1. Một trường hợp phình động mạch lách trong nang giả tụy Bs CKII Nguyễn Ngọc Anh, Ths Bs Lê Hùng, Bs Lâm Bảo Cường, Bs Lê Thanh Hiền Khoa Ngoại Tiêu hóa Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh Bv Nhân Dân 115
3. Hành chánh Họ tên: Nguyễn Thành Trung, nam, sn 1959 Nhập viện: 5/12/2010 Số hồ sơ: 10-53472
4. Bệnh sử Cách 3 tuần: đau thượng vị đột ngột, dữ dội, nhập viện chẩn đoán u tụy xuất huyết, sau đó hết đau bệnh nhân xin xuất viện Tiêu phân đen 10 ngày Nôn máu một lần Đau trở lại, nhập viện Tiền căn: nghiện rượu mãn
5. Thăm khám lâm sàng Toàn trạng trung bình Niêm hồng nhạt Bụng có khối u hạ sườn trái đập theo nhịp mạch
6. Cận lâm sàng Hct 27%, Hb 9,3 g/dL, MCV, MCH, MCHC: bt Amylase HT: 195 UI/L, amylase NT: 935 UI/L Siêu âm: đầu tụy có cấu trúc echo kém, không đồng dạng, giới hạn khá rõ, d = 6 cm CT scan:
7. Hình MSCT trước mổ 01 Khối vùng thân tụy kích thước 6x8 cm giới hạn khá rõ có đậm độ cản quang cao hơn mô gan. Cấu trúc hình tròn trong lòng khối có đậm độ thấp
11. Chẩn đoán: phình động mạch lách vỡ vào nang giả tụy, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy mãn (phình giả tụy týp 1)Hướng xử trí: hội chẩn can thiệp mạch máu và khoa Ngoại LN-MMHội chẩn với Khoa LN-MM: thống nhất để BN điều trị ở khoa TQ
12. Diễn tiến Vẫn còn đau âm ỉ thượng vị Tiêu phân vàng Ngày 16-12: BN đau bụng trở lại Quyết định mổ bán khẩn ngày 17-12 vì nghi phình giả tụy dọa vỡ
13. Tường trình phẫu thuật Khối nang giả tụy d = 8 cm, đập theo nhịp mạch, phát triển lên đến dưới hoành Phẫu tích tìm động mạch thân tạng thất bại Xẻ nang. Thành nang dày 0,5-1 cm. Trong nang có máu cục và có phình động mạch lách d = 3 cm đã vỡ Lấy máu cục, máu phun mạnh
14. Khâu bít cổ phình bằng Prolene 1-0 Kiểm tra máu cầm tốt Cắt lách Nối nang tụy- hỗng tràng Roux-en-Y
15. Ảnh chụp trong lúc phẫu thuật Xẻ nang giả tụy. Trong nang có máu cục
16. Ảnh chụp trong lúc phẫu thuật Máu phun mạnh sau khi lấy máu cục
17. Ảnh chụp trong lúc phẫu thuật Tạm thời dùng kẹp mạch máu để khống chế máu chảy
28. Đại cương Biến chứng hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm của viêm tụy mãn Cơ chế: thành mạch bị bào mòn, dẫn đến phình động mạch Nếu phình thật kết hợp với nang giả tụy và vỡ vào nang, nang tụy trở thành phình giả: phình giả tụy Phình giả tụy có thể gặp ở các động mạch: lách, mạc treo tràng trên, gan, vị tá, động mạch chủ bụng Chảy máu: vào khoang bụng, ống tiêu hóa, ống tụy
29. Tần suất 6-9% các trường hợp viêm tụy mãn (1,2). Hiếm gặp Tử vong: 90% nếu không được điều trị, 12-40% nếu có một vài biện pháp can thiệp (3,4) 1-Sankaran S, Walt AJ. The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1975; 62: 3704 2-Frey CF. Pancreatic pseudocyst-operative strategy. Ann Surg 1978; 188: 652-62 3-Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51 4-Stanley JC, Frey CF, Miller TA, Lindenauer SM, Child CG. Major arterial hemorrhage. A complication of pancreatic pseudocysts and chronic pancreatitis. Arch Surg 1976; 111: 435-40
30. Tần suất 5-de Perrot M, Berney T, Bühler L, Delgadillo X, Mentha G, Morel P. Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Br J Surg. 1999 Jan;86(1):29-32 6-Sethi H, Peddu P, Prachalias A, Kane P, Karani J, Rela M, Heaton N. Selective embolization for bleeding visceral artery pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010 Dec;9(6):634-8. 7-Kim JH, Kim JS, Kim CD, Lee HS, Cho YJ, Lee JS, Choi do W, Han WS, Kim YH, Yeon JE, Park JJ, Byun KS, Bak YT. Clinical features of pseudoaneurysms complicating pancreatitis: single center experience and review of Korean literature. Korean J Gastroenterol. 2007 Aug;50(2):108-15 8-Hemorrhagic pseudocyst and pseudocyst with pseudoaneurysm successfully treated by pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(4):432-7
31. Thái độ chẩn đoán Quan trọng nhất: nghĩ đến trước tiên Siêu âm, CT thường quy: ít có giá trị trong chẩn đoán (40-60%) (9) Tiêu chuẩn vàng: X-quang mạch máu (100%) hoặc CT angiography (95%) (10) 9-Jun-Te Hsu, Chun-Nan Yeh. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis. BMC Gastroenterology 2006, 6:3 10-Hyare H, Desigan S, Nicholl H, et al. Multi-section CT angiography compared with digital subtraction angiography in diagnosing major arterial hemorrhage in inflammatory pancreatic disease. Eur J Radiol. Aug 2006;59(2):295-300
32. Thái độ điều trị Can thiệp nội mạch Phẫu thuật Tiêm thrombin dưới hướng dẫn của siêu âm gây tắc phình
33. Can thiệp nội mạch Cân nhắc trước tiên Tỉ lệ thành công: 79%(11) (cầm máu ban đầu: 90-100%, chảy máu trở lại 37%) 11-Armstrong EM, Edwards A, Kingsnorth AN et al. Ultrasound guided thrombin injection to treat a pseudoaneurysm secondary to chronic pancreatitis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:448-9
34. Phẫu thuật Vai trò chính yếu cho đến khi can thiệp qua nội soi ra đời. Tỉ lệ chảy máu trở lại thấp hơn Tỉ lệ tử vong: 20-30% (12,13) 12-Bresler L, Boissel P, Grosdider J. Major haemorrhage from pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis: surgical therapy. World J Surgery 1991; 15: 649-53 13-Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51
35. Chỉ định phẫu thuật Chưa thể triển khai can thiệp nội mạch (thiếu chuyên gia, thiết bị, dụng cụ) Can thiệp nội mạch thất bại Chẩn đoán chưa rõ ràng Huyết động không ổn định Xử trí tổn thương phối hợp (cắt lách, cắt tụy, nối nang tụy-hỗng tràng…)
36. Kết luận Hai biến chứng phối hợp của viêm tụy và có quan hệ tương tác với nhau theo chiều hướng bất lợi. Hiếm gặp nhưng có dự hậu nghèo nàn Chẩn đoán: nghĩ đến trước tiên, X-quang mạch máu, CT angiography. Điều trị: đang nghiên cứu vai trò và sự phối hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật
