1. Rabdomiolisis
• MICHAEL R. FONSECA M.D.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA
INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR

4. Generalidades
• Rabdomiolisis
es
literalmente
el
disolucion
de
musculo
esquele2co.
• Se
caracteriza
por
la
salida
del
contenido
de
las
células
musculares
incluyendo
electrolitos
mioglobina
y
otros
proteínas
sarcoplasmico.
• Necrosis
masiva
se
manifiesta
como
debilidad
mialgia
edema
y
comúnmente
-­‐
pigmenturia
franco
sin
hematuria
como
el
denominador
común
de
rabdomiolisis
trauma2ca
y
no
trauma2ca.

5. • La
injuria
renal
aguda
es
una
complicación
potencial
de
rabdomiolisis
severa
independiente
si
la
causa
de
rabdomiolisis
es
el
resultado
de
trauma.
• El
pronos2co
es
peor
si
insuficiencia
renal
se
presenta

6. • En
formas
menos
severas
de
rabdomiolisis
o
en
casos
de
destrucción
muscular
crónica
o
intermitente
-­‐
(hiperCKemia)
–
pacientes
no
presentan
síntomas
ni
falla
renal.
• Existe
8
categories
de
rabdomiolisis.

8. • Rabdomiolisis
aguda
ocasionalmente
se
desarolla
en
miopaMas
estructurales
en
escenarios
especiales:
– Ejercicio
– Anestesia
– Exposicion
a
ciertos
fármacos
– Infecciones
virales
– Biopsias
pueden
ayudar
a
diagnos2car
estos
miopaMas
estructurales
semanas
o
meses
despues
del
episodio
agudo.

9. • Los
mecanismos
involucrados
en
la
patogénesis
de
rabdomiolisis
– Injuria
sarcolemica
directa
– Depleción
de
ATP
conllevando
a
aumento
de
calcio
intraplasma2ca
– Isquemia
reperfusion

10. Epidemiologia
• Injuria
renal
aguda
asociada
amioglobinuria
es
la
complicacion
mas
seria
de
rabdomiolisis
trauma2ca
y
no
trauma2ca.
• IRA
como
complicación
de
rabdomiolisis
es
común
y
representa
7
–
10%
de
todos
los
casos
de
injuria
renal
aguda
en
los
Estados
Unidos.
• Incidencia
esta
entre
13%
a
aproximadamente
50%.
• En
un
estudio
de
Melli
y
cols.
la
incidencia
de
rabdomiolisis
era
del
46%.
• La
incidencia
era
mayor
en
en
personas
quienes
u2lizaban
drogas
ilícitas
o
en
pacientes
de
trauma
que
en
los
personas
con
enfermedad
muscular.
• La
incidencia
aumentaba
si
había
mas
de
un
facto
de
riesgo.

11. 11
• El
desenlace
de
rabdomiolisis
es
bueno
si
no
hay
injuria
renal.
• Mortalidad
varia
de
acuerdo
a
la
población
estudiado
y
de
acuerdo
a
la
severidad
y
numero
de
condiciones
coexistentes.
• Ejemplos:
– Mortalidad
llego
a
32%
en
pacientes
con
vasculopaMas
que
conllevo
a
rabdomiolisis.
– Melli
demostró
mortalidad
del
3.4%
en
pacientes
con
injuria
renal
aguda
(es
de
notar
que
en
su
estudio
la
cuasa
mas
frecuente
de
rabdomiolisis
era
usode
alcohol
y
drogas
ilícitos.

12. 12
• En
pacientes
en
cuidados
intensivos
mortalidad
ha
sido
reportado
en
hasta
59%
cuando
injuria
renal
esta
presente
y
en
22%
cuando
no
esta
presente.
• Supervivencia
a
largo
plazo
en
pacientes
con
rabdomiolisis
e
injuria
renal
aguda
es
cerca
al
80%.
• La
mayoría
de
injuria
renal
aguda
inducido
por
rabdomiolisis
recupera
función
renal.

13. Mecanismos de injuria renal
miohemoglobinurico
• La
asociación
dde
rabdomiolisis
con
injuria
renal
aguda
ha
sido
bien
establecido
desde
la
primera
guerra
mundial.
• Sin
embargo
no
se
había
establecido
que
la
mioglobina
estaba
involucrada
hasta
los
40´s.
• Estos
estudios
revelaron
dos
factores
crí2cos
que
predisponen
a
injuria
renal
miohemoglobinurico:
– hipovolemia/
deshidratación
y
– aciduria.
• A
nivel
nefronal
3
mecanismos
básicos
provoca
la
toxicidad
le
la
proteína
hem.
– Vasoconstriccion
– Formacion
de
clindros
intraluminales
– Citotoxicidad
directa
de
la
proteína
heme

14. Vasoconstriccion renal
• Varias
potenciales
mecanismos
puede
contribuir
a
vasoconstricción
renal
/
hipoperfusion
en
el
contexto
de
rabdomiolisis.
– 1.
Necrosis
muscular
produce
3er
espacio
de
forma
dramá2ca.
– 2.
Lesion
muscular
severa
puede
ac2var
la
cascada
de
endotoxinas
citoquinos.
– 3.
Proteínas
heme
recogen
a
oxido
nítrico

15. Formacion de cilindros proteínas de
heme
• Ha sido notado presencia de grandes cantidades de
cilindros de pigmentos en todas los estudios de IRA
miohemoglobinurico.
• Algunos estudios también revelaron dilatación tubular.
• Se teorizaba que estos cilindros inducia obstrucción
tubular.
• No esta soportado en estudios de micropuntura.
• Se desconoce con exactitud del papel de cilindros en
IRA.

16. • Mecanismo
de
formación
de
cilindros
de
proteínas
de
heme
es
determinado
por
dos
factores:
– Concentracion
de
proteína
de
heme
en
la
nefrona
distal
(can2dad
de
musculo
lesionado
–
can2dad
de
deshidratación)
– Caracteris2cas
de
la
orina
(pH
de
la
orina)
• Proteina
de
TAM
Horsfall

17. Mecanismo de citotoxicidad tubular proximal
mediado por heme
• Necrosis
tubular
proximal
–
evidencia
que
apoyo
este
concepto:
intervenciones
farmacológicos
atenúan
la
severidad
de
la
IRA.
• Dos
factores
que
son
crí2cos
en
la
citotoxicidad
tubular
proximal
– -­‐
Daño
isquémica
– -­‐
Estrés
2sular
oxida2vo

18. Patogenia de IRA inducido por
mioglobina
• Mioglobinuria
solamente
ocurre
en
el
contexto
de
rabdomiolisis.
• Mioglobina
es
una
proteína
rojo
oscuro
de
17.8
kDa
lo
cual
se
filtra
libremente
por
el
glomérulo
y
entra
la
celula
epitelial
tubular
por
endocitosis
y
es
metabolizado.
• Solamente
aparece
en
la
orina
cuando
el
umbral
de
0.5
–
1.5
mg
de
mioglobina
por
decilitro
se
excede.
• Es
visible
macroscópicamente
como
orina
rojo
pardusco
cuando
niveles
séricos
de
mioglobina
alcanza
100mg/dl.
• Por
lo
tanto
no
todos
los
casos
de
rabdomiolisis
son
asociados
a
mioglobinuria.

19. • Aunque
el
mecanismo
exacto
por
lo
cual
rabdomiolisis
causa
alteraciones
en
la
tasa
de
filtración
glomerular
no se sabe
claramente,
como
fue
mencionado
anteriormente
se
sugiere
que
vasoconstricción intrarenal, injuria tubular
directa, injuria tubular isquémica y obstrucción
tubular
juegen
un
papel.
• Mioglobina
se
concentra
en
los
tubulos
renales,
un
proceso
que
se
ve
afectado
por
depleción
de
volumen
y
vasoconstricción
renal
y
se
precipita
cuando
esta
en
contacto
con
la
proteína
de
Tamm-­‐Horsfall.
• Esto
es
favorecido
por
orina
acida.

20. • Obstruccion
tubular
ocurre
principalmente
a
nivel
de
los
tubules
distales
y
citotoxicidad
directa
de
los
tubulos
ocurre
predominantemente
en
los
tubulos
proximales.
• Mioglobina
parece
no
tener
una
marcada
efecto
nefrotoxico
en
los
tubulos
salvo
cuando
la
orina
es
acida.
• Mioglobina
es
una
proteína
de
hem;
con2ene
hierro,
como
oxido
ferroso
(Fe2+),
que
es
necesaria
para
ligar
el
oxigeno.
• Sin
embargo
la
molecula
de
oxigeno
puede
promover
la
oxidación
de
Fe2+
a
oxido
férrico
(Fe3+),
generando
un
radical
de
hidroxilo.
• Liberacion
celular
de
mioglobina
conlleve
a
salida
no
controlado
de
ROS
que
causan
injuria
celular.

21. • Ha
sido
sugerido
que
los
radicales
de
hidroxilo
y
de
heme
son
mediadores
de
daño
tubular
dado
los
efectos
protectores
de
deferoxamine
y
gluta2one.
• Recientemente
ha
sido
demostrado
que
mioglobina
puede
exhibir
ac2vidad
enzimá2ca
semejante
a
peroxidasa
que
lleva
a
oxidación
de
biomoleculas,
peroxidacion
lipídica
y
la
generación
de
isoprostanes.

22. • Vasoconstriccion
renal
es
un
componente
caracterís2co
de
injuria
renal
inducido
por
rabdomiolisis
y
es
el
resultado
de
varios
mecanismos:
1. Deplecion
del
volumen
intravascular
debido
a
fluido
secuestrado
en
musculo
lesionado
promueva
la
ac2vación
homeostá2ca
del
sistema
renina
angiotensina,
vasopresina
y
el
sistema
nerviosa
simpá2ca.
2. Estudios
experimentales
han
demostrado
que
hay
mediadores
vasculares
adicionales
que
reducen
flujo
sanguíneo
renal
incluyendo
endotelina
1
tromboxano
A2,
FNT
alfa
y
isoprostanes
F2;
deficit
en
oxido
nítrico,
vasodilatador,
que
puede
ser
atribuido
al
efecto
de
mioglobina
en
la
microcirculación
renal.

23. Manifestaciones renales de
rabdiomiolisis
• Pacientes
con
rabdomiolisis
aguda
presentan
usualmente
con
la
presencia
de
cilindros
granulares
pigmentados,
sobrenadante
urinario
de
color
rojo
pardusco,
crea2nina
kinasa
sérica
elevada.
• No
existe
umbral
definido
de
CPK
en
que
el
riesgo
de
injuria
renal
es
marcadamente
elevada.
• El
riesgo
de
injuria
renal
aguda
es
usualmente
bajo
cuando
niveles
de
CPK
al
ingreso
son
menores
de
15,000
a
20,000
u
por
litro.
• Aunque
la
injuria
renal
aguda
puede
verse
con
niveles
de
CPK
tan
bajos
como
5000u
por
litro,
esto
ocurre
cuando
condiciones
coexistentes
esten
presentes
(sepsis,
deshidratación,
acidosis).

24. • Mioglobinuria
puede
ser
inferido
cuando
existe
hb
+
en
orina
pero sin eritrocitos
en
el
sedimento.
• La
2ra
reac2va
no
puede
dis2nguir
entre
hemoglobina
y
mioglobina.
Sensibilidad de 80%.
• Medicion
de
mioglobina
sérica
2ene
baja
sensibilidad
para
el
diagnos2co
de
rabdomiolisis.
• La
injuria
renal
aguda
asociado
a
rabdomiolisis
usualmente
conlleva
a
un
ascenso rapido de creatinina
plasmá2ca
mas
que
en
otros
causas
de
injuria
renal
aguda.
• Este
injuria
renal
aguda
frecuentemente
produce
oliguria
y
ocasionalmente
causa
anuria.

25. • Otro
caracterís2ca
de
injuria
renal
aguda
inducido
por
rabdomiolisisque
es
diferente
de
otroas
formas
de
necrosis
tubular
es
el
frecuente
pero
no
universal
presencia
de
FENA
baja
(<1%),
reflejando
la
primacia
de
vasoconstricción
glomerular
y
oclusión
tubular
mas
que
la
necrosis
tubular.
• Bajas
niveles
de
FENA
implica
la
integridad
de
funciones
tubulares.

26. • Anormalidades
electrolí2cos
acompañan
y
determinan
la
severidad
de
la
injuria
renal
aguda.
• Electrolitos
deben
ser
medidos
al
tener
diagnos2co
de
rabdomiolisis.
• Las
alteraciones
electrolí2cas
que
ocurren
con
rabdomiolisis
incluyen
hiperkalemia
(puede
progresar
rápidamente),
hiperfosfatemia,
hiperuricemia,
acidosis
metabolica
con
anion
gap
alto,
hipermagnesemia
(cuando
falla
renal
este
presente).
• Niveles
altos
de
fosfatos
se
une
a
calcio
y
puede
ocasionar
el
deposito
de
estos
complejos
de
calcio
–
fosfato
en
los
tejidos
blandos.
• La
hiperfosfatemia
inhibe
1alfa
hidroxilasa
limitando
la
formación
de
calcitriol.
• La
hiperkalemia
puede
alcanzar
niveles
que
amenazan
la
vida.

27. • La
hiperuricemia
es
usualmente presente
debido
a
la
liberación
de
nucleosidos
proveniente
de
musculo
lesionado
y
puede
contribuir
a
la
obstrucción renal tubular
dado
que
acido
urico
es
insoluble
y
puede
precipitar
en
orina
acida.
• Hipocalcemia
es
una
complicación
común
de
rabdomiolisis
y
es
usualmente
el
resultado
del
ingreso del calcio a las células
musculares isquémicas y lesionados y por la precipitación de calcio
fosfato y con la calcificación de musculo necrótico.
• Hipercalcemia
es
asociado
a
la recuperación de función renal
y
es
el
resultado
de
movilización
de
calcio
que
estaba
depositado
en
el
musculo,
también
la
normalización
de
hiperfosfatemia
y
el
aumento
de
calcitriol.

28. Tratamiento y Prevención
• Pacientes
con
rabdomiolisis
asociado
a
injuria
renal
aguda
usualmente
presenta
con
depleción
de
volumen
por
el
secuestro
de
agua
en
los
musculos
lesionados.
• Por
ende
el
paso
principal
sigue
siendo
repleción
de
liquidos
temprana
e
agresiva.
• Pacientes
comúnmente
requiere
10lts
de
liquido
por
dia,
dependiendo
de
la
severidad
de
rabdomiolisis.
• No
hay
estudios
pero
los
reportes
publicadas
demuestran
que
pacientes
con
injuria
renal
aguda
fueron
demorados
en
recibir
terapia
de
apoyo.

29. • El
composición
de
liquido
para
repletar
volumen
es
controversial.
• Algunas
inves2gadores
recomiende
la
administración
de
bicarbonato
sódico
que
resulta
en
orina
alkalinizado.
• Los
tres
ventajas
de
alkalinizacion
son
basados
en
modelos
animales.
1. Precipitacion
del
complejo
proteína
de
Tamm.Horsfall
–
mioglobina
es
aumentado
en
la
orina
acida.
2. Alkalinizacion
inhibe
reacciones
de
reducción
oxidación
en
rabdomiolisis
mi2gando
las
lesiones
tubulares.
3. Metmioglobina
induce
vasoconstricción
únicamente
en
un
medio
acida.

30. • La
desventaja
de
alkalinizacion
es
la
reducción
de
los
niveles
de
calcio
ionico.
• No
esta
firmamente
establecida
los
beneficios
clínicos
de
la
alkalinizacion.
• En
un
estudio
no
se
demostró
cambios
en
puntos
finales
cuando
se
comparo
bicarbonato
mas
manitol
con
solución
salina,
pero
los
niveles
séricos
pico
de
CPK
era
<
de
5000
u
por
litro.
• En
el
estudio
mas
grande
de
pacientes
con
trauma,
rabdomiolisis
se
presento
en
85%
de
los
pacientes
y
la
administración
de
bicarbonato
mas
manitol
no
previno
la
falla
renal
,
la
necesidad
de
diálisis
o
muerte.

31. • Sin
embargo
la
los
resultados
sugieren
que
SI
puede
ser
beneficos
en
pacientes
con
CPK
serico
de
mas
de
30,000
u
por
litro.
• La
administración
de
solución
salina
normal
o
bicarbonato
de
sodio
parece
ser
razonable
cuando
se
esta
repletando
volumen
en
pacientes
con
rabomiolisis
especialmente
en
pacientes
con
acidosis
metabolica.

32. • Si
se
u2liza
bicarbonato
de
sodio
–
niveles
de
pH
urinario,
bicarbonato
serico,
calcio
y
potasio
debe
ser
monitoreado.
• El
régimen
op2mo
se
desconoce.
• Se
recomiende
1
de
los
siguientes
dos
regímenes:
– 1L
de
SSN
alternando
con
SSN
al
medio
mas
50
meq
(5ampollas)
de
bicarbonato
de
sodio.
O
– 2L
de
SSN
luego
1L
de
SSN
al
medio
mas
50meq
de
bicarbonato.
Se
repite
este
secuencia
según
necesidad.

33. • Se
recomiende
administrar
a
500cc
hora
por
los
primeros
24
horas
si
no
hay
sobrecarga
• Si
el
pH
urinaria
no
aumenta
en
4-­‐6
horas
o
si
hipocalcemia
se
torna
sintomá2ca
se
debe
suspender
alcalinización
y
con2nuar
hidratación
con
solución
salina
normal.
• Total
de
200
–
300meq
de
bicarbonato
el
primer
dia.
• pH
urinaria
meta
es
de
6.5.
• Considerar
suspender
si
pH
arterial
es
>
de
7.5
–
bicarbonato
>
de
35
o
hipocalcemia
sintomá2ca.

34. • El
uso
de
diuré2cos
es
controversial,
pero
es
claro
que
su
uso
debe
limitarse
a
pacientes
en
quienes
se
ha
logrado
repleción de
volumen.
• Mannitol
puede
ser
beneficioso.
• Es
un
diuré2co
osmó2co
aumentando
flujo
urinario
provocando
eliminación
de
agentes
nefrotoxicos
por
los
tubulos
renales.

35. • Como
agente
osmó2co,
se
cree
un
gradiente
que
extrae
fluido
que
se
ha
acumulado
en
musculos
lesionados
mejorando
la
hipovolemia.
• No
estudios
aleatorizados
han
apoyado
el
uso
de
manitol
y
algunos
estudios
clínicos
sugieren
no
efectos
beneficos.
• En
adicion
dosis
altos
acumulados
de
manitol
(>
de
200g/dia
o
dosis
acumulado
de
>
de
800g)
han
sido
asociado
a
injuria
renal
aguda
debido
a
vasoconstricción
y
toxicidad
tubular
–
nefrosis
osmó2ca.
• Es
sugerido
50cc
de
20%
mannitol
en
cada
litro
(1-­‐2
g/kg
dia
[total
120g]
a
infusión
de
5g
hora).
• La
diuresis
deseado
es
de
200-­‐300
cc
hora.

36. • Anormalidades
electrolí2cos
asociados
con
rabdomiolisis
deben
ser
tratados
rápidamente.
• La
corrección
de
hiperkalemia
es
importante
-­‐
único
forma
de
remover
potasio
del
cuerpo
es
kaliuresis
efec2va,
diálisis,
resinas
de
intercambio
ca2ónicos.
• Hipocalcemia
debe
ser
tratado
si
es
sintomá2co
o
si
hay
hipercalemia
severa
o
si
se
esta
u2lizando
bicarbonato
de
sodio
para
evitar
caída
peligroso
de
niveles
de
calcio.

37. • Cuando
la
injuria
renal
es
suficientemente
severa
para
producir
hiperkalemia,
acidosis
o
sobrecarga
de
volumen
-­‐TRR
esta
indicada.
• Aferesis
no
esta
indicada
• Uso
de
an2oxidantes
puede posiblemente
tener
un
rol.

38. 38

40. 40