
Ausencia de Matidez Hepática
28. Consideraciones:
¿Está en shock el paciente?
¿Se debe tomar vía central?
Indique un plan de estudios inicial
Indique Hidratación parenteral inicial
29. CASO CLÍNICO Nº 4
(Segunda Parte)
El paciente regresa de Quirófano con los siguientes
parámetros:
parámetros
* Pulso Arterial 104 Lat./min.
*TA 102/60 mmHg
*Frecuencia Respiratoria: 28 cic/min.
* Buen Relleno Capilar
* No presenta Cianosis
* R1 y R2 Normales
* Pulmones Normales
* Tiene Sonda Naso gástrica
30. Consideraciones :
Indicar un Plan de Hidratación Parenteral.
¿Cuáles son los egresos que deben ser
controlados?
Relacionar el estado Actual (postoperatorio)
con el estado al ingreso.
Establecer una Indicación de toda la
Medicación.
31. CASO CLÍNICO Nº 5
Paciente que ingresa con severa
alteración del estado de conciencia,
excitada, con cuadro de instalación
progresiva y rápida.
Sexo: femenino.
Edad: 68 años.
Peso : 62 kg.
32. REQUIERE DOS AGENTES PARA LA
ATENCION DE LA PACIENTE
INTERROGATORIO Y
PARAMETROS
Pulso arterial: 52 lat./min EXAMEN
T.A: 142/70 mmHg ACCESO VENOSO
Temp.: 35.2ºC CONTROL DE
Sin signos neurológicos focales GLUCOSA CAPILAR
Glasgow 8/15 SATUROMETRÍA
Choque de la punta: palpable
punta: PEDIDO DE ANÁLISIS
sobrecarga)
(tipo sobrecarga) OTROS ESTUDIOS
R1 R2 aumentados de
intensidad R4
Pulmones y abdomen : S / P
Soplo carotídeo derecho
No soplos lumbares ni
periumbilicales
33. CASO Nº5
Antecedentes Clínicos:
Hipertensión Arterial Severa en tratamiento con tres
Drogas: Hidroclorotiazida 50 mg + Amilorida 5 mg.
Atenolol 50 mg. 2 veces al día y Amlodipina 10mg.
2 veces al día.
Plan de Angioplastia de ambas arterias renales,
postergado por razones económicas.
35. Hiponatremia
Se debe establecer la osmolaridad:
Valor normal 275 a 295 mOsm/lt
36. Hiponatremia
Causas
Hiperglucemia, manitol,
Hiperosmolares
glicerol
Hipercolesterolemia,
Isoosmolares hipertrigliceridemia,
aumento de proteinas
(Mieloma)
Se debe determinar el
Hipoosmolares
volumen del LEC
37. Hiponatremia hipo-osmolar
Sd. Edematoso ( Hiperaldosteronismo),
Con LEC
Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca y renal,
Aumentado Patología tubular.
Perdida Renal por Diuréticos, Glucosuria,
Con LEC Manitol, Insuf. Suprarrenal, WCS, Fístulas,
Vómitos, Hemorragias, Diarrea, Sudoración,
Disminuido Traumas musculares severos, Pénfigo,
Quemaduras.
SHAD( dolor, stress, anestésico, drogas,
Con LEC vómitos), mujeres en período premenstrual,
postoperatorio, neoplasias, hipotiroidismo,
Normal insuficiencia suprarrenal, ingesta excesiva de
cerveza, etc
38. Hiponatremia
No aumentar más de 10 mEq/l por día
Solución Salina Hipertónica
Solución fisiológica 1000 ml+5 amp de 20 ml de Cl Na al 20%
Esta solución tiene 470 mEq de sodio
39. Cambio en la concentración de sodio sérico
provocado por la infusión de 1 lt. de solución
salina hipertónica
(Infusión de Na+) – (Na+ sérico)
∆[Na+]
Agua corporal total+ 1
40. Hiponatremia
Síntomas Neurológicos
NO
SI Evaluar la enfermedad de Base
SHAD
Hipotiroidismo
LEC LEC Normal LEC
Reposición con Reposición
Reposición con
Solución con Solución
Solución Salina
Salina Salina
Hipertónica.
Isotónica. Hipertónica.
Restricción
Restricción
Reposición de Hídrica.
Hídrica con o
Potasio si hay Diuréticos.
sin diuréticos
depleción
41. Variación en el Sodio Plasmático que producirá la
infusión de 1 litro de esta solución = (Na+)
Formula Na infundido - Na pte
(Na+) 0,6x peso ideal(kg) +1
En el pte
(Na+) 470 -118
0,6x62+1
(Na+)
9,2 mEq/lt
42. Velocidad de infusión de sodio
La variación debe ser 1 a 2 mEq de sodio por hora
Si decido aumentar 6 mEq en 3 horas en el
nivel de Na sérico
(Na+) 9,2 mEq 1000
(Na+) 6 mEq x=652 ml
Los 652 ml deben pasar en 3 hs y luego se debe
medir nuevamente el sodio plasmático.
La corrección no debe exceder los 10 mEq / l/ día
