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Fiche accueil securite 4 1030

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Fiche accueil securite 4 1030

  1. 1. Collectivité FICHE D’ACCUEIL SECURITE Décret 85-603 modifié – article 6 et 7 NOM : ………………………………………………….. PRENOM : ……………………………………………. SERVICE : …………………………………………………………. STATUT : …………………………………………….. POSTE(S) DE TRAVAIL : ………………………………….. Cette fiche doit être remplie avant l’affectation au poste de travail. Elle atteste que l’information à la prévention des risques professionnels et à la sécurité a bien été dispensée. RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE : Précisions sur les protections individuelles remises Activités nécessitant le port de ces protections Casque de chantier Lunettes Protecteur antibruit Protection respiratoire Gants Vêtements de travail Gilet rétro réfléchissant Bottes Chaussures de sécurité AUTRES EQUIPEMENTS : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
  2. 2. CONSULTATION DE LA MEDECINE DU TRAVAIL / MEDECINE PREVENTIVE :  Effectuée le : …. / …. / ……..  Non effectuée Avis formulé : …………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………….….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….............. INFORMATIONS RECUES : ♦ Les horaires de travail  OUI  NON ♦ L’organisation du service ou de l’équipe  OUI  NON ♦ Les locaux sociaux (vestiaires, réfectoire, sanitaires)  OUI  NON ♦ Les consignes particulières du site  OUI  NON ♦ Les accès et issues de secours spécifiques au site  OUI  NON ♦ La conduite à tenir en cas d’accident  OUI  NON ♦ La trousse de secours (emplacement) et le nom des secouristes  OUI  NON ♦ Le poste de travail et les conditions d’exécution du travail  OUI  NON ♦ Les dispositifs et mesures générales de protection collective  OUI  NON ♦ L’utilisation des équipements de protection individuelle  OUI  NON ♦ Les coordonnées et le rôle de l’assistant de prévention  OUI  NON ♦ Le registre santé et sécurité du travail (emplacement et utilité)  OUI  NON ♦ Le registre de danger grave et imminent (emplacement et utilité)  OUI  NON ♦ Le document unique d’évaluation des risques professionnels  OUI  NON FORMATION(S) SUIVIE(S) : ♦ Risques électriques  OUI  NON Organisme : ……………. Date : …………….. ♦ Secourisme  OUI  NON Organisme : ……………. Date : …………….. ♦ Conduite d’engins  OUI  NON Organisme : ……………. Date : …………….. Si oui lesquelles :…………………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… AUTRES FORMATIONS SUIVIES(Gestes et postures, lutte contre l’incendie, produits chimiques…) : …. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… DOCUMENTS REMIS (livret d’accueil, règlement intérieur…) : ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… LE RESPONSABLE DE L’ACCUEIL L’AGENT (Personne ayant effectué l'accueil de l'agent) Nom :………………………………………………………. Nom :……………………….………..
  3. 3. Fait le :………………………………………………… Fait le :…………………………… Signature : Signature :

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