1. 研修医をサバイブするため
の心得
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣範之
nkatsuma@nms.ac.jp

2. 本日のお話
• Evidence-based Medicineと
Narrative-based Medicine
• 研修医時代をSurviveする10の心得

3. あなたならどうしますか?
患者：35歳男性
現病歴：3日前からのどの痛み、鼻水、38℃発熱。その他症状なし。
身体所見：
全身状態良好、体温；38℃、のどの発赤のみ、リンパ節腫脹な
し、肺音正常
検査所見：白血球増多なし、生化学：異常なし、CRP: ０．５、インフル
エンザ抗原（ー）
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

4. あなたならどうしますか?
1. セフスパン(抗生物質)を処方する
2. 対症療法として、抗ヒスタミン薬、解熱剤のみ処方
3. 何も処方しない
4. その他
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5. EBM: Evidence-based Medicineとは？
EBM: 根拠 (Evidence) に基づく (based)
医療 (Medicine)
もともとは「臨床疫学:Clinical Epidemiology」と
呼ばれていた。
疫学的手法を応用して、診療(検査や治療法)などの有効
性や効率性を評価する学問
Dr. D. Sackett

6. ヒポクラテスの誓い
• “First, do no harm”
• Hippocrates: Epidemics, Bk. I, Sect. XI., ca. 460-377 B.C.
n 害を与えてはいけない!!古代ギリシャの医聖

7. 全ての医療行為は犯罪である。
• 病歴聴取
プライバシーの侵害
• 身体所見
わいせつ行為
• レントゲン検査
放射線被曝
• 薬剤投与
毒物投与
• 手術
傷害罪
これらのリスクを超えた利益がなければ
医療行為は”是”とみなされない!

8. STEP2
情報収集
STEP3
情報の批判的吟味
STEP4
患者への応用
STEP1
疑問点の抽出、明確化
EBMのプロセス実践の5段階
STEP5
1-4のSTEPの評価

9. STEP 1 疑問点の抽出、明確化
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10. Foreground and Background Questions
臨床現場における疑問
Foreground questions
学問的な疑問
Background questions
臨床経験
の向上
学生
研修医
ベテランの臨床家
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11. 疑問点の抽出
• Background Questions
• かぜの診断は正しかったのか?
• 鑑別すべき疾患は何か?
• かぜの原因は何か?
• Foreground Questions
• 消炎剤は有効か?
• かぜに抗生物質は効果がないのだろうか?
• 二次感染予防に抗生物質は効果があるか?
• 患者の希望に答えた方がよいのではないか?

12. • Patients かぜ症候群に
• Exposure 抗生物質を投与した場合と
• Comparison 投与しなかった場合と
• Outcome 効果に違いはあるのか?
疑問点を明確にする -PECOをつくる-

13. STEP 2 情報の収集
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14. 情報の収集の⽅方法
• ⼀一次資料料：オリジナル論論⽂文
• 各種医療療データベース： Medline, Embase, CINAHLなど
• ⼆二次資料料： EBMの⼿手法を使って、質の⾼高いevidenceをまとめたもの
• 診療療ガイドライン
• UpToDate
• DynaMed
• Cochrane Library （コクランライブラリー）
• Clinical Evidence (クリニカルエビデンス）
• ACP Journal Club
• Dare（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness ）
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15. Medlineを使った文献検索
• かぜ症候群に対するPECOを使って
Patients かぜ症候群に
Exposure 抗生物質を投与した場合と
Comparison 投与しなかった場合と
Outcome 効果に違いはあるのか?
• Key wordを
common cold と antibioticsにして、実際に検索してみる
と.......

17. EBMの三種の神器
コクランライブラリー
UpToDate
⼆二次資料料 (良良いエビデンスをまとめた資料料)の利利⽤用
DynaMed
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18. UpToDate
http://www.uptodate.com/
n 最新のエビデンスに基づいて臨臨床で遭遇する疑問に
答えることを主眼にしたプログラム。
n 10,500以上の臨臨床上の「トピックス」（疑問）に
対し，その「解答」を⽤用意している。6,000⼈人のエ
キスパートによるピアレビュー。
n CD-‐‑‒ROM、インターネットで提供
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19. n 臨臨床現場での利利⽤用を⽬目的に医師により開発された診
療療サポートツール
n 3000の「トピックス」に対応。毎⽇日更更新
n インターネットで提供
n 箇条書きで書いてあるため、UpToDateより読みや
すい
n Evidenceに忠実だが、網羅羅性に乏しい
http://www.ebsco.co.jp/medical/dynamed/

20. コクランライブラリー
http://www.cochrane.org/
n 英国ではじまった⾮非営利利組織のコクラン共同計画に
よるシステマティックレビューをまとめたデータ
ベース。
n 年年4回の改訂
n CD-ROM、インターネットで提供
n 最もEvidenceに忠実で信頼性が⾼高いが、網羅羅性に乏
しい。
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21. http://www.uptodate.com/
「common cold」と入力し検索すると….

22. 「common cold」のtreatmentのところを見ると
「合併症のない上気道炎に抗生物質は無効である。膿性鼻水がある場合でもプラセボコ
ントロールのランダム化比較試験で抗生物質が無効であると証明されている」と記載して
あった。
ここまで3分

23. 成人かぜ症候群に対する
抗生物質 vs. プラセーボのシステマティックレビュー
コクランライブラリー

24. 参考までに：今日の治療指針
n 日本の医学書のベストセラー。
n その道の権威者による執筆。
n 毎年改訂
n 書籍、CD-ROMで提供

25. 今日の治療指針 -私はこう治療している-
によると (2002年)
n かぜ症候群に対する処方例
ロキソニン
3錠分3
ダーゼン
3錠分3
ムコソルバン
3錠分3
バナン
2錠分2
ここまで1分

26. 標準治療終了後の進行大腸がんに対するレゴラフェニブの
延命効果
生
存
率
追跡期間（月）
Lancet 2013; 381: 303–12
生存期間中央値1.4ヶ月
有意に延長
プラセボ群
5.0ヶ月
レゴラフェニブ群
6.4ヶ月
レゴラフェニブ群の副作用
手足症候群：47％
だるさ：が47％
下痢：34％
食欲不振：30％
高血圧：28％
口内炎：27％
発疹：26％
あなたは、1.4ヶ月の延命を得るために
抗がん剤やりますか？

27. 患者の
価値観・生活の質
医療者の専門性
科学的データ
（エビデンス）
EBM：Evidence-based Medicine:
エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の３要素
手術
診察法
コミュニケーション能力
チーム医療
科学文献のデータ
学会発表
個人の尊重
価値観・生活の質
最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.
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28. 科学的データ
医療者の専門性
患者の価値観・
生活の質
確立したエビデンス
と選択肢
治癒を目指す点で
比較的均一
パターン化しやすい
EBMの３要素
～早期がんの場合～
再発を減らし
治癒を目指す

29. 科学的データ
医療者の専門性
患者の価値観・
生活の質
EBMの３要素
～進行・再発がんの場合～
限定されている
適切なコミュニケーション
全身状態・予後の評価
個人個人異なる。
時間・環境・
情報などにより変化
がんとより良い
共存を目指す
Narrative-based Medicineの要素

30. Evidence-based Medicineと
Narrative-based Medicine
16/03/14
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
NBM
対話を重視し
た医療
EBM
エビデンスを重視し
た医療
アート
サイエンス

31. 誤ったインフォームド・コンセント
• ICします！？（ムンテラをICにしただけ）
• 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛
の手段として使う
• 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める

32. 適切なインフォームド・コンセント とは？
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医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をもら
い、患者が決定す
る
患者自己責任型
Shared Decision Making （意思決定の共有)
に基づく インフォームド・コンセント
1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications
of informed consent in the patient-practitioner relationship 1-3.1982)より

33. 情報を提供する
目的・内容・リスク・利益他
治療との比較
質問・自分の希望を
伝える
提案する、意見を調
整する
Shared Decision Makingの実際
双方向のコミュニケーション
納得する
→満足する
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34. 1. 知らないことを恥としない。知っていても聞いてみる。
2. 教科書読む暇があるなら、患者を診ろ。
3. カンファレンスは、出るなら，寝るな。 寝るなら，出るな。
4. 良い Textbook を持つこと。オーラを浴びるだけでも賢くなれる。
5. See one , do one , teach one.
6. 医療の三原則：吉野屋の牛どん ”はやい，安い，うまい”
7. すべきことが，あまりにいっぱいありすぎて何から手をつけてよいかわから
ないとき・・・・まず，メシを食え
8. 医者は病院の中で，スターであるべきである。”医者は，医者らしい格好を
しろ！”
9. 診療経験が10年以上になるまで、”私の経験では”と言ってはならない。た
とえ診療経験が10年以上であってもこの言葉は使わないにこしたことはな
い。
10. Cure sometimes, Treat often, Comfort always [ヒポクラテスの言葉]
研修医時代をSurviveする10の方法
16/03/14
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

35. ご静聴ありがとうございました。
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
参考図書