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Proceso de atención en enfermería Apendicectomía

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Proceso de atención en enfermería Apendicectomía

  1. 1. ”PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA”. TEMA: APENDICECTOMIA NOVIEMBRE 2013
  2. 2. 2 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................. 3 MARCO TEORICO........................................................................................................................... 4 OBJETIVO GENERAL..................................................................................................................... 6 OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................................................... 6 ANATOMÍA DEL APÉNDICE.......................................................................................................... 7 Tamaño y localización ................................................................................................................. 7 FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................................... 8 Definición ....................................................................................................................................... 8 Anatomía patológica .................................................................................................................... 8 Patogenia....................................................................................................................................... 8 Cuadro clínico ............................................................................................................................... 9 Diagnostico.................................................................................................................................... 9 Tratamiento ................................................................................................................................... 9 CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS ..................................................................... 10  Heridas limpias ................................................................................................................... 10  Heridas limpias-contaminadas ......................................................................................... 10  Heridas contaminadas....................................................................................................... 10  Heridas sucias..................................................................................................................... 11 CICATRIZACIÓN............................................................................................................................ 11  TIPOS DE CICATRIZACIÓN............................................................................................ 11  Cicatrización primaria o por primera intención........................................................... 12  Cicatrización secundaria o por segunda intención.................................................... 12  Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido.................. 12 VALORACIÓN................................................................................................................................. 13 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .......................................................................................... 26 PLAN DE ALTA............................................................................................................................... 32 CONCLUSIONES........................................................................................................................... 33
  3. 3. 3 INTRODUCCIÓN Durante nuestra estancia en el HGZ/MF NUM. 2 se aplicó el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a un paciente cuyo diagnóstico es apendicetomía, la finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar una mejor atención a los pacientes que cursan por este procedimiento .Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación de estado de salud de la paciente. La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.
  4. 4. 4 MARCO TEORICO El término diagnóstico de enfermería se utilizó por primera vez en la década de los años 50. En 1960, Faye Abdellah introdujo un sistema de clasificación para la identificación de 21 problemas clínicos del cliente. Este sistema se utilizó en el plan de estudios de las escuelas de enfermería en los años 60, para ayudar a los estudiantes a diagnosticar las respuestas del cliente ante la salud y la enfermedad que necesitaban actuaciones de enfermería.En los años 70, varios dirigentes de la enfermería reconocieron la necesidad de desarrollar una terminología para describir los problemas de salud diagnosticados y tratados por el profesional de enfermería. La American Nurses Association (ANA) aprobó el uso del término diagnóstico de enfermería y el de proceso de diagnóstico en las Directrices para la práctica de la enfermería publcadas en 1973. El PAE es un método que se aplica con una base teórica al ejercicio de enfermería. Es un planteamiento para resolver problemas, basados en la reflexión que exigen capacidades cognoscitivas interpersonales con el fin de cubrir necesidades del usuario y familia. La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticos de enfermería que son reales, de riesgo y bienestar, los cuales se definen:  Diagnóstico real: juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.  Diagnóstico de riesgo: juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo, familiar o comunidad para desarrollar un problema.  Diagnóstico de bienestar: juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en transición desde un nivel más alto de bienestar. El PAE consta de 5 etapas las cuales son:
  5. 5. 5  Valoración. En esta etapa se recopila información sobre el usuario – familia o en la comunidad, con el fin de reconocer necesidades, problemas, etc., que puedan determinar el estado de salud del individuo.  Diagnóstico. Una vez recopilado los datos del usuario, se inicia con el análisis e interpretación de la información, se determinaran capacidades y problemas de salud reales o potenciales determinando que problemas pueden resolver con acciones de enfermería independientes o intervenciones de otro personal profesional calificado para ello.  Planeación. Una vez identificadas las capacidades y problemas, es el momento para iniciar el desarrollo de estrategias para prevenir o minimizar o al igual corregir los problemas identificados en los diagnósticos de enfermería, estableciendo propiedades a todos aquellos problemas requieren de atención inmediata y los cuales deben abordarse en el plan de cuidados, también con el objetivo de lo que la enfermera y el usuario esperen corregir y en qué momento se espera que se logre.  Ejecución. Se comprende la iniciación de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos definidos anteriormente. Estos pueden ser llevados a cabo por el equipo de salud, individuo y familia.  Evaluación. Se evaluaran todas aquellas acciones que se han realizado y los objetivos que se han alcanzado; valorando los progresos del usuario tomándose medidas correctivas y si es necesario el plan de cuidados.
  6. 6. 6 OBJETIVO GENERAL Aplicar el Proceso de atención en Enfermería en un paciente post-operado de apendicetomía para asi lograr la recuperación del estado de salud al intervenir de manera eficaz e integra en el cuidado del paciente. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1.- Identificar alteraciones en los patrones funcionales de enfermería en nuestro paciente para mejorar la atención que a este se le pueda ofrecer. 2.-Llevar a cabo el proceso de enfermería de forma eficiente para mejorar la calidad del mismo. 3.- Intervenir en el proceso de enseñanza al usuario en relación a su padecimiento para facilitar el autocuidado.
  7. 7. 7 ANATOMÍA DEL APÉNDICE El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice. La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer. Tamaño y localización En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apéndice se suele encontrar en una localización constante, la localización de la punta del apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. El apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En personas con situs inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior izquierda.
  8. 8. 8 FISIOPATOLOGIA Definición Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstrucción del lumen y proliferación bacteriana subsiguiente. Anatomía patológica La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una décima de centímetro cúbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el apéndice al máximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltración de polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y capa muscular; además, los vasos sanguíneos se trombosan, surgen algunos puntos necróticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La necrosis es más profunda en zonas antimesentéricas, donde por lo general ocasiona perforación. Se observa asimismo exudado fibrinoso en la superficie serosa. Patogenia El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O y la distensión estimula las terminaciones nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el cólico característico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicación bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presión de las venas y éstas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulación continúa por las arterias y provoca congestión hemática, edema y estasis. La distensión progresiva del apéndice emite reflejos por vía nerviosa y ocasiona náusea, vómito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y éstas se extienden a capas más profundas; todo ello desencadena necrosis y absorción de sustancias provenientes de tejidos muertos
  9. 9. 9 y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensión apendicular se ocluye la circulación de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apéndice se perfora. El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para limitar la diseminación a un área restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el íleo paralítico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos líquidos en la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis generalizada. Cuadro clínico El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Después, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen. Puede aparecer hiporexia, nauseas, vómito y fiebre Diagnostico El diagnostico se realiza de manera clínica pues hay signos característicos de apendicitis aguda. Además se puede apoyar de exámenes de laboratorio y gabinete como son: Hemograma y hemocrito, ecografía, Rx de abdomen simple y TAC. Tratamiento Dependiendo del grado de evolución el tratamiento iniciara con la hospitalización inmediata del paciente. Se deberá incluir lo siguiente: Ayuno Hidratación del paciente mediante sol. Parenterales Antibióticos Analgésicos
  10. 10. 10 En caso de que el paciente lo requiera deberá ser intervenido de manera quirúrgica . CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS Heridas limpias Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica, no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio. El riesgo de IHQx es mínimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos, dependiendo de otras variables clínicas. Heridas limpias-contaminadas Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Contaminantes más comunes son bacterias endógenas del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente contienen gérmenes gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados. Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10% y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención. Heridas contaminadas Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una contaminación considerable en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de
  11. 11. 11 vesícula litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos contaminados. Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos preventivos y otras estrategias. Heridas sucias Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada. Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica. CICATRIZACIÓN Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado, en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que alteran la anatomía y la funcionalidad. Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la evolución natural de éstas. El proceso de cicatrización se ha esquematizado en tres etapas:  inflamatoria,  proliferativa y  remodelación tisular. TIPOS DE CICATRIZACIÓN Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrización, según la contaminación y el momento de la consulta:
  12. 12. 12 Cicatrización primaria o por primera intención Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características: mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima formación de cicatriz. Cicatrización secundaria o por segunda intención Cuando la herida no se afronta por falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y generalmente deja una cicatriz poco estética. Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin complicaciones.
  13. 13. 13 VALORACIÓN DATOS GENERALES Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando. Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud 1. Antecedentes Familiares: Diabetes mellitus ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer especifique: __________ IRC ( ) otros especifique :Negados_______________________ 2. Fuma si ( ) no ( x ) Cuántos cigarrillos al día? _____ ¿Desde cuándo? _______________ 3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( x ) 4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( x ) 5. ¿Desde cuándo? ___________________ ¿Cuál? _____________________ Clase 2: Gestión de salud 1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? _Solo por razón necesaria_______________ 2. Cada que tiempo acude al dentista _Cada 6 meses________________________ Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión 1. Piezas dentarias: Completas (x) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: Adecuada__ 2. Tipo de dieta Enteral () NPT ( ) ______ ml/hora LIquida Nombre del paciente: G.R.B. Edad: 55 años Sex o F( ) M (x ) Ocupación: Jubilado Número de afiliación:1178-57-3053- 1M1957 OR Estado civil: casado Escolaridad: Licenciatura Servicio: M.I Cama: 42 Lugar de residencia: Apizaco Tlax. Religión: Católica Diagnóstico de ingreso: Post. apendicectomia Fecha de ingreso: 28-10-13
  14. 14. 14 3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(x) especifique ______________ 4. Alimentos que consume con frecuencia: frutas (x)verduras ( x) carnes rojas ( x ) carnes blancas ( x ) leguminosas ( ) 5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no (x) especifique _______________ Clase 2: Digestión 1. Al ingerir alimentos presenta: nauseas ( ) vomito ( ) NEGADO 2. Después de cada alimento presenta: Cólicos ( ) Ruidos Intestinales (x) Inflamación en Hipogastrio ( ). Clase 3: Absorción 1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta: Diarrea ( ) flatulencias ( ) NEGADO 2. Perímetro abdominal__80 cm____ Clase 4: Metabolismo 1. Las características de las heces son: pastosas ( x) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( ) Clase 5: Hidratación 1. Total de líquido que ingiere al día menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros (x ) más de 3 litros 2. Tipos de líquidos: café ( ) te ( x) jugos ( ) agua simple (x ) otros ( ) especifique ______ 3. Líquidos intravenosos: Total de líquido infundido en 24 hrs _1000 ml_____ Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( x ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro especifique :______
  15. 15. 15 Dominio 3: Eliminación intercambio 1.- Cantidad en 24hrs_1200_ml Frecuencia en 24 hrs__4___ Dolor si ( ) no ( x ) 1. Características de la orina: Ambar ( x ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique ______ 2. Olor de la orina: no ( x ) si ( ) débil ( ) fuerte ( x ) semejanza a:________________ 3. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________ 4. Vía uretral permeable si ( x ) no ( ) 5. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa: N/A___ 6. Sonda vesical si ( ) no ( x ) 7. Presencia de globo vesical si( ) no( x ) 8. Labstix: Proteína_______Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________ Función urinaria 5.5 Indicio 80eri. u/L neg neg Funcion gastrointestinal 1. Cuantas veces al día evacua _3 veces______ 2. Desde cuando no evacua ________________ 3. Tiene: Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG( )(NINGUNO) Función tegumentaria 1. Hidratación de mucosas Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( ) 2. Coloración de piel Normal ( ) Palidez ( x ) Ictericia ( ) Otros: _____________________ Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( ) Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( ) Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar: ___Negado_______________ 1.025 23.5 11 Neg.
  16. 16. 16 ESCALA DE BRADEN CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN GRADO I Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación GRADO II Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla GRADO III Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente GRADO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén x x
  17. 17. 17 Dominio 4: Actividad/reposo Reposo/sueño 1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs __5__ 2. Sueño diurno si( ) no ( X ) hrs ______ 3. Normal ( ) Profundo ( ) Ligero ( x ) satisfactorio si( ) no( no ) 4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( ) Lee ( ) Reza ( x ) 5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales: __NEGADO___________ ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY. Nivel Función respiratoria 1. Vía aérea permeable si ( x ) no( ) 2. Dispositivo en vía aérea: NEGADO 3. Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( ) Casco cefálico ( ) otro especifique: ____NEGADO___________ 4. Apoyo ventilatorio: NEGADO Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( ) SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________ PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______ CPAP ( ) VAFO( ) otros especifique____________ 5. S02___% Frecuencia respiratoria __20_x min. 6. Tipo de respiración: Normal ( x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( ) Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________ 7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( ) 8. Secreciones: Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________ 9. Silverman _N/A
  18. 18. 18 Descripción DESPIERTO 1 2 3 Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. Responde a estímulos verbales. DORMIDO 4 5 6 Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes. No responde. Actividad/ejercicio VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6 Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5 Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4 Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3 Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2 Sin respuesta 1 Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( X ) RESPUESTA PUPILAR O. D. O. I. Reactiva Si X X
  19. 19. 19 No Diámetro pupilar Miosis (contracción pupilar) X X Midriasis (dilatación pupilar) X X Anisocoria (asimetría pupilar) 1. Realiza ejercicio Diario ( ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( x ) nunca ( ) 2. Especifique el tipo de ejercicio_: Caminar_de 20-30min__________________ 3. Limitación física si ( ) no ( x) localización/características______________ 4. Dispositivo de ayuda: Muletas ( ) bastón ( ) sillas de rueda( ) férula( ) Prótesis ( ) vendaje( x ) yeso ( ) otros especifique___________ 5. Tono muscular: Mano derecha fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( ) Mano izquierda fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( ) Pierna derecha fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( ) Pierna izquierda fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( ) 6. En niños: Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( ) Camina solo( ) camina con apoyo ( ) Equilibrio de la energía 1. Se manifiesta: En reposo ( ) estable ( ) fatigado( ) débil ( x ) Respuestas cardiovasculares /pulmonares 1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeños esfuerzos ( ) 2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones:__Negados_____________________________________________ 3. Auscultación de Ruidos Pulmonares: Soplo ( ) Características: _______Localización: ________EIC Lóbulo: ___________ Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Lóbulo: ___________ Estertores ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________ Otros: Características: _______ Localización: _________ EIC
  20. 20. 20 Lóbulo___________ 4. Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis ( x ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( ) 5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:___80x___ 6. Ritmo: _______Intensidad:_______ Normal ( x ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: ______________ Dolor precordial: __N/A___________________ Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____ Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida) : __________________________________________________________________ Otros: ________________________ 7. Toma y registro de Presiones: Método PA : auscultada ( x ) Invasiva ( ) No Invasiva ( ) Presión arterial: __110/70_______ PAM _________ Hora __18:00____ Reposo: ( x ) __________________ Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: Posicion decubito dorsal, brazo izquierdo. HORA: 18:00PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña: __________________________________ Autocuidado 1. Selección de ropa: Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) 2. Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ___NEGADO________________ Dominio 5: Percepción/cognición Atención Muestra deterioro de la respuesta sensorial y motora si( ) no( x ) ¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? si ( ) no ( x ) Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( x ) no( ) Orientación 1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( x ) 2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( )
  21. 21. 21 Sensación/percepción Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( ) Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( ) Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x ) Cognición ¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x ) Comunicación Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura Si ( ) no( x ) Recibe visitas familiares Si( x ) no ( ) Dominio 6: autopercepción Auto-concepto ¿Qué piensas de ti como persona? Se considerauna persona responsable, trabajador, buen esposo, padre y abuelo. Autoestima Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( ) Imagen corporal como consideras tu imagen corporal alta ( ) robusto( x ) delgado( ) gordo ( ) feo( ) bonito( x ) Dominio: 7 Rol/ relaciones Rol de cuidador ¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) no( x ) ¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( ) especifique:__________________________________________________ Relaciones familiares Describe la relación que llevas con tus familiares _existe comunicación, buena relación, existe confianzay recibe apoyo si lo necesita _____________________________________________ Desempeño del rol ¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico Jugar con amigos Dominio 8: Sexualidad Identidad sexual Función sexual
  22. 22. 22 1. Mujer: Menstruación: Flujo (moderado) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia ( )Examen de Papanicolaou ( ) Cuando _______ 2. Hombre Número de parejas: _3_______ Se ha realizado el examen de próstata ( no ) por qué? _temor_______ Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas: no Reproducción 1. Historia del embarazo: Gesta _____ Para _________ Aborto _____ Cesárea _____________ Control de natalidad utilizado: _ _________ Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Respuesta postraumática ¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) no ( x ) especifique________________ ¿Cómo ha sido su reacción ante esta situación?__N/A_______________________ Respuesta de afrontamiento Has sufrido alguna perdida de algún ser querido si ( x ) no ( ) Hace que tiempo especifique __2 años__________________________________________________________ ¿Qué estrategias de afrontamiento usa habitualmente? Reza ____________________________________ Estrés neurocomportamental Respuesta conductuales que reflejan la función nerviosa central Especifique _mal humor y preocupación________________________________ Dominio 10: Principios vitales Valores creencias Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( no ) Religión que profesa _católica_____________ Valores creencias /congruencias de las acciones Requiere de apoyo espiritual: _no _____________________ Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( ) La familia requiere de apoyo espiritual si ( )no ( x ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( x ) La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( x ) El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias Especifique _______biblia__________________________________________
  23. 23. 23 Dominio 11: Seguridad/protección Infección Esquema de vacunación completa si( x ) no( ) ¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( x ) no( ) Características de la herida: _Herida en proceso de cicatrizacion sin olor, no presenta signos y datos de infección.Se le coloca penrose el cual se encuentra drenando secreción serohematica. Paciente refiere dolor en HxQx. Tratamiento de la herida:_curaciones diarias, cambio de vendaje, medicamentos antibióticos y analgesicos ¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: _antes de comer, después de ir al baño o al realizar un trabajo en casa___________________________________ Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás si( x ) no ( ) Presenta Riesgo de Infección: si Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) _NEGADO__________ Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( x ) Lesión física cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( x ) no( ) Usa calefacción por la noche si( ) no( x ) Características de la mucosa oral _semi hidratadas_________________________ Descripción céfalo caudal Paciente _, conciente, alerta, con buena respuesta a estimulos. Piel y tegumentos de apariencia sana con ligera palidez de tegumentos_______________________ Mucosas:_mucosa oral integra sin la presencia de lesiones. Coloracion rosada Campos pulmonares bien ventilados Latidos cardiacos: con buen tono e intencidad Abdomen: blando y depresible con normoperistalsis Extremidades simétricas, sin presencia de edema ni cambios de coloración Violencia ¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no( x ) Especifique________________________________________________________________ Peligros del entorno Mantiene medidas de seguridad en: Casa ( x ) Trabajo ( ) Escuela ( ) Procesos defensivos Padece algún tipo de alergia si( ) no( x ) Especifique____________________________________________________________________ _ Termorregulación Temperatura corporal___36.5° C_______
  24. 24. 24 Dominio 12: Confort Confort físico Presenta dolor si ( x ) no( ) ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR Descripción Puntos Expresión facial Relajada 1 Parcialmente contraída (baja las cejas) 2 Totalmente contraída (cierra las pestañas) 3 Lagrimeo 4 Extremidades superiores Sin movimiento 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3 Permanentemente retraidos 4 Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1 Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2 Lucha con el respirador 3 Incapaz de ventilarse 4 ESCALA EVA Confort del entorno ¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NEGADO Confort social ¿Le gusta convivir con las personas? si( x ) no( ) ¿Acude a eventos sociales? si( x ) no( ) ¿Con cuantas personas platica al día?__6 personas____________________
  25. 25. 25 Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Crecimiento Talla__1.68____ ASC_____ Desarrollo Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta __________________________________________________________________________Paci ente conciente, orientado que tiene buena respuesta verbal, que no presenta ninguna deficiencia fisica. _Es capaz de entablar una charla usando una secuencia lógica._____________________________
  26. 26. 26 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT FÍSICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con el procedimiento quirúrgico de cirugía Características definitorias (signos y síntomas) Manifestado por expresión verbal de malestar. Control del dolor − Reconoce el comienzo del dolor. − Reconoce factores causales. − Utiliza medidas preventivas − Se administra analgésicos indicados. − Reconoce síntomas asociados al dolor. − Refiere dolor controlado. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado -1 -2 -4 -5 -3 -2 TOTAL 15 OBJETIVO AUMENTAR A 30 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES -MANEJO DEL DOLOR - ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS − Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición o duración, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes. − Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgésicos correspondientes. − Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del procedimiento. − Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio más idónea para él. − Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la norma técnica institucional.
  27. 27. 27 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO:11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE: 1 INFECCIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infección de herida Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con el procedimiento quirúrgico, microorganismos del medio ambiente hospitalario. Regeneración de la herida por primera intención Detecta riesgos de Infección − Aproximación cutánea − Aproximación de los bordes de la herida. − Formación de cicatriz. − Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo. − Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos. 1. Ninguna 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado -4 -4 -4 -3 -3 TOTAL 12 OBJETIVO AUMENTAR A 15 TOTAL 6 OBJETIVO AUMENTAR A 10 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES CUIDADO DE LAS HERIDAS PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES − Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y temperatura, incluyendo los drenes. − Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y utilizando las precauciones universales. − Monitorizar la producción y características de exudado o secreción por herida o dren. − Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apósito o vendaje. − Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de infección sistémica o localizada. − Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y
  28. 28. 28 familiares, utilizando los 5 momentos como lo marca la OMS y la campaña sectorial esta en tus manos. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 11 Seguridad / protección CLASE: Lesión Fisica DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P) Riesgo de caídas Factores relacionados (causas) (E) Imitación física debida a: periodo postoperatorio Detección del riesgo Conducta de prevención de caídas − Reconoce los signos y síntomas queindican riesgos. − Identifica los posibles riesgos para la salud − Participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados. -Colocación de barreras para prevenir caídas − Provisión de ayuda personal − Proporciona la iluminación adecuada − Agitación e inquietud controladas 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado -2 -3 -3 -5 -5 -5 -3 TOTAL 8 OBJETIVO AUMENTAR A 15 TOTAL 18 OBJETIVO AUMENTAR A 20 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS PREVENCIÓN DE CAÍDAS CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO − Buscar antecedentes personales relacionados con caídas previas. − Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. -Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de caídas en un ambiente dado. − Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas como: medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc. − Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas como: pisos resbaladizos, falta de iluminación, etc.
  29. 29. 29 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 11 Seguridad / protección CLASE: Lesión física DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (desarrollo de úlcera por presión) Factores relacionados (causas) (E) Factores externos: presión, sujeciones, edad avanzada, inmovilidad física, arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraños en la cama, entre otros. Valorar el riesgo de deterioro cutáneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden. − Percepción sensorial. − Exposición de la piel a la humedad. − Nivel de actividad física. − Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo. − Alimentación (nutrición) 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitación ---------------------------------------------------------- 1. Constantemente húmeda. 2. A veces húmeda. 3. Ocasionalmente húmeda. 4. Raramente húmeda. ---------------------------------------------------------- 1. Sin actividad (Encamado, sinmovimiento) 2. Actividad limitada (En silla con poca movilidad) 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente) 4. Actividad frecuente(deambulación) ---------------------------------------------------------- 1. Completamente inmóvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitación. ---------------------------------------------------------- 1. Inadecuada, incompleta e insuficiente (muy pobre) 2. Adecuada e insuficiente (probablemente inadecuada) 3. Adecuada y suficiente 4. Balanceada y completa (excelente) -4 -4 -3 -3 -2 TOTAL 20 OBJETIVO AUMENTAR A 25 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN -Valorar de forma sistemática utilizando la escala de Barbará Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicación. -Para minimizar el efecto de la presión en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos básicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilización de
  30. 30. 30 CAMBIOS DE POSICIÓN – MANEJO DE LA PRESIÓN EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) estáticas o dinámicas y protección local de la presión. -Diseñar un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educación sanitaria. -Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevención y tratamiento de las UPP informándole sobre los factores de riesgo que influyen en la aparición DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 4 Actividad / reposo CLASE: 5 Autocuidado. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA BASAL PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P) Disposición de mejorar el autocuidado Características definitorias (signos y síntomas) Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida, de la salud, del bienestar, del autocuidado y del desarrollo personal. Preparación para el alta: vida independiente. − Describe signos y síntomas al profesional de asistencia sanitaria − Describe los tratamientos prescritos. − Describe los riesgos de complicaciones. − Realiza actividades de la vida diaria independiente 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado -4 -4 -4 -4 TOTAL 16 OBJETIVO AUMENTAR A 20 INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES ENSEÑANZA DEL PROCESO DE AUTOCUIDADO − Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su padecimiento. − Proporcionar a la persona información suficiente acerca de la herida quirúrgica. − Identificar cambios en el estado físico del paciente. − Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del
  31. 31. 31 paciente. − Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad. − Describir las posibles complicaciones. − Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad. − Enseñar al paciente a detectar signos y síntomas de posible infección de la herida.
  32. 32. 32 PLAN DE ALTA 1.- Orientar al paciente sobre signos y síntomas de alarma como son: tumefacción, enrojecimiento , salida de líquido y edema en HxQx, fiebre. En caso de presentar alguno de estos deberá asistir al servicio de urgencias o con su médico familiar de inmediato. 2.-Orientación sobre cuidado de herida quirúrgica El baño diario y lavar herida quirúrgica con abundante agua evitara la aparición de una posible infección. Al terminar el baño se deberá cubrir HxQx con gasa estéril, no se deberá aplicar ningún ungüento u otro fármaco a menos que este recetado por su médico. 3.- Orientación sobre vendaje abdominal compresivo. El paciente deberá usar vendaje compresivo los días subsecuentes a la Cx esto facilitara su movilización, además de que así se evita realizar esfuerzos que podrían afectar la cicatrización de la HxQx. 4.- Seguir dieta blanda libre de irritantes 5.-Cita para retiro de punto en 10 días.
  33. 33. 33 CONCLUSIONES Después de haber realizado el proceso de atención de enfermería pudimos observar el importante papel que cumple la adecuada y correcta elaboración de cada etapa del PAE . En cuanto a la valoración clínica del paciente esta es fundamental ya que es el punto de partida para la implementación de estrategias , pues mediante su correcta elaboración se identificaron los patrones afectados a los cuales debía darse mayor atención, a partir de ahí se elaboraron intervenciones y actividades idóneas para la recuperación del paciente. Obteniendo resultados satisfactorios pues el paciente después de 7 dias fue dado de alta a su domicilio por mejoría. Sin duda el PAE es uno de los elementos mas importantes que debe realizar el personal de enfermería pues de su elaboración y ejecución depende la recuperación o deterioro del estado del salud del paciente.

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