Enfermedad Arterial Periférica

1. HISTORIA CLÍNICA
Relato cronológico:
Paciente con claudicación intermitente bilateral en miembros inferiores (IIa)
MII diagnosticado hace 5 años y MID hace 3 años en H.A.A.A, ingresa por
dolor constrictivo en ambas piernas(gemelos) con EVA 9 originados al
caminar más de 150m y que cesan con el reposo, menciona también que
hace +- 6 meses presenta ardor persistente en ambas plantas del pie en
cualquier momento del día y un leve adormecimiento en dedos del pie
derecho. No úlcera, no edemas, no otras lesiones.
• Ingresa a servicio para realizarse arteriografía en MII.
Examen clínico: T 37°C PA: 150/90 R: 18x!
Pulso:76x!
• Aparato Cardiovascular:
- Inspección: Ausencia de choque de punta, no, lesiones
- Auscultación: Rítmico, regulares, ausencia de soplos
Miembros inferiores:
Cicatriz en muslo (por cirugía de bypass femoropoplíteo), no atrofia
muscular, pálidos, Varices en ambos MI, llenado capilar <2” en
ambos MI, pulso poplíteo imperceptible en MII, pulso tibial D: 63
I:55, T° disminuida en ambos pies(Desde joven), función motriz
conservada, no edemas, no úlceras ni otras lesiones.

2. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICAESTENOSIS U OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO EN LAS ARTERIAS
(EXCLUYENDO LOS VASOS CORONARIOS E INTRACRANEALES)
Aparece en caminata >
enfermo se detiene y cede
con el reposo :: reaparece al
continuar la marcha.
1°CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE>>
primer síntoma
2°DOLOR DE REPOSO
>> 2° síntoma
ÚLCERA >> 3° GANGRENA >> 4°
>> FASE DE ISQUEMIA CRÍTICA
En reposo y
habitualmente
de noche
Signo más característico :
ALTERACIÓN O DESAPARICIÓN DE PULSOS
FEMORAL, POPLÍTEO, TIBIAL POSTERIOR Y
PEDIO.
distales >>
dolor en el pie
aortoilíacas >>
cadera, nalgas o muslo
femoropoplíteo>>
masa gemelar

3. ENFERMEDAD
ARTERIAL
PERIFERICA
Neisna Centurión Diaz

4. CASO
CLÍNICO

5. HISTORIA CLÍNICA
PRIMER INGRESO:
a. Nombre y Apellido: BFB
b. Centro de destino: H.N. Almanzor Aguinaga
c. Motivo: Consulta Médica
d. Actividad: Atención Ambulatoria
e. Servicio: Cirugía toráxica y cardiovascular
f. Fecha cita: 26/04/2012
Resumen de H.C:
Paciente hipertenso con dolor en pierna izquierda al caminar media cuadra
aproximadamente, dolor desaparece con el reposo.
Resultado pruebas diagnósticas:
Pulso pedial disminuido
Diagnóstico de referencia:
1. Claudicación intermitente > Presuntivo > Estudio y tratamiento

6. HISTORIA CLÍNICA
SEGUNDO INGRESO
Fecha de ingreso: 12/09/2012
T.E: 8 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato cronológico:
Paciente varón de 68 años, refiere que hace +- 8 meses inicia con adormecimiento en
pantorrilla izquierda que se exacerbaba al caminar, progresivamente tolera menos la
caminata, actualmente dolor urente en pantorilla al caminar de 2 a 3 cuadras y cede
con reposo. Tiene dx con ecodoppler inicialmente de insuficiencia arterial periférica,
por lo que ingresa para intervención quirúrgica. No úlceras, no otras lesiones.

7. HISTORIA CLÍNICA
A los dos días es operado >>
a. Fecha de operación: 14/09/2012
b. Diagnóstico operatorio: Insuficiencia Arterial severa en miembro inferior
izquierdo
c. Cirugía realizada: Bypass Femoral- Poplíteo izquierdo c/ vena safena
ipsilateral invertida
d. Hallazgos y procedimiento:
 Arteria femoral común blanda, arteria poplítea proximal calcificada, arteria
poplítea distal blanda
 Vena safena izquierda +- 3-4 mm (dilatada)

8. HISTORIA CLÍNICA
TERCER INGRESO
Fecha de ingreso: 20/06/2016
Ingresa por Emergencias
Resumen de Historia Clínica:
Paciente HTA, operado de obstrucción arterial femoral hace +- 3 años.
Actualmente claudicación intermitente en MID
Diagnóstico de referencia:
 D/c Trastorno de arteria poplítea > Presuntivo

9. HISTORIA CLÍNICA
ESTUDIO ECODOPPLER COLOR ARTERIAL
Conclusión
1. Ateromatosis Difusa de femoral superficial bilateral
2. Injerto subocluido
3. Ausencia de flujo de tibial posterior derecha
4. IAP Crónica
Derecha Izquierda
Femoral
Com:
80 cm/s 90 cm/s (alta
resistencia)
Femoral Prof: Estenosis del
30%
No visible
Femoral Sup:
(difusa)
70 cm/s 40 cm/s
(se evidencia
injerto
permeable
parcial)
Poplítea: 60 cm/s 40 cm/s

10. HISTORIA CLÍNICA
CUARTO INGRESO
Fecha de ingreso: 13/03/2017
Diagnóstico de ingreso:
1. Insuficiencia Arterial Periférica
2. HTA
Teoría medica actual:
Paciente con historia de claudicación hace 3 años aproximadamente presentando
dolor a nivel de MII; entró a hospitalización el 13/03/2017 donde se le Dx. Obstrucción
femoro- poplíteo izquierdo, indicándose arteriografía izquierda, no pudiendo
realizársele el procedimiento por encontrársele 205/100 mmHg. Difiriéndose hasta
estabilizar PA

11. HISTORIA CLÍNICA
QUINTO INGRESO
Fecha de ingreso: 17/04/2017 >> Arteriografía Izquierda
FILIACIÓN: Directo y confiable
a. Nombre y Apellido: BFB
b. Sexo: Masculino
c. Edad: 72 años
d. Fecha de nacimiento: 02/08/1943
e. Procedencia: Chiclayo
f. Grado de instrucción: Superior
g. Ocupación: Jubilado (docente)
h. E. civil: Casado
i. Fecha de ingreso: 17/04/2017
j. Fecha de entrevista: 17/04/2017
k. Hora: 6:30 pm
l. P. responsable: Paciente

12. HISTORIA CLÍNICA
o Motivo de ingreso: IAP
o Grupo Sanguíneo: O Rh: +
o Enfermedades: HTA (+-10años)
o Intervenciones quirúrgicas: Exeresis? De catarata bilateral (2008)
o Alergia a fármaco y alimentos: Niega
o Medicación de uso habitual: Atenolol 1 tbt c/24h (10 am) y Losartan 50mg 1tbt
c/12h
o Uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega
o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Orina: Sin alteraciones
o Deposiciones: Sin alteraciones
o Sueño: Conservado

13. HISTORIA CLÍNICA
Examen clínico: T 37°C PA: 150/90 R: 18x!
E. General: Despierto OTEP, AREG, REN, REH, decúbito dorsal activo, colaboración
al examen físico, piel : pálida +/+++, llenado capilar <2”, TCSC: Ausencia de edemas
Examen Regional:
 Cabeza
- Cráneo: Normocrómico, normocéfalo
- Ojos: Simétricos, reactivos, sin lesiones
- Nariz: Simétrica, ulincuda
- Oídos: CAE permeable
- Boca: Mucosa oral húmeda, rosadas
- Faringe y laringe: No congestiva
- Cuello: Simétrico, sin lesión
 Aparato Respiratorio
- Inspección: Simétrico, móvil
- Palpación: MV (+) presente en ACP
- Percusión: Matidez
- Auscultación: No ruidos anormales

14. HISTORIA CLÍNICA
 Aparato Cardiovascular:
- Inspección: Ausencia de choque de punta, no lesiones
- Auscultación: Rítmico, regulares, ausencia de soplos
 Abdomen:
- RHA presentes, normales, Timpanismo conservado, Blando, depresible
 Genito Urinario:
- Ano y Recto: Diferido
- Sistema mm-esquelético: Conservado
- SN: Conservado
- Conciencia: OTEP,
- Funciones Nerviosas Superiores: Conservada
- Función motora: Moviliza las 4 extremidades
- Sensibilidad: Conservada
- Signos meníngeos: No presenta
Procedimiento a realizar a la fecha: Arteriografía izquierda

15. HISTORIA CLÍNICA
Paciente H de 73años con dx:
1)HTA
2) IAP MMII
>> IIB
>> PULSO PEDIO I: ++/+++ D:+++/+++
Arteriografía 26/04/2017

16. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
TODAS AQUELLAS ENTIDADES NOSOLÓGICAS
QUE SON RESULTADO DE LA ESTENOSIS U
OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO EN LAS
ARTERIAS, EXCLUYENDO LOS VASOS
CORONARIOS E INTRACRANEALES.

17. Localizaciones frecuentes de placas de
ateroma estenosantes de
origen arterioesclerótico
1. Arterias coronarias.
2. Troncos
supraaórticos y
bifurcación
carotidea.
3. Arterias viscerales.
4. Sector aortoilíaco y
femoropoplíteo.

18. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
LA ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ES EL
RESULTADO DE LA OCLUSIÓN TOTAL O PARCIAL DEL
SEGMENTO AORTO-ILÍACO, FEMORO-POPLÍTEO O
TIBIO-PERONEO. SU CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA
ATEROESCLEROSIS, CON O SIN TROMBOSIS
SECUNDARIA

20. FISIOPATOLOGIA
Teoría inflamatoria como respuesta al
depósito de lípidos en la pared arterial

21. FACTORES DE RIESGO
1. Factores de riesgo bien documentados:
a) Tabaquismo: probablemente es el factor de riesgo más
importante;
b) Diabetes mellitus: duplica el riesgo de padecer EAP
c) Sexo masculino.
d) Edad avanzada.
e) Dislipemia:
f) Hipertensión arterial.
2. Factores de riesgo «emergentes»:
predisposición genética, lipoproteína (a), fibrinógeno,
hiperhomocisteinemia, proteína C reactiva e hipercoagulabilidad.

22. CLASIFICACIÓN
ISQUEMIA CRÓNICA E ISQUEMIA AGUDA.
• Isquemia crónica de miembros inferiores =
resultado de una aterosclerosis generalizada
• Topográfico tres sectores:
aortoilíaco, femoropoplíteo y distal.
• isquemia crítica = estadio final de la isquemia crónica
• isquemia aguda >> descenso súbito de la perfusión
sanguínea, por obstrucción arterial
• etiología más común >> embolismo
localización más frecuente es la bifurcación de los vasos

23. CLASIFICACIÓN

24. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Silente >> Déficit de irrigación en luz aa reducida
+ de 70%
• Asintomatica>> Ausencia de pulso
• Sintomática>> DOLOR!! Principal síntoma

25. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
1°CLAUDICACIÓN INTERMITENTE>> primer síntoma
Aparece en caminata > enfermo se detiene y cede
con el reposo :: reaparece al continuar la marcha.
Marcha con mayor esfuerzo (ascender pendientes o
subir escaleras) >> dolor más precoz.
Localización del dolor
aortoilíacas >> cadera, nalgas o muslo
femoropoplíteo>> masa gemelar
distales >> dolor en el pie

26. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
aortoilíacas >> cadera,
nalgas o muslo
SÍNDROME LERICHE
Tríada diagnóstica:
Pulsos femorales
ausentes o disminuidos +
claudicación o dolor al
caminar en miembros
inferiores (cadera y
pantorrillas) +
disfunción eréctil.

27. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
1°CLAUDICACIÓN INTERMITENTE>> primer
síntoma
2°DOLOR DE REPOSO >> fase de isquemia crítica
Dolor con sensación de quemadura >> Mayor Frec. en
ante pie o dedos
Aparece en reposo y habitualmente de noche!!!
+ parestesias en la extremidad e intermitente, >>
avanzan las lesiones arteriales = permanente.
(Función útil ha desaparecido)

28. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
1°CLAUDICACIÓN INTERMITENTE>> primer síntoma
2°DOLOR DE REPOSO >> fase de isquemia crítica
3°ULCERA >> por traumatismo menor
4 °GANGRENA >> flujo arterial no alcanza a mantener
las necesidades metabólicas mínimas
SX. DEL DEDO AZUL >> extremidad tibia con pulsos
conservados, puede aparecer de súbito uno o varios
dedos cianóticos acompañados de dolor permanente
(oclusión por residuos embólicos)

29. SIGNOS
Signo más característico :
ALTERACIÓN O DESAPARICIÓN DE PULSOS FEMORAL,
POPLÍTEO, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO.
(ii Comparación con la otra extremidad )
• Estenosis del vaso subyacente:: auscultarse soplos
• Cambios de coloración>> desde palidez hasta la cianosis (> en la planta y dedos)
• Descenso de temperatura en relación al otro pie
• Llene capilar disminuido
• Atrofia muscular y cutánea
• Rubor isquémico>> cuando hay infección.
También se describe el signo de elevación y descenso >> elevar las extremidades durante tres minutos
a 45º observando las plantas:: Si hay obstrucción arterial se produce palidez en el lado comprometido.
Al bajar las plantas bajo la horizontal, normalmente el llene capilar vuelve en 10 segundos,
recuperándose el color habitual.
Si hay oclusión se produce un violento rubor. Esto se debe a la recepción de un mayor volumen de
sangre por parte de un lecho capilar vasodilatado a causa de la anoxia previa producida por la elevación

30. ENFERMEDADES
ASOCIADAS
1. ENFERMEDAD CORONARIA>> 90 % lesión en las coronarias y 25 %
revascularizacion coronaria
2. ENFERMEDAD CAROTÍDEA>> 5 % presentan estenosis carotídeas
3 . ENFERMEDAD PULMONAR >> tabaquismo como factor de riesgo se
encuentra en el 80 % de los pacientes con insuficiencia arterial de
miembros inferiores
4 . COAGULOPATÍAS >> enfermedad comienza antes de los 45 años

31. DIAGNOSTICO
1° Valoración geriátrica integral y una anamnesis
exhaustiva >> identificar posibles factores de riesgo
2° CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR>
 patología osteo-articular >> aparecer al iniciar el
movimiento y mejorar progresivamente
 dolor isquémico >> aparece con el ejercicio.
 claudicación venosa >> no mejora con el reposo y sí
con la elevación de la extremidad (al contrario que la
arterial)

33. DIAGNOSTICO
i : valorar la presencia de pulsos a todos los niveles
(femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio) = ausente
(grado 0), disminuido (grado 1) y normal (grado 2)
• Pscia: soplos (estenosis o aneurismas)
• ÚLCERAS ISQUÉMICAS > extremos de los dedos espacios interdigitales
(«úlceras en beso»), zonas de roce y puntos de presión del pie.
(bordes irregulares, fondo pálido, exudativas o con pus que terminan
formando costras en su superficie)
• celulitis y linfangitis >> Por sobreinfección.
• La GANGRENA suele afectar a los dedos del pie >> Si no se infecta tejido
gangrenoso tiende a momificarse.

34. DIAGNOSTICO

36. DIAGNOSTICO
Signos que ayudan a discernir entre una extremidad
amenazada y otra «viable» :
dolor persistente, la pérdida de sensibilidad y la
debilidad muscular
Patologías no oclusivas pueden provocar isquemia
aguda:
vasoespasmo arterial, síndrome de bajo gasto
cardíaco (fallo cardíaco, sobre todo en paciente con
isquemia crónica de miembros inferiores)

37. DIAGNOSTICO

38. ITB >> exploración hemodinámica no
invasiva más importante
Cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la
presión arterial sistólica en el brazo, medidas con
esfingomanómetro y sonda Doppler normal
• Valor diagnóstico y pronóstico.
• Principal inconveniente :: poco fiable en pacientes con arterias poco
compresibles y/o calcificadas

39. TRATAMIENTO
1. CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO:
oabandono del hábito tabáquico
oPA < de 140/90
ohemoglobina glicosilada < de 7%
oniveles de colesterol-LDL < de 100
2. EJERCICIO FÍSICO> retrasa evolución de la
enfermedad
3. CUIDADO PREVENTIVO DE LOS PIES> sobre todo
en pacientes diabéticos

40. MANEJO DE LA EAP

41. BYPASS ARTERIAL
Técnica quirúrgica de revascularización arterial
Consiste en: derivación de sangre entre dos
segmentos arteriales, intermediados por un
segmento afectado
>> Finalidad:
Restablecer el flujo distal

42. BYPASS ARTERIAL
Arterioesclerosis!!! :: Enfermedad
arterial crónica por excelencia
(placa de ateroma crece al interior de pared > estenosis > obstrucción de luz)
i: coronarias, las carótidas y las arterias de las
extremidades inferiores

43. TIPOS DE BYPASS
ARTERIAL
aorto-femoral, femoro-
popliteo, femoro tibial,
subclaviohumeral)
Bypass anatómico Bypass EXTRAnatómico
anastomosis proximal y
distal en el mismo eje arterial
anatómico
entre dos segmentos
Arteriales que no siguen el mismo eje
anatómico
femoro femoral, axilo
femoral, carótido
subclavio

44. Bypass anatómico Bypass EXTRAnatómico

45. Potencial éxito revascularizador,
se necesita:
1. Realizar la anastomosis proximal, en un
segmento arterial, que ofrezca las mejores
condiciones anatómicas y funcionales (pared
arterial libre de enfermedad y un flujo arterial
normal)
2. Realizar una anastomosis distal, en un
segmento arterial, que ofrezca características
anatómicas de pared arterial libre de
enfermedad
3. Condiciones equilibradas en cociente
riesgo/beneficio para el paciente.

46. Técnicas de anastomosis
vascular
1. Anastomosis término-terminal> cero grados de
inclinación > buen comportamiento hemodinámico:
altera escasamente la dirección del flujo
2. Anastomosis término-lateral> en cirugía arterial
reconstructiva, longitud doble del diámetro del injerto
protésico o venoso, > 30º
3. Anastomosis latero-lateral> porto-cava

47. Técnicas de anastomosis
vascular

48. Injertos y prótesis
1. Debe ser fuerte, no costoso y susceptible de usarse durante toda la
vida del enfermo.
2. Ser de inserción fácil y permanente en el vaso del huésped.
3. Ser biocompatible con el huésped y presentar una superficie luminal
no trombógena
4. Ser resistente a la infección
5. Presentar calibres adecuados para mejorar la congruencia
anastomótica.
6. Debe permanecer permeable y presentar propiedades viscoelásticas
semejantes a la arteria natural.
7. No debe degenerar ni física ni químicamente con el tiempo.
8. No debe suscitar una respuesta proliferativa anormal del vaso nativo
o del tejido circundante.
9. Ser resistente a la flexión adecuando el flujo.

49. Autoinjertos
Arteriales > sustituto es una arteria sana del
propio pct.
• 1. La arteria mamaria interna (arteria torácica
interna), tiene un calibre 2 mm >>
frecuentemente utilizado en cirugía coronaria
• Arteria radial> capa media es bastante más
gruesa

50. Autoinjertos
Venosos > sustitutivos más importantes en la
cirugía vascular
(VSI): vena superficial larga:70- 80 cm , d medio de
5,5 mm, en capa íntima: 8-12 válvulas bicúspide >
rasgo especial de la VSI, tiene fibras de músculo liso
longitudinales: en la parte interna de la túnica
media como en su parte externa
MAYOR REPRESENTANTE: VENA SAFENA INTERNA

51. Aloinjertos
• Actualmente carecen de aplicación en la
clínica debido a su gran número de
complicaciones
• Pierden muy pronto el endotelio favoreciendo
la formación de coágulos sobre la membrana
basal expuesta, sobre todo en las zonas
anastomóticas.

52. Protesis
PTFE (poli-terafluor-etileno expandido)
• Tubo depoliterafluoretileno expandido (PTFE),
estructura nodular fibrilar, gran porosidad,
siendo uno de los materiales sintéticos más
inertes de los conocidos hasta la fecha.
• El flujo sanguíneo de la arteria femoral común
es de media de unos 350 ml/min en reposo y
puede verse incrementado por un múltiplo de
10, durante el ejercicio.

53. Sutura
La sutura vascular en la realización de una
anastomosis vascular, debe ser :
• monofilamento, generalmente polipropileno
• calibres entre 7/0 para suturas muy finas,
coronarias, bypass distal, fistulas arteriovenosas,
con aguja cilíndrica tapercut, por las condiciones
que puede ofrecer la arteria, engrosamiento y
calcificación, hasta suturas de 3/0 utilizadas en la
anastomosis protésica en la aorta.

54. Bypass Arterial
• La frecuencia estimada de asentamiento del
proceso arterioesclerótico
• obstructivo en los tres diferentes sectores es:
• A. Sector aortoilíaco 30%
• B. Sector femoro-popliteo 50%
• C. Sector tibio-peroneo y distal 25%

55. Bypass Arterial
• Las lesiones del sector aorto- ilíaco >>
Mayormente bypass arterial anatómico:
1. Aorto-femoral unilateral. Generalmente por vía retroperitoneal.
2. Aorto-biilíaco. Por vía transabdominal.
3. Aorto-bifemoral. Por vía transabdominal.
Algunos pacientes por especiales circunstancias, de gravedad,
morbilidad, expectativa de vida>>
bypass arterial extraanatómico:
1. Bypass Femoro-femoral.
2. Bypass Axilo-femoral.
3. Bypass Axilo-bifemoral. Mortalidad quirúrgica 3,3%
Morbilidad quirúrgica 8,3%
Permeabilidad a 5 años 85-90%
Permeabilidad a 10 años 70-75%

56. Bypass Arterial
• Las lesiones del sector aorto- ilíaco >>
Mayormente bypass arterial anatómico:
1. Aorto-femoral unilateral. Generalmente por vía retroperitoneal.
2. Aorto-biilíaco. Por vía transabdominal.
3. Aorto-bifemoral. Por vía transabdominal.
Algunos pacientes por especiales circunstancias, de gravedad,
morbilidad, expectativa de vida>>
bypass arterial extraanatómico:
1. Bypass Femoro-femoral.
2. Bypass Axilo-femoral.
3. Bypass Axilo-bifemoral. Mortalidad quirúrgica 3,3%
Morbilidad quirúrgica 8,3%
Permeabilidad a 5 años 85-90%
Permeabilidad a 10 años 70-75%

57. Bypass Arterial

58. Bypass Arterial
• Cuándo cx bypass en sector femoro-poplíteo >>
oclusiones habitualmente larga> 10-15 cm de longitud,
en general calcificadas

60. La afectación aislada de alguno de los vasos
infrapoplíteo (tibial anterior, posterior y
peroneo) raras veces produce una clínica de
insuficiencia arterial
DEBE HABER OCLUSIONES O ESTENOSIS
MÚLTIPLES PARA AMENAZAR LA VIABILIDAD DE
LA EXTREMIDAD.

61. Complicaciones
• Obstrucción del bypass >> TODO procedimiento
de revascularización >> cicatrización
(independientemente del material utilizado para ello, conduce a
un daño en la pared vascular)
• En primeros 30 días tras la cirugía
• Causas:
– error en la técnica quirúrgica,
– hipercoagulabilidad

62. Complicaciones
• Hiperplasia intimal
La proliferación de células musculares lisas causando el
crecimiento hiperplásico de la pared arterial, sobre todo en
las anastomosis distales de los injertos protésicos
• Infección de bypass>> Escasa frecuencia, pero elevada
gravedad
• En 2% de los casos. Elevado índice de muertes (10-30%) y el
• Necesidad inexcusable de una antibioterapia profiláctica
• índice de amputaciones de extremidad (25-60%).

63. Diagnóstico
1. Claudicación intermitente bilateral
2. HTA
3. Varices en MI grado II
• Plan a seguir: Arteriografía de MII (plantear
que sea bilateral)
• Plantear tratamiento alternativo >>
angiogenesis