Dokumen tersebut memberikan pedoman untuk memperoleh sejarah medis pasien yang komprehensif, meliputi biodata pasien, keluhan utama, gejala spesifik, sejarah penyakit saat ini dan masa lalu, keluarga, sosial, rawatan, dan untuk wanita sejarah haid. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dan mendiagnosis penyakit dengan tepat.

1. Disediakan Oleh : Nassruto

3. Biodata
• Nama
• Umur
• Jantina
• Bangsa
• No Kad Pengenalan
• No Pendaftaran
• Pekerjaan
• Tarikh dan Masa.

4. Aduan Utama (c/o)
• Satu atau lebih aduan yang menyebabkan pt
datang utk mendapatkan rawatan.
• Contoh;
Epigastric pain since this
morning.
Projectile vomiting x 1/7.
Diarhoea since 2/7

5. Aduan spesifik
• Sakit
• Nausea dan / atau muntah.
• Perubahan pergerakan usus (Diarhea).
• Dysphagia.
• Jaundis.
• Distensi perut.
• Ketulan (mass).
• Pruritus.

6. Sejarah Penyakit Kini
Tanya mengenai;
Lokasi sakit – setempat atau menyeluruh.
• Aduan Sakit
Ciri-ciri sakit
Jangkamasa/ masa bermula (onset)
Sakit merebak (Radiating).
Faktor yang memburukkan atau melegakan sakit.

7. Sejarah Penyakit Kini
• Aduan Muntah
Ciri-ciri muntah
Jangkamasa/ masa bermula (onset)
Kekerapan (Frekuensi).
Adakah ianya berkaitan dengan redanya sakit.

8. • Diarhea (cirit birit).
Kekerapan berlakunya diarhea.
Ciri-ciri diarhea.

9. Simptom-simptom
lain
• Water brash - ↑ saliva
• Heartburn – sakit di blkg sternum terutama
semasa baring.
• Flatulence – keluaran angin dari atas (sendawa)
atau bawah (flatus).
• Appetite - ↑ atau ↓
• Constipation – bowel habit, alernate with
diarrhea.

10. Sakit
• Akut & teruk, pt boleh tdk sedarkan diri – Ac.
Pancreatitis.
• Sakit jenis terbakar ‘burning’ – Ac. Gastritis.
• Sakit ½ ke 1 jam slps makan – Gastrik ulser.
• Sakit 2 ke 3 jam slps makan – Duodenal ulser.
• Nocturnal pain – Duodenal ulser.

11. Lokasi Sakit
• Substernal – Esophagitis
• Epigastric – Peptic ulcer, Hepatitis, Pancreatitis,
Cholangitis.
• Rt Scapula – Biliary colic
• Periumbilical – Intestinal obstruction.
• Hypogastrium – Ulcerative collitis, Diverticulitis.
• Sacrum – Proctitis.

12. Patofisiologi Simptom
• Dysphagia – trdpt lesi yg menyebabkan
penyumbatan pada oesofagus.
• Heartburn – oesophageal reflux.

13. Sejarah Penyakit
Lalu
• Sejarah perubatan lalu – Gastritis, hepatitis.
• Sejarah pembedahan yang lalu –
appendicectomy, laparotomy.
• Sejarah obstetrik atau ginekologi - LSCS.
• Sejarah paediatrik – hishprung disease.

14. Sejarah Keluarga
• Penyakit keturunan.
• Penyakit berjangkit.
• Status kesihatan keluarga.

15. Sejarah sosial
• Pekerjaan pt / status ekonomi.
• Persekitaran tempat kerja dan tempat kediaman.
• Status perkahwinan pt.
• Hubungan kekeluargaan
• Aktiviti sosial
• Tabiat /hobi yg menjejaskan kesihatan spt merokok,
aktiviti seks, salah guna dadah, pengambilan alkohol.

16. Sejarah Rawatan
• Sejarah penggunaan ubat-ubatan untuk
rawatan terhadap penyakit – NSAIDs utk sakit
urat.
• Sejarah Alahan atau allergi kepada ubat.

17. Sejarah Haid
• Bagi pesakit perempuan.
• Bila minarche.
• Tarikh ‘last menstrual period’.
• Regular messes atau tidak.
• Untuk pendiagnosaan kes sakit puan.