SlideShare a Scribd company logo
1 of 11
Download to read offline
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007



            PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

1-Đại cương:
Phình động mạch được định nghĩa là sự phình khu trú của động mạch với đường kính
ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Như vậy, một phình động mạch chủ bụng phải
có đường kính tối thiểu 3 cm.
Nguyên nhân:
     o Hiện nay, nguyên nhân của phình động mạch chủ bụng được cho là do nhiều
       yếu tố kết hợp.
     o Xơ vữa thành mạch là yếu tố nguyên nhân được chấp nhận phổ biến nhất. 90%
       phình động mạch chủ bụng có nguyên nhân là xơ vữa động mạch.
     o Các yếu tố nguyên nhân khác: nhiễm trùng, chấn thương, viêm động mạch,
       bệnh lý mô liên kết có tính di truyền…
Các yếu tố nguy cơ:
     o Thuốc lá (được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất).
     o Tuổi tác (tuổi càng lớn, nguy cơ phình phình động mạch chủ bụng càng cao).
     o Bệnh động mạch vành
     o Bệnh cao huyết áp
     o Có phình động mạch ở vị trí khác (động mạch kheo, động mạch đùi)
     o Gia đình (yếu tố gia đình hiện diện ở 25% BN phình động mạch chủ bụng).
     o Giới tính và chủng tộc
Phình động mạch chủ bụng phổ biến ở người da trắng hơn là người da đen và người châu
Á. Ở Mỹ, BN bị phình động mạch chủ bụng là người da trắng có tần suất cao gấp 3,5 lần
BN phình động mạch chủ bụng là người da đen.
Nam giới có tần suất bị phình động mạch chủ bụng cao gấp 5 lần nữ giới. Quá trình thoái
hoá thành của động mạch để hình thành nên phình đông mạch bắt đầu từ năm 50 tuổi ở
nam và lên đến đỉnh điểm vào năm 80 tuổi. Ở nữ giới, quá trình này bắt đầu ở độ tuổi 60.
Phình động mạch chủ bụng dưới thận chiếm 90-95% phình động mạch chủ bụng. 40%
phình động mạch chủ bụng có phình động mạch chậu kèm theo.
Nguy cơ vỡ túi phình sẽ tăng:
     o Theo thời gian:
               Phình động mạch chủ bụng có đường kính 4-5 cm: nguy cơ tăng 1-3%
               mỗi năm.
               Phình động mạch chủ bụng có đường kính 5-7 cm: nguy cơ tăng 6-11%
               mỗi năm.
               Phình động mạch chủ bụng có đường kính > 7 cm: nguy cơ tăng 20% mỗi
               năm.
     o Khi BN có bệnh tăng huyết áp và tắc nghẽn phổi mãn tính kèm theo.
     o Khi BN là nữ.


                                          511
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


Phình phình động mạch chủ bụng viêm:
     o Là một thể giải phẫu bệnh riêng biệt của phình phình động mạch chủ bụng do
       xơ vữa.
     o Chiếm 5%
     o BN có triệu chứng đau không phải do phình có biến chứng.
     o Phản ứng viêm làm túi phình dính vào tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch
       thận trái, một hai cả hai niệu quản. Điều này làm cho việc phẫu thuật trở nên
       khó khăn.
Các thể lâm sàng của phình phình động mạch chủ bụng:
     o Im lặng, không có triệu chứng gì.
     o Vỡ phình:
               Vỡ tự do vào trong xoang phúc mạc.
               Vỡ sau phúc mạc: chỗ vỡ thường ở mặt sau. Khối máu tụ hình thành,
               được “kềm giữ” bởi cơ thắt lưng chậu, mô quanh cột sống và quanh động
               mạch chủ bụng.
     o Tắc các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu)
       cấp tính hay mãn tính.
     o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới.
     o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tá tràng.
2-Chẩn đoán:
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Hầu hết BN bị phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng. 80% phình động mạch
chủ bụng được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Các BN còn lại có thể nhập viện vì các triệu chứng sau đây:
     o Khối u bụng: ở BN gầy, phình động mạch chủ bụng thể hiện bằng một khối u
       đập theo nhịp mạch, nằm ở vùng giữa bụng trên rốn.
     o Vỡ túi phình, có thể tự do hay sau phúc mạc. Nếu vỡ tự do, BN nhập viện trong
       bệnh cảnh truỵ mạch và có tỉ lệ tử vong rất cao. Nếu vỡ sau phúc mạc, BN có
       thể có các triệu chứng: đau bụng hay đau lưng dữ dội, da tái xanh, vã mồ hôi,
       huyết áp tụt…
     o Tắc mạch chi dưới cấp tính, biểu hiện bằng chi dưới đau, tím, liệt, mất mạch…
     o Tắc mạch chi dưới mãn tính, biểu hiện bằng dấu hiệu đi cách hồi, xanh tím đầu
       ngón.
     o Dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới: triệu chứng của suy tim,
       suy thận, phù chi dưới, nghe bụng có âm thổi như “tiếng xay lúa”.
     o Dò phình động mạch chủ bụng bụng- tá tràng: BN nôn và tiêu phân toàn máu
       đỏ từng đợt.
Khi khám lâm sàng, cần chú ý :
     o Sờ bụng để phát hiện khối phình. Khả năng phát hiện khối phình khi thăm
       khám bụng thay đổi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám, kích thước


                                           512
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


        của khối phình và độ dày thành bụng của BN. 40% các khối phình có thể được
        sờ thấy khi thăm khám bụng.
     o Đo huyết áp hai tay để phát hiện hẹp động mạch dưới đòn (nếu huyết áp động
       mạch hai tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp động mạch dưới
       đòn một bên).
     o Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp động mạch cảnh.
     o Bắt mạch đùi, kheo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay phình động
       mạch (thường nhất là động mạch kheo) phối hợp.
     o Đôi khi cũng có chỉ định soi đại tràng để phát hiện thiếu máu đại tràng trái do
       tắc động mạch mạc treo tràng dưới.
2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:
2.2.1-Siêu âm:
Siêu âm là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của túi phình.
Siêu âm có độ nhạy 95% trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Tỉ lệ này có thể so
sánh với CT và MRI. Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá được các tạng lân cận. Mặt
khác, vai trò chẩn đoán của siêu âm bị hạn chế trong trường hợp vỡ phình.
Khi nghi ngờ phình động mạch chủ bụng có biến chứng mà siêu âm cho kết quả âm tính,
nên chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.




                                                             Siêu âm có thể là phương
                                                             tiện chẩn đoán được chỉ
                                                             định để đánh giá đường
                                                             kính thực tế của túi phình




2.2.2-CT scan:
CT là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất (độ chính xác 100%) và là phương tiện chẩn
đoán phình động mạch chủ bụng được chọn lựa hiện nay.
CT cung cấp thông tin về:
     o Đường kính thực tế và chiều dài của túi phình
     o Đường kính lòng túi phình (khi bơm thuốc cản quang)
     o Mối liên quan của túi phình với các động mạch chính xuất phát từ động mạch
       chủ bụng (động mạch chậu)
     o Mối liên quan của túi phình với các tạng trong xoang bụng
     o Sự tưới máu của các tạng (đặc biệt là đại tràng trái, đoạn đại tràng được cung
       cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới).



                                         513
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




                                                             Phình động mạch chủ
                                                             bụng với đường kính
                                                             ngang thực tế, hình ảnh
                                                             huyết khối trong lòng
                                                             (màu xám), tạo ra lòng
                                                             phình giả tạo (màu trắng)




2.2.3-X-quang động mạch:
X-quang động mạch xoá nền (DSA- digital subtraction angiogiography) cho phép quan
sát hình ảnh động mạch với độ phân giải cao.
DSA cung cấp thông tin về lòng của túi phình và của các động mạch nhánh (động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chậu). Các bất thường về giải phẫu của động và tĩnh
mạch thận cũng có thể được phát hiện.
Khi có huyết khối trong lòng túi phình, thông tin về đường kính túi phình trên DSA sẽ
không chính xác. Trong trường hợp này, CT có giá trị chẩn đoán cao hơn.
Trong trường hợp phình động mạch có biến chứng vỡ và tình trạng BN ổn định, có thể
chỉ định DSA. Trên DSA, phình vỡ (khu trú) biểu hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang
hiện diện (khu trú ở ngoài lòng mạch). Để phát hiện thuốc cản quang ngoài lòng mạch,
tốt nhất là chụp ở tư thế nghiêng hay chéo.
Khi BN đã có chỉ định phẫu thuật, DSA là chỉ định bắt buộc, nhằm đánh giá tình trạng
của cây động mạch, giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.
2.2.4-X-quang động mạch cộng hưởng từ:
X-quang động mạch cộng hưởng từ với gadolinium, nếu có, sẽ thay thế cho X-quang
động mạch thông thường. Hình ảnh mạch máu sẽ được thể hiện trong không gian ba
chiều. Giá trị chẩn đoán, vì thế, sẽ cao hơn so với X-quang động mạch thông thường.
3-Điều trị:
3.1-Chỉ định điều trị ngoại khoa:
     o BN có túi phình ≥ 5 cm đường kính và có thời gian sống còn lại hơn 2 năm: có
       chỉ định phẫu thuật.
     o Nếu BN có nguy cơ phẫu thuật, phẫu thuật cũng được cân nhắc đến khi túi
       phình có đường kính lớn hơn 6-7 cm.
     o BN có túi phình đường kính từ 4 cm đến nhỏ hơn 5 cm: có chỉ định phẫu thuật,
       nếu theo dõi trong vòng 6 tháng đường kính túi phình tăng hơn 0,5 cm.
3.2-Các phương pháp phẫu thuật:
3.2.1-Cắt ghép phình bằng phẫu thuật mở:
Chuẩn bị trước mổ:




                                        514
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


     o Cần đánh giá một cách toàn diện về tình trạng tim, phổi, gan, thận, chức năng
       cầm máu, đông máu.
     o Cụ thể cần thực hiện các xét nghiệm sau:
              X-quang ngực thẳng
              ECG, siêu âm tim (khi nghỉ và khi gắng sức)
              Chức năng hô hấp
              Nhóm máu
              Công thức máu toàn bộ
              Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
              Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
              Ion đồ
              Khí máu động mạch
              Xét nghiệm nước tiểu
     o Điều chỉnh các rối loạn, đặc biệt chú trọng đến hô hấp và tim mạch. Chỉ định
       thích hợp các loại thuốc dãn phế quản, thuốc hạ áp, các biện pháp làm thông
       thoáng khí đạo. BN phải ngưng hút thuốc lá tối thiểu hai tuần trước mổ.
     o Chuẩn bị đủ máu và thiết bị truyền máu hoàn hồi (cell saver).
     o Cho kháng sinh dự phòng
     o Chuẩn bị sẵn các phương tiện để duy trì thân nhiệt BN ổn định trong và sau mổ.
Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật:
     o Đặt thông tiểu
     o Đặt thông dạ dày
     o Chuẩn bị sẵn hai đường truyền bằng kim có khẩu kính lớn
     o Đặt thông theo dõi áp lực động mạch phổi bít (thông Swan-Ganz ) hay áp lực
       tĩnh mạch trung tâm.
Nội dung phẫu thuật:
     o Động mạch chủ bụng có thể tiếp cận bằng đường ngang qua phúc mạc hay
       đường sau phúc mạc.
     o Vén ruột non sang phải xoang bụng. Nếu đưa ruột non ra ngoài, ruột phải được
       giữ ẩm và ấm trong suốt cuộc mổ.
     o Rạch phúc mạc trên phình. Cắt dây chằng tá-hỗng tràng, bóc tách lật góc treitz
       và tá tràng D4 sang phải.
     o Kiểm soát đầu trên phình:
              Cho một liều heparin 5000 IU tiêm tĩnh mạch trước khi kẹp.
              Nếu kẹp động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, trước tiên tìm tĩnh
              mạch thận trái, kẹp động mạch chủ bụng ngay dưới tĩnh mạch thận trái.
              Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thận, có thể phải buộc và
              cắt tĩnh mạch thận trái.


                                         515
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


              Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thân tạng (thường được
              thực hiện khi phẫu thuật phình viêm), cắt dây chằng tam giác trái, vén gan
              trái sang phải, bóc tách và kẹp động mạch chủ bụng.
     o Kiểm soát đầu dưới: kẹp trên chỗ động mạch chủ bụng chia đôi (nếu chỉ cắt
       ghép phình động mạch chủ bụng) hay kẹp ở hai động mạch chậu (nếu cắt ghép
       phình động mạch chủ bụng và phình động mạch chậu). Nếu kẹp ở hai động
       mạch chậu, tìm hai niệu quản trước khi kẹp.
     o Xẻ phình, lấy các mảnh vụn xơ vữa, khâu cầm máu lỗ xuất phát của các động
       mạch thắt lưng và cùng ở vách sau.
     o Khâu nối ống ghép vào thành động mạch bình thường ngay trên và dưới phình.
       Tuỳ thuộc vào tình trạng của túi phình, ống ghép có thể hình chữ I (cắt ghép
       phình động mạch chủ bụng) hay Y (cắt ghép phình động mạch chủ bụng kết
       hợp phình động mạch chậu). Đầu trên được nối trước.
     o Trước khi kết thúc nối đầu dưới, nhả kẹp để dòng máu (từ trên phụt xuống và từ
       dưới phụt lên) đẩy các mảnh vụn xơ vữa ra ngoài.
     o Cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới vào ống ghép (nếu có chỉ định).
     o Đóng lại phúc mạc.
     o Quan sát tình trạng tưới máu của đại tràng trái. Kiểm tra hai động mạch đùi.
       Nếu có huyết khối động mạch đùi, lấy huyết khối bằng thông Fogarty.
Chăm sóc hậu phẫu:
     o Tiếp tục bồi hoàn máu bị mất trong lúc mổ bằng dịch truyền và máu.
     o Theo dõi sinh hiệu, lượng nước tiểu, tình trạng chảy máu và mạch ngoại biên
       (đặc biệt mạch hai chi dưới).
     o Đo ECG (hay siêu âm tim) và chụp một phim phổi nếu thấy cần thiết.
3.2.2-Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch:




                                               Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng
                                               phương pháp can thiệp nội mạch: mảnh ghép
                                               đã được “cố định” vào thành mạch và nằm
                                               bên trong túi phình.




Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp phẫu
thuật mới được thực hiện trong thời gian gần đây.
Nguyên tắc của phương pháp này là đưa mảnh ghép vào trong lòng túi phình qua ngả
động mạch đùi. Mảnh ghép được làm bằng chất liệu tương tự như mảnh ghép dùng trong
mổ mở nhưng được thiết kế để có thể bung ra được, đồng thời đầu mảnh ghép có những
móc nhỏ để có thể bám chặt vào thành mạch mà không cần phải khâu.
3.3-Kết quả và biến chứng:
Tỉ lệ biến chứng sau mổ chương trình: 10-30%.


                                         516
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


Biến chứng phẫu thuật:
      o Chảy máu: từ miệng nối, từ các tổn thương bị bỏ sót, do rối loạn đông máu…
      o Thiếu máu đại tràng trái: chẩn đoán được đặt ra khi BN đau và chướng bụng,
        tiêu phân nhầy máu, số lượng bạch cầu tăng. Chẩn đoán xác định bằng nội soi
        đại tràng xích-ma.
      o Thiếu máu hai chi dưới
      o Viêm phổi
      o Nhồi máu cơ tim
      o Nhiễm trùng mảnh ghép
      o Suy thận
      o Liệt ruột kéo dài sau mổ
Tỉ lệ tử vong:
      o Mổ mở: 0-5%.
      o Can thiệp nội mạch: 1-3%.
Tỉ lệ sống 5 năm: 67%
4-Phẫu thuật cắt ghép phình động mạch chủ bụng:




1-Nếu phẫu thuật qua ngả phúc mạc, rạch da đường giữa trên và kéo dài qua rốn. Nếu
phẫu thuật ngả sau phúc mạc, rạch da dưới sườn trái.


                                        517
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


Sau khi mở bụng và thám sát các tạng trong xoang bụng, đại tràng ngang được vén lên
trên. Ruột non được đưa ra ngoài xoang bụng. Rạch phúc mạc trên phình từ dây chằng
tá-hỗng tràng cho đến vùng chậu. Tá tràng D4 đưọc bóc tách và lật sang phải để bộc lộ
hoàn toàn mặt trước của phình.
Phẫu tích cổ phình, động mạch chủ bụng đoạn dưới phình cũng như hai động mạch chậu
để chuẩn bị cho khâu kẹp hai đầu phình. Sau 3-5 phút kể từ lúc cho heparin toàn thân,
bắt đầu kẹp hai đầu phình. Để ngăn ngừa tắc mạch, nên kẹp phần xa trước khi kẹp phần
gần. Nếu cổ phình là một đoạn khá dài, kẹp cổ phình ở bên dưới tĩnh và động mạch thận.
Nếu cổ phình ngắn, có thể kẹp trên động mạch thận nhưng sau khi thực hiện xong miệng
nối trên phải dời kẹp xuống dưới động mạch thận. Chú ý tránh kẹp phải tĩnh mạch thận
trái. Nếu phình vỡ, kẹp động mạch chủ bụng trực tiếp ngay dưới hoành bằng cách cắt
dây chằng tam giác và lật thuỳ gan trái sang phải.




2-Nếu có phình động mạch chậu, hay khi đầu dưới túi phình nằm ở ngay ngả ba động
mạch chủ bụng-động mạch chậu, phải kiểm soát và kẹp hai động mạch chậu. Khi kẹp hai
động mạch chậu, chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch chậu nằm kế bên, bằng cách
phẫu tích sát thành động mạch. Động mạch mạc treo tràng dưới có thể được buộc và thắt,
nếu như tối thiểu một động mạch chậu trong còn giữ lại được.


                                         518
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


                           3- Thành trước phình
                           được xẻ dọc giữa
                           động mạch thận và
                           động mạch chậu. Các
                           mảnh vụn xơ vữa
                           trong lòng túi phình
                           được lấy ra ngoài. Các
                           lổ xuất phát của các
                           động mạch thắt lưng
                           và động mạch cùng
                           được khâu bít.
                           Tuỳ thuộc vào dòng
                           chảy            ngược
                           (backflow) và sự đánh
                           giá mức độ hẹp trước
                           mổ mà động mạch
                           mạc treo tràng dưới có
                           thể được thắt hay
                           được cắt kèm với một
                           mẩu thành động mạch
                           chủ bụng (để cắm lại
                           vào mảnh ghép).



                           4-Cổ túi phình được
                           cắt ngang, hoàn toàn
                           hay chừa lại 1/3 sau
                           (để khi khâu ống ghép
                           vào thành sau, mạc
                           trước cột sống sẽ hỗ
                           trợ cho mủi khâu).
                           Đầu trên ống ghép, có
                           kích cỡ phù hợp với
                           cổ phình, sẽ được
                           khâu nối với cổ phình.
                           Chỉ khâu được chọn
                           lựa để khâu nối đầu
                           trên là chỉ 3-0.
                           Sau khi đã khâu nối
                           đầu trên, nhả kẹp đầu
                           trên sau đó kẹp lại
                           ngay để kiểm tra độ
                           kín của đường khâu
                           nối. Máu loãng, máu
                           cục và các mảnh xơ
                           vữa phải được hút
                           khỏi mảnh ghép trước
                           khi khâu nối đầu dưới.




          519
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




5-Nếu đầu dưới phình được cắt trên ngả ba động mạch chủ bụng-hai động mạch chậu, sử
dụng ống ghép chữ I.




6-Nếu cắt ghép cả hai động mạch chậu, sử dụng ống ghép chữ Y. Nếu động mạch chậu
chung không thích hợp, việc khâu nối có thể được thực hiện trên động mạch chậu ngoài
và ngay cả động mạch đùi. Trước khi khâu nối, đầu xa động mạch phải được bảo đảm
không bị bít bởi các mảnh xơ vữa bằng cách tạm nhả kẹp cho dòng máu phụt ngược trở
lại (back flow). Khâu nối động mạch chậu vào nhánh của ống ghép bằng chỉ 5-0. Tiếp
tục khâu nối động mạch chậu bên đối diện vào nhánh còn lại của ống ghép. Thứ tự nhả
kẹp trong và trước khi kết thúc khâu nối đóng vai trò quan trọng trong việc tống các
bóng khí, mảnh xơ vữa…từ trong ống ghép ra ngoài.


                                        520
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




7- Thành túi phình được khâu che lên ống ghép. Động tác này ngăn ngừa khả năng dính
ống ghép vào các tạng lân cận.




8-Động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính nhỏ và dòng chảy ngược mạnh, có
thể được thắt. Tuy nhiên, động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính lớn hay dòng
chảy ngược yếu, phải được cắm lại vào mảnh ghép.
Có thể sử dụng mảnh ghép trung gian để cắm động mạch mạc treo tràng dưới.
Trước khi đóng bụng, điều quan trọng cần nhớ là phải đánh giá tình trạng tưới máu hai
chi dưới cũng như của các tạng trong xoang bụng (đặc biệt là đại tràng trái) bằng mắt
cũng như bằng các phương tiện không xâm lấn khác.



                                         521

More Related Content

What's hot

Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtChẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtDien Dr
 
Bệnh lý gan mail- canh
Bệnh lý gan  mail- canhBệnh lý gan  mail- canh
Bệnh lý gan mail- canhNguyen Binh
 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬNCHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬNNguyễn Hạnh
 
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏaHình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏaNgân Lượng
 
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_46125 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612van tran
 
Xq chan thuong bung kin
Xq chan thuong bung kinXq chan thuong bung kin
Xq chan thuong bung kinMartin Dr
 
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DAHIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DALuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Radiologyhanoi.com CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột non
Radiologyhanoi.com  CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột nonRadiologyhanoi.com  CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột non
Radiologyhanoi.com CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột nonNguyen Thai Binh
 

What's hot (15)

30 ap-xe gan 2007
30 ap-xe gan 200730 ap-xe gan 2007
30 ap-xe gan 2007
 
20 loet dd 2007
20 loet dd 200720 loet dd 2007
20 loet dd 2007
 
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtChẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
 
Bệnh lý gan mail- canh
Bệnh lý gan  mail- canhBệnh lý gan  mail- canh
Bệnh lý gan mail- canh
 
37 tran dich mang tim-2007
37 tran dich mang tim-200737 tran dich mang tim-2007
37 tran dich mang tim-2007
 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬNCHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
 
25 benh tri 2007
25 benh tri 200725 benh tri 2007
25 benh tri 2007
 
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏaHình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh clvt bệnh lý gan lan tỏa
 
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_46125 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612
5 sieu am_chan_doan_benh_ly_tuy_tang_4612
 
Xq chan thuong bung kin
Xq chan thuong bung kinXq chan thuong bung kin
Xq chan thuong bung kin
 
40 tac dm ngoai bien 2007
40 tac dm ngoai bien 200740 tac dm ngoai bien 2007
40 tac dm ngoai bien 2007
 
16 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 200716 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 2007
 
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DAHIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
 
29 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 200729 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 2007
 
Radiologyhanoi.com CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột non
Radiologyhanoi.com  CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột nonRadiologyhanoi.com  CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột non
Radiologyhanoi.com CLVT tiêu hóa: Bệnh lý ruột non
 

Viewers also liked

Viewers also liked (9)

L'hôpital métropole - Bilan de la semaine 2
L'hôpital métropole - Bilan de la semaine 2L'hôpital métropole - Bilan de la semaine 2
L'hôpital métropole - Bilan de la semaine 2
 
32 soi dm 2007
32 soi dm 200732 soi dm 2007
32 soi dm 2007
 
Book innovationpdl
Book innovationpdlBook innovationpdl
Book innovationpdl
 
17 k dai truc trang 2007
17 k dai truc trang 200717 k dai truc trang 2007
17 k dai truc trang 2007
 
Nhân một trường hợp phình giả tụy
Nhân một trường hợp phình giả tụyNhân một trường hợp phình giả tụy
Nhân một trường hợp phình giả tụy
 
Hội chứng ruột ngắn
Hội chứng ruột ngắnHội chứng ruột ngắn
Hội chứng ruột ngắn
 
Một số bệnh lý liên quan đến vùng rốn
Một số bệnh lý liên quan đến vùng rốnMột số bệnh lý liên quan đến vùng rốn
Một số bệnh lý liên quan đến vùng rốn
 
Một số dấu hiệu dễ bị bỏ sót trên X-quang phổi
Một số dấu hiệu dễ bị bỏ sót trên X-quang phổiMột số dấu hiệu dễ bị bỏ sót trên X-quang phổi
Một số dấu hiệu dễ bị bỏ sót trên X-quang phổi
 
20110422 Hội chứng vàng da tắc mật
20110422 Hội chứng vàng da tắc mật20110422 Hội chứng vàng da tắc mật
20110422 Hội chứng vàng da tắc mật
 

Similar to 39 aaa-2007

Phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngPhình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngNhư Trần
 
Chấn thương bụng
Chấn thương bụngChấn thương bụng
Chấn thương bụngHùng Lê
 
41 chan thuong bung -2007
41 chan thuong bung -200741 chan thuong bung -2007
41 chan thuong bung -2007Hùng Lê
 
29 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 200729 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 2007Hùng Lê
 
Nang giả tuỵ
Nang giả tuỵNang giả tuỵ
Nang giả tuỵHùng Lê
 
Thủng loét dạ dày - tá tràng
Thủng loét dạ dày - tá tràngThủng loét dạ dày - tá tràng
Thủng loét dạ dày - tá tràngCuong Nguyen
 
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptxBang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptxsuapham
 
Phong dong mach
Phong dong machPhong dong mach
Phong dong machvinhvd12
 
Siêu âm trong chấn thương
Siêu âm trong chấn thươngSiêu âm trong chấn thương
Siêu âm trong chấn thươngdrntcanh
 
Viem ruot thua cap (update)
Viem ruot thua cap (update)Viem ruot thua cap (update)
Viem ruot thua cap (update)phanhuynhtiendat
 
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaHùng Lê
 
33 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 200733 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 2007Hùng Lê
 
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNGNỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNGViệt Quốc
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤC
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤCCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤC
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤCSoM
 

Similar to 39 aaa-2007 (20)

Phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngPhình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụng
 
Chan thuong bung
Chan thuong bungChan thuong bung
Chan thuong bung
 
Chấn thương bụng
Chấn thương bụngChấn thương bụng
Chấn thương bụng
 
41 chan thuong bung -2007
41 chan thuong bung -200741 chan thuong bung -2007
41 chan thuong bung -2007
 
Soi duong mat
Soi duong matSoi duong mat
Soi duong mat
 
29 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 200729 nang gia tuy 2007
29 nang gia tuy 2007
 
Nang giả tuỵ
Nang giả tuỵNang giả tuỵ
Nang giả tuỵ
 
Thủng loét dạ dày - tá tràng
Thủng loét dạ dày - tá tràngThủng loét dạ dày - tá tràng
Thủng loét dạ dày - tá tràng
 
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptxBang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
 
Phong dong mach
Phong dong machPhong dong mach
Phong dong mach
 
Tac ruot non
Tac ruot nonTac ruot non
Tac ruot non
 
Siêu âm trong chấn thương
Siêu âm trong chấn thươngSiêu âm trong chấn thương
Siêu âm trong chấn thương
 
Viem ruot thua cap (update)
Viem ruot thua cap (update)Viem ruot thua cap (update)
Viem ruot thua cap (update)
 
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa
 
33 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 200733 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 2007
 
33 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 200733 tang ap tmc 2007
33 tang ap tmc 2007
 
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNGNỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤC
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤCCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤC
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SÍNH DỤC
 
21 vrt 2007
21 vrt 200721 vrt 2007
21 vrt 2007
 
21 vrt 2007
21 vrt 200721 vrt 2007
21 vrt 2007
 

More from Ngoại Khoa Thực Hành (15)

Thiết kế web online
Thiết kế web onlineThiết kế web online
Thiết kế web online
 
46 phu luc
46 phu luc46 phu luc
46 phu luc
 
45 benh basedow 2007
45 benh basedow 200745 benh basedow 2007
45 benh basedow 2007
 
44 buou giap don nhan 2007
44 buou giap don nhan 200744 buou giap don nhan 2007
44 buou giap don nhan 2007
 
42 chan thuong nguc-2007
42 chan thuong nguc-200742 chan thuong nguc-2007
42 chan thuong nguc-2007
 
38 tran khi mp tu phat 2007
38 tran khi mp tu phat 200738 tran khi mp tu phat 2007
38 tran khi mp tu phat 2007
 
36 tran dich mang phoi-2007
36 tran dich mang phoi-200736 tran dich mang phoi-2007
36 tran dich mang phoi-2007
 
35 co that tam vi 2007
35 co that tam vi 200735 co that tam vi 2007
35 co that tam vi 2007
 
31 soi tm 2007
31 soi tm 200731 soi tm 2007
31 soi tm 2007
 
28 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 200728 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 2007
 
27 thoat vi thanh bung 2007
27 thoat vi thanh bung 200727 thoat vi thanh bung 2007
27 thoat vi thanh bung 2007
 
26 do hau mon 2007
26 do hau mon 200726 do hau mon 2007
26 do hau mon 2007
 
24 hmnt 2007
24 hmnt 200724 hmnt 2007
24 hmnt 2007
 
23 xoan dai trang 2007
23 xoan dai trang 200723 xoan dai trang 2007
23 xoan dai trang 2007
 
22 tac ruot non 2007
22 tac ruot non 200722 tac ruot non 2007
22 tac ruot non 2007
 

Recently uploaded

GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN  – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN  – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...Nguyen Thanh Tu Collection
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptLinhPham480
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxngothevinhs6lite
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Recently uploaded (16)

GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
 
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN  – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN  – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...
CÁC CHUYÊN ĐỀ SỐ HỌC ÔN THI CHUYÊN – BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TOÁN LỚP 9 – NĂ...
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
 
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
 
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...
TỔNG HỢP ĐỀ THAM KHẢO TUYỂN SINH 10 NĂM HỌC 2024 - 2025 MÔN TOÁN 9 SỞ GIÁO DỤ...
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
 

39 aaa-2007

  • 1. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1-Đại cương: Phình động mạch được định nghĩa là sự phình khu trú của động mạch với đường kính ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Như vậy, một phình động mạch chủ bụng phải có đường kính tối thiểu 3 cm. Nguyên nhân: o Hiện nay, nguyên nhân của phình động mạch chủ bụng được cho là do nhiều yếu tố kết hợp. o Xơ vữa thành mạch là yếu tố nguyên nhân được chấp nhận phổ biến nhất. 90% phình động mạch chủ bụng có nguyên nhân là xơ vữa động mạch. o Các yếu tố nguyên nhân khác: nhiễm trùng, chấn thương, viêm động mạch, bệnh lý mô liên kết có tính di truyền… Các yếu tố nguy cơ: o Thuốc lá (được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất). o Tuổi tác (tuổi càng lớn, nguy cơ phình phình động mạch chủ bụng càng cao). o Bệnh động mạch vành o Bệnh cao huyết áp o Có phình động mạch ở vị trí khác (động mạch kheo, động mạch đùi) o Gia đình (yếu tố gia đình hiện diện ở 25% BN phình động mạch chủ bụng). o Giới tính và chủng tộc Phình động mạch chủ bụng phổ biến ở người da trắng hơn là người da đen và người châu Á. Ở Mỹ, BN bị phình động mạch chủ bụng là người da trắng có tần suất cao gấp 3,5 lần BN phình động mạch chủ bụng là người da đen. Nam giới có tần suất bị phình động mạch chủ bụng cao gấp 5 lần nữ giới. Quá trình thoái hoá thành của động mạch để hình thành nên phình đông mạch bắt đầu từ năm 50 tuổi ở nam và lên đến đỉnh điểm vào năm 80 tuổi. Ở nữ giới, quá trình này bắt đầu ở độ tuổi 60. Phình động mạch chủ bụng dưới thận chiếm 90-95% phình động mạch chủ bụng. 40% phình động mạch chủ bụng có phình động mạch chậu kèm theo. Nguy cơ vỡ túi phình sẽ tăng: o Theo thời gian: Phình động mạch chủ bụng có đường kính 4-5 cm: nguy cơ tăng 1-3% mỗi năm. Phình động mạch chủ bụng có đường kính 5-7 cm: nguy cơ tăng 6-11% mỗi năm. Phình động mạch chủ bụng có đường kính > 7 cm: nguy cơ tăng 20% mỗi năm. o Khi BN có bệnh tăng huyết áp và tắc nghẽn phổi mãn tính kèm theo. o Khi BN là nữ. 511
  • 2. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phình phình động mạch chủ bụng viêm: o Là một thể giải phẫu bệnh riêng biệt của phình phình động mạch chủ bụng do xơ vữa. o Chiếm 5% o BN có triệu chứng đau không phải do phình có biến chứng. o Phản ứng viêm làm túi phình dính vào tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái, một hai cả hai niệu quản. Điều này làm cho việc phẫu thuật trở nên khó khăn. Các thể lâm sàng của phình phình động mạch chủ bụng: o Im lặng, không có triệu chứng gì. o Vỡ phình: Vỡ tự do vào trong xoang phúc mạc. Vỡ sau phúc mạc: chỗ vỡ thường ở mặt sau. Khối máu tụ hình thành, được “kềm giữ” bởi cơ thắt lưng chậu, mô quanh cột sống và quanh động mạch chủ bụng. o Tắc các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu) cấp tính hay mãn tính. o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới. o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tá tràng. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Hầu hết BN bị phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng. 80% phình động mạch chủ bụng được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Các BN còn lại có thể nhập viện vì các triệu chứng sau đây: o Khối u bụng: ở BN gầy, phình động mạch chủ bụng thể hiện bằng một khối u đập theo nhịp mạch, nằm ở vùng giữa bụng trên rốn. o Vỡ túi phình, có thể tự do hay sau phúc mạc. Nếu vỡ tự do, BN nhập viện trong bệnh cảnh truỵ mạch và có tỉ lệ tử vong rất cao. Nếu vỡ sau phúc mạc, BN có thể có các triệu chứng: đau bụng hay đau lưng dữ dội, da tái xanh, vã mồ hôi, huyết áp tụt… o Tắc mạch chi dưới cấp tính, biểu hiện bằng chi dưới đau, tím, liệt, mất mạch… o Tắc mạch chi dưới mãn tính, biểu hiện bằng dấu hiệu đi cách hồi, xanh tím đầu ngón. o Dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới: triệu chứng của suy tim, suy thận, phù chi dưới, nghe bụng có âm thổi như “tiếng xay lúa”. o Dò phình động mạch chủ bụng bụng- tá tràng: BN nôn và tiêu phân toàn máu đỏ từng đợt. Khi khám lâm sàng, cần chú ý : o Sờ bụng để phát hiện khối phình. Khả năng phát hiện khối phình khi thăm khám bụng thay đổi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám, kích thước 512
  • 3. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 của khối phình và độ dày thành bụng của BN. 40% các khối phình có thể được sờ thấy khi thăm khám bụng. o Đo huyết áp hai tay để phát hiện hẹp động mạch dưới đòn (nếu huyết áp động mạch hai tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp động mạch dưới đòn một bên). o Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp động mạch cảnh. o Bắt mạch đùi, kheo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay phình động mạch (thường nhất là động mạch kheo) phối hợp. o Đôi khi cũng có chỉ định soi đại tràng để phát hiện thiếu máu đại tràng trái do tắc động mạch mạc treo tràng dưới. 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Siêu âm: Siêu âm là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của túi phình. Siêu âm có độ nhạy 95% trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Tỉ lệ này có thể so sánh với CT và MRI. Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá được các tạng lân cận. Mặt khác, vai trò chẩn đoán của siêu âm bị hạn chế trong trường hợp vỡ phình. Khi nghi ngờ phình động mạch chủ bụng có biến chứng mà siêu âm cho kết quả âm tính, nên chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Siêu âm có thể là phương tiện chẩn đoán được chỉ định để đánh giá đường kính thực tế của túi phình 2.2.2-CT scan: CT là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất (độ chính xác 100%) và là phương tiện chẩn đoán phình động mạch chủ bụng được chọn lựa hiện nay. CT cung cấp thông tin về: o Đường kính thực tế và chiều dài của túi phình o Đường kính lòng túi phình (khi bơm thuốc cản quang) o Mối liên quan của túi phình với các động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng (động mạch chậu) o Mối liên quan của túi phình với các tạng trong xoang bụng o Sự tưới máu của các tạng (đặc biệt là đại tràng trái, đoạn đại tràng được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới). 513
  • 4. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phình động mạch chủ bụng với đường kính ngang thực tế, hình ảnh huyết khối trong lòng (màu xám), tạo ra lòng phình giả tạo (màu trắng) 2.2.3-X-quang động mạch: X-quang động mạch xoá nền (DSA- digital subtraction angiogiography) cho phép quan sát hình ảnh động mạch với độ phân giải cao. DSA cung cấp thông tin về lòng của túi phình và của các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu). Các bất thường về giải phẫu của động và tĩnh mạch thận cũng có thể được phát hiện. Khi có huyết khối trong lòng túi phình, thông tin về đường kính túi phình trên DSA sẽ không chính xác. Trong trường hợp này, CT có giá trị chẩn đoán cao hơn. Trong trường hợp phình động mạch có biến chứng vỡ và tình trạng BN ổn định, có thể chỉ định DSA. Trên DSA, phình vỡ (khu trú) biểu hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang hiện diện (khu trú ở ngoài lòng mạch). Để phát hiện thuốc cản quang ngoài lòng mạch, tốt nhất là chụp ở tư thế nghiêng hay chéo. Khi BN đã có chỉ định phẫu thuật, DSA là chỉ định bắt buộc, nhằm đánh giá tình trạng của cây động mạch, giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. 2.2.4-X-quang động mạch cộng hưởng từ: X-quang động mạch cộng hưởng từ với gadolinium, nếu có, sẽ thay thế cho X-quang động mạch thông thường. Hình ảnh mạch máu sẽ được thể hiện trong không gian ba chiều. Giá trị chẩn đoán, vì thế, sẽ cao hơn so với X-quang động mạch thông thường. 3-Điều trị: 3.1-Chỉ định điều trị ngoại khoa: o BN có túi phình ≥ 5 cm đường kính và có thời gian sống còn lại hơn 2 năm: có chỉ định phẫu thuật. o Nếu BN có nguy cơ phẫu thuật, phẫu thuật cũng được cân nhắc đến khi túi phình có đường kính lớn hơn 6-7 cm. o BN có túi phình đường kính từ 4 cm đến nhỏ hơn 5 cm: có chỉ định phẫu thuật, nếu theo dõi trong vòng 6 tháng đường kính túi phình tăng hơn 0,5 cm. 3.2-Các phương pháp phẫu thuật: 3.2.1-Cắt ghép phình bằng phẫu thuật mở: Chuẩn bị trước mổ: 514
  • 5. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cần đánh giá một cách toàn diện về tình trạng tim, phổi, gan, thận, chức năng cầm máu, đông máu. o Cụ thể cần thực hiện các xét nghiệm sau: X-quang ngực thẳng ECG, siêu âm tim (khi nghỉ và khi gắng sức) Chức năng hô hấp Nhóm máu Công thức máu toàn bộ Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận Ion đồ Khí máu động mạch Xét nghiệm nước tiểu o Điều chỉnh các rối loạn, đặc biệt chú trọng đến hô hấp và tim mạch. Chỉ định thích hợp các loại thuốc dãn phế quản, thuốc hạ áp, các biện pháp làm thông thoáng khí đạo. BN phải ngưng hút thuốc lá tối thiểu hai tuần trước mổ. o Chuẩn bị đủ máu và thiết bị truyền máu hoàn hồi (cell saver). o Cho kháng sinh dự phòng o Chuẩn bị sẵn các phương tiện để duy trì thân nhiệt BN ổn định trong và sau mổ. Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật: o Đặt thông tiểu o Đặt thông dạ dày o Chuẩn bị sẵn hai đường truyền bằng kim có khẩu kính lớn o Đặt thông theo dõi áp lực động mạch phổi bít (thông Swan-Ganz ) hay áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nội dung phẫu thuật: o Động mạch chủ bụng có thể tiếp cận bằng đường ngang qua phúc mạc hay đường sau phúc mạc. o Vén ruột non sang phải xoang bụng. Nếu đưa ruột non ra ngoài, ruột phải được giữ ẩm và ấm trong suốt cuộc mổ. o Rạch phúc mạc trên phình. Cắt dây chằng tá-hỗng tràng, bóc tách lật góc treitz và tá tràng D4 sang phải. o Kiểm soát đầu trên phình: Cho một liều heparin 5000 IU tiêm tĩnh mạch trước khi kẹp. Nếu kẹp động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, trước tiên tìm tĩnh mạch thận trái, kẹp động mạch chủ bụng ngay dưới tĩnh mạch thận trái. Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thận, có thể phải buộc và cắt tĩnh mạch thận trái. 515
  • 6. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thân tạng (thường được thực hiện khi phẫu thuật phình viêm), cắt dây chằng tam giác trái, vén gan trái sang phải, bóc tách và kẹp động mạch chủ bụng. o Kiểm soát đầu dưới: kẹp trên chỗ động mạch chủ bụng chia đôi (nếu chỉ cắt ghép phình động mạch chủ bụng) hay kẹp ở hai động mạch chậu (nếu cắt ghép phình động mạch chủ bụng và phình động mạch chậu). Nếu kẹp ở hai động mạch chậu, tìm hai niệu quản trước khi kẹp. o Xẻ phình, lấy các mảnh vụn xơ vữa, khâu cầm máu lỗ xuất phát của các động mạch thắt lưng và cùng ở vách sau. o Khâu nối ống ghép vào thành động mạch bình thường ngay trên và dưới phình. Tuỳ thuộc vào tình trạng của túi phình, ống ghép có thể hình chữ I (cắt ghép phình động mạch chủ bụng) hay Y (cắt ghép phình động mạch chủ bụng kết hợp phình động mạch chậu). Đầu trên được nối trước. o Trước khi kết thúc nối đầu dưới, nhả kẹp để dòng máu (từ trên phụt xuống và từ dưới phụt lên) đẩy các mảnh vụn xơ vữa ra ngoài. o Cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới vào ống ghép (nếu có chỉ định). o Đóng lại phúc mạc. o Quan sát tình trạng tưới máu của đại tràng trái. Kiểm tra hai động mạch đùi. Nếu có huyết khối động mạch đùi, lấy huyết khối bằng thông Fogarty. Chăm sóc hậu phẫu: o Tiếp tục bồi hoàn máu bị mất trong lúc mổ bằng dịch truyền và máu. o Theo dõi sinh hiệu, lượng nước tiểu, tình trạng chảy máu và mạch ngoại biên (đặc biệt mạch hai chi dưới). o Đo ECG (hay siêu âm tim) và chụp một phim phổi nếu thấy cần thiết. 3.2.2-Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch: Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng phương pháp can thiệp nội mạch: mảnh ghép đã được “cố định” vào thành mạch và nằm bên trong túi phình. Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp phẫu thuật mới được thực hiện trong thời gian gần đây. Nguyên tắc của phương pháp này là đưa mảnh ghép vào trong lòng túi phình qua ngả động mạch đùi. Mảnh ghép được làm bằng chất liệu tương tự như mảnh ghép dùng trong mổ mở nhưng được thiết kế để có thể bung ra được, đồng thời đầu mảnh ghép có những móc nhỏ để có thể bám chặt vào thành mạch mà không cần phải khâu. 3.3-Kết quả và biến chứng: Tỉ lệ biến chứng sau mổ chương trình: 10-30%. 516
  • 7. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Biến chứng phẫu thuật: o Chảy máu: từ miệng nối, từ các tổn thương bị bỏ sót, do rối loạn đông máu… o Thiếu máu đại tràng trái: chẩn đoán được đặt ra khi BN đau và chướng bụng, tiêu phân nhầy máu, số lượng bạch cầu tăng. Chẩn đoán xác định bằng nội soi đại tràng xích-ma. o Thiếu máu hai chi dưới o Viêm phổi o Nhồi máu cơ tim o Nhiễm trùng mảnh ghép o Suy thận o Liệt ruột kéo dài sau mổ Tỉ lệ tử vong: o Mổ mở: 0-5%. o Can thiệp nội mạch: 1-3%. Tỉ lệ sống 5 năm: 67% 4-Phẫu thuật cắt ghép phình động mạch chủ bụng: 1-Nếu phẫu thuật qua ngả phúc mạc, rạch da đường giữa trên và kéo dài qua rốn. Nếu phẫu thuật ngả sau phúc mạc, rạch da dưới sườn trái. 517
  • 8. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Sau khi mở bụng và thám sát các tạng trong xoang bụng, đại tràng ngang được vén lên trên. Ruột non được đưa ra ngoài xoang bụng. Rạch phúc mạc trên phình từ dây chằng tá-hỗng tràng cho đến vùng chậu. Tá tràng D4 đưọc bóc tách và lật sang phải để bộc lộ hoàn toàn mặt trước của phình. Phẫu tích cổ phình, động mạch chủ bụng đoạn dưới phình cũng như hai động mạch chậu để chuẩn bị cho khâu kẹp hai đầu phình. Sau 3-5 phút kể từ lúc cho heparin toàn thân, bắt đầu kẹp hai đầu phình. Để ngăn ngừa tắc mạch, nên kẹp phần xa trước khi kẹp phần gần. Nếu cổ phình là một đoạn khá dài, kẹp cổ phình ở bên dưới tĩnh và động mạch thận. Nếu cổ phình ngắn, có thể kẹp trên động mạch thận nhưng sau khi thực hiện xong miệng nối trên phải dời kẹp xuống dưới động mạch thận. Chú ý tránh kẹp phải tĩnh mạch thận trái. Nếu phình vỡ, kẹp động mạch chủ bụng trực tiếp ngay dưới hoành bằng cách cắt dây chằng tam giác và lật thuỳ gan trái sang phải. 2-Nếu có phình động mạch chậu, hay khi đầu dưới túi phình nằm ở ngay ngả ba động mạch chủ bụng-động mạch chậu, phải kiểm soát và kẹp hai động mạch chậu. Khi kẹp hai động mạch chậu, chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch chậu nằm kế bên, bằng cách phẫu tích sát thành động mạch. Động mạch mạc treo tràng dưới có thể được buộc và thắt, nếu như tối thiểu một động mạch chậu trong còn giữ lại được. 518
  • 9. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3- Thành trước phình được xẻ dọc giữa động mạch thận và động mạch chậu. Các mảnh vụn xơ vữa trong lòng túi phình được lấy ra ngoài. Các lổ xuất phát của các động mạch thắt lưng và động mạch cùng được khâu bít. Tuỳ thuộc vào dòng chảy ngược (backflow) và sự đánh giá mức độ hẹp trước mổ mà động mạch mạc treo tràng dưới có thể được thắt hay được cắt kèm với một mẩu thành động mạch chủ bụng (để cắm lại vào mảnh ghép). 4-Cổ túi phình được cắt ngang, hoàn toàn hay chừa lại 1/3 sau (để khi khâu ống ghép vào thành sau, mạc trước cột sống sẽ hỗ trợ cho mủi khâu). Đầu trên ống ghép, có kích cỡ phù hợp với cổ phình, sẽ được khâu nối với cổ phình. Chỉ khâu được chọn lựa để khâu nối đầu trên là chỉ 3-0. Sau khi đã khâu nối đầu trên, nhả kẹp đầu trên sau đó kẹp lại ngay để kiểm tra độ kín của đường khâu nối. Máu loãng, máu cục và các mảnh xơ vữa phải được hút khỏi mảnh ghép trước khi khâu nối đầu dưới. 519
  • 10. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 5-Nếu đầu dưới phình được cắt trên ngả ba động mạch chủ bụng-hai động mạch chậu, sử dụng ống ghép chữ I. 6-Nếu cắt ghép cả hai động mạch chậu, sử dụng ống ghép chữ Y. Nếu động mạch chậu chung không thích hợp, việc khâu nối có thể được thực hiện trên động mạch chậu ngoài và ngay cả động mạch đùi. Trước khi khâu nối, đầu xa động mạch phải được bảo đảm không bị bít bởi các mảnh xơ vữa bằng cách tạm nhả kẹp cho dòng máu phụt ngược trở lại (back flow). Khâu nối động mạch chậu vào nhánh của ống ghép bằng chỉ 5-0. Tiếp tục khâu nối động mạch chậu bên đối diện vào nhánh còn lại của ống ghép. Thứ tự nhả kẹp trong và trước khi kết thúc khâu nối đóng vai trò quan trọng trong việc tống các bóng khí, mảnh xơ vữa…từ trong ống ghép ra ngoài. 520
  • 11. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 7- Thành túi phình được khâu che lên ống ghép. Động tác này ngăn ngừa khả năng dính ống ghép vào các tạng lân cận. 8-Động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính nhỏ và dòng chảy ngược mạnh, có thể được thắt. Tuy nhiên, động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính lớn hay dòng chảy ngược yếu, phải được cắm lại vào mảnh ghép. Có thể sử dụng mảnh ghép trung gian để cắm động mạch mạc treo tràng dưới. Trước khi đóng bụng, điều quan trọng cần nhớ là phải đánh giá tình trạng tưới máu hai chi dưới cũng như của các tạng trong xoang bụng (đặc biệt là đại tràng trái) bằng mắt cũng như bằng các phương tiện không xâm lấn khác. 521